TOS

Signo específico.

Reflejo defensivo.

Espiración forzada con la glotis cerrada.

Mecanismo regulado por el “centro tunsígeno”.

 ESTÍMULOS QUE LA PRODUCEN

Mecánicos: inh. de
Químicos: inh. de
Inflamatorios: edema partículas, compresión
gases irritantes, Cl,
o hiperemia de vías y tensión sobre
fisgonee, etc.
las estruc.

Térmico: aire muy frío Psicógeno: liberar

o caliente. tensiones nerviosas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA TOS
 Régión
interaritenoidea
N. Del Fasc. ½ inf de
Solitario cuerdas voc.
Glotis
½ de la
tráquea
(carina y
Músc.
bronquios)
toráxicos

Rectos del
abdomen VÍA AFERENTE

CENTRO Pleura y CAI

TUSÍGENO
VÍA EFERENTE
Útero
 FASES
Fase inspiratoria: inicia con insp prof + dilat. del árbol resp.

Fase de comprensión: cierre de la epiglotis (n. lar. Inf) y contrac.

de los intercostales, abdominales y aum. de la presión toracoabd.
(n. raquídeos).

Fase expresiva: se abre la glotis, se eleva el velo del paladar y se

libera el aire (100 m/s. N. frénico).

Fase de relajación: caída de presión intratoráxica asoc. a

relajación de los músc.
TIPOS DE TOS
Tos aguda
•X < 3 sem.

Tos
subaguda
•3-8 sem.

Tos crónica
•8 sem.
 • Propia de bronquitis catarral y pleuritis.
• No moviliza secreciones.
Tos seca • Tos clara

• Timbre grave y burbujoso.

Tos húmeda
• 2 tipos: productiva (expectora o deglute) y no productiva.

• Débil por paresia.

Tos apagada
 • Tos convulsa.
• Accesos de tos paroxística.
• Espiraciones violentas y explosivas, seguidas de una inspiración intensa y ruidosa.
Tos ferina • Accesos terminan con la eliminación de mucosidad escasa y pegajosa. Emetizantes y nocturnas.

• Estímulo directo de esputos sobre la mucosa faríngea o al alcanzar el centro del vómito.
Tos emetizante

• Parecida a la ferina, pero sin las inspiraciones intensas.

Tos
coqueluchoide
 • Seca, intensa.
Tos ronca o • Accesos nocturnos.
perruna • Provocada por la laringitis glótico o subglótica.

• Estímulo directo de esputos sobre la mucosa faríngea o al

Tos alcanzar el centro del vómito.
emetizante
 EFECTOS SECUNDARIOS
Posibilidad de Aum. de la presión
Aum. de presiones
fracturas y endobronquial
arteriales (cefalea
desgarros (neumotórax
tusígena.
musculares. espontánea).

Epilepsia
Síncope tunsígeno. Cansancio y fatiga.
tunsígena.

Sangrado de piel y Incontinencia de

mucosas. orina.
 ORIGEN DE CRISIS TUNSÍGENAS
Enfermedades de la vía área alta: Rinitis, pólipos nasals, sinusitis, otitis,
obstruccioness del CAE.

Enfermedades broncopulmonares: Bronquitis, bronquiectasis, asma y afecc. del

parénquima pulmonar.

Enfermedades de la pleura, el mediastino y del diafragma: pleuritis y pleurasías,

tumores, eventración y hernia hiatal.

Enfermedades cardíacas: insuf. cardíaca izq., estenosis mitral y pericarditis.

Enfermedades del aparato digestivo: Reflujo gastroesofágico, hernia hiatal y

enfermedades gastroesofágicas.

Enfermedades neurológicas: trastornos de deglución y aspiración hacia la vía área.

Fármacos: IECA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE
TOS SECA Y HÚMEDA
 TOS NO PRODUCTIVA – TOS PRODUCTIVA
Tos seca, aguda, con fiebre o sin fiebre.
Tos productiva aguda.
 Quintosa, fatigante.
 Ayuda a la eliminación de las secreciones pulmonares.
 Puede ser de origen alérgico o irritativo.
 Libera el tracto bronquial de partículas, cuerpos
 Se agrava por la irritación de las vías respiratorias,
extraños y del exceso de secreción reactiva a procesos
constituyendo un mecanismo de diseminación de
inflamatorios, irritativos y alérgicos.
gérmenes, debido a los movimientos.
 Esta tos debe ser favorecida, a través de expectorantes
 En niños: nocturna y provoca insomnio (asma y
e hidratación adecuada.
edema pulmonar).
Tos productiva crónica
 Paciente joven y con buena salud: resfriado común
 Tos persistente de 3 o 4 semanas.
e inicio de rinofaringitis.
 Las causas más habituales son: bronquitis crónica (tos y
 Ancianos: efecto yatrógeno.
expectoración que aparece al menos 3 veces al año
Tos seca, crónica con o sin fiebre.
durante 2 años consecutivos), obstrucciones
 Tos más de 3 semanas. Asociada a inflamación de
bronquiales, bronconeumopatías infecciosas.
vías aéreas.
 ENFERMEDADES

TOS SECA: TOS HUMEDA:

• EPOC • Asma
• Pleuritis • TBC
• Fibrosis Pulmonar • Bronquiectasia
• Pericarditis • EPOC
• TBC • Infecciones Respiratorias
• Asma • Neumonia
 TOS CRÓNICA
• La tos crónica es aquella que persiste más de 3 semanas y no está
relacionada con un proceso agudo.
• Algunos autores consideran también tos crónica la que persiste más
de ocho semanas después de un episodio agudo.
 Diagnóstico Clínico
Anamnesis. En ella debemos recoger algunos datos que nos ayuden a
conocer el problema del paciente.
1. Antecedentes familiares y personales: EPOC, asma, infección bronquial
previa, problemas cardiovasculares, exposición laboral y ambiental
2. Exposición activa o pasiva al tabaco.
3. Ingesta de fármacos: Los (IECA) pueden producir tos seca persistente
(sensación de sequedad de la garganta), independiente de la dosis y que
suele comenzar en la primera semana del tratamiento, aunque puede
aparecer hasta seis meses después de iniciado. A veces persiste unos
meses después de la retirada del mismo. Beta-bloqueantes, pueden
producir tos especialmente en pacientes con hiperreactividad bronquial.
4. Desencadenantes: ejercicio, sueño, aire frío, llanto, risa, exposición al
humo, infección aguda reciente, tras la comida.
5. Forma de presentación:

• Súbita: cuerpo extraño.

• Productiva: proceso inflamatorio, infeccioso o carcinoma broncogénico, RGE,
asma.
• Seca: faringotraqueítis viral, IECA, sinusitis, neoplasia broncopulmonar.
• Persistente: asma, bronquitis crónica, bronquitis eosinofílica.
• Recurrente: infección tracto respiratorio superior recurrente.
• Paroxística: tos ferina, cuerpo extraño.
• Hemoptoica: bronquitis crónica, tuberculosis, carcinoma broncogénico, fibrosis
quística, bronquiectasias, hemosiderosis pulmonar.
6. Momento de aparición:

• Predominio nocturno: sinupatía, asma, RGE o insuficiencia cardiaca congestiva

(ICC).
• Desaparece por la noche: tos psicógena o EPOC.
• Al levantarse: goteo postnasal y bronquitis crónica.
• Diurna y nocturna: considerar IECA.
• Estacional: asma y alergia respiratoria.
• Tras comidas: RGE o fístulas.
7. Síntomas acompañantes:
• Síndrome goteo postnasal: el paciente refiere que algo le baja por la garganta
y que se acompaña de tos, secreciones mucopurulentas, necesidad limpiarse
nariz, rinorrea, congestión nasal. Es debido a rinitis alérgica o no, vasomotora,
sinusitis y faringitis aguda.
• Asma: episodios nocturnos o desencadenados por el ejercicio apareciendo
tos, disnea y sibilancias.
• RGE: dolor retroesternal, pirosis, regurgitación, molestias abdominales o
sabor amargo de boca, aunque puede aparecer sólo la tos.
• Tos postinfecciosa: han tenido una infección respiratoria en los últimos dos
meses previos y presentan tos transitoria y autolimitada.
• ICC: si presenta disnea esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edemas.
• Bronquitis crónica: tos y expectoración tres meses al año durante al menos
dos años consecutivos.
• Bronquiectasias: tos y expectoración mucopurulenta abundante.
• Tos psicógena: es diagnóstico de exclusión, es más frecuente en los
adolescentes y en individuos que presentan problemas emocionales o de
estrés.
• Otras patologías que pueden presentar tos como TBC, tumores...presentan
otros síntomas que nos orientan a esa enfermedad.
• Estudios radiográficos: radiografías posteroanterior y lateral de tórax y de
senos paranasales (cuatro proyecciones).
• Estudios simples de la función pulmonar: espirometría con prueba
broncodilatadora o variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo
 Tratamiento Específico

Asma:
• Los esteroides inhalados ( budesonida, beclometasona, fluticasona )
son los fármacos más eficaces, ocasionalmente asociados a beta-2
agonistas por vía inhalada, para aliviar la tos.

• El beneficio máximo se produce a las 6 u 8 semanas de iniciar el

tratamiento9. En algunos casos es necesario emplear una pauta de
esteroides orales (30mg/día de prednisona durante 7-14 días)
EPOC
• El abandono del tabaco y la evitación de irritantes ambientales hace que la
tos se alivie o desaparezca. Suele ocurrir en la mayor parte en el primer mes.
No existe evidencia que permita recomendar el uso de esteroides para el
control de la tos. El uso de antibióticos sólo está indicado en casos de
agudización bacteriana
Postinfecciosa
• Suele ser autolimitada,
resolviéndose casi siempre en
pocas semanas. Se ha de realizar el
tratamiento específico del agente
etiológico que esté produciendo la
infección.
 Tratamiento Sintomático
• Este tratamiento elimina el reflejo de la tos, sin eliminar la causa o
mecanismo patogénico implicado.
• Se plantea en escasas ocasiones en una tos crónica, dado que la
posibilidad de determinar la causa es muy alta y el tratamiento
específico eficaz en el 84-98%
• Los opiáceos son los antitusígenos más eficaces conocidos13, el más
empleado es la codeína (10-20mg/6h los adultos y o,25mg/kgr/6h los
niño).
• El dextrometorfano (15-30mg/6-8h en adultos y 5-10mg/6h en niños) es
un fármaco no opiáceo de acción tusígena central.
 SINTOMÁTICO RESPIRATORIO
Es toda persona (>10 a) que presenta tos y expectoración por más de 15
días.
La tos persistente por 2 semanas o más puede estar acompañada por uno o
más de los siguientes síntomas:

• Pérdida de peso
• Fatiga
• Fiebre
• Sudores nocturnos
• Dolor torácico
• Dificultad respiratoria
• Pérdida de peso
• Expectoración con sangre (hemoptisis)
 REFERENCIA DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS
Primera muestra:
• Debe ser recolectada en el momento que el paciente es identificado como
sintomático respiratorio, bajo supervisión del personal de salud.
Segunda muestra:
• Cuando el paciente entrega la primera muestra, se le proporciona un segundo
frasco para recolección de esputo, con el nombre y número de muestra en la
parte exterior del frasco (no en la tapa) para que recolecte una segunda muestra
de esputo, temprano en la mañana. Eso es lo que se denomina una muestra
matinal temprana. Debe decírsele al paciente que deposite la muestra de flema
en el frasco en cuanto tosa en la mañana, y que la lleve ese mismo día al
establecimiento de salud. Debe enseñársele al paciente la forma de cerrar
correctamente el frasco.
Tercera muestra:
•Bajo la supervisión de un
miembro del personal de
salud, se recolecta una tercera
muestra, en el establecimiento
de salud, cuando el paciente
se presente a dejar la segunda.
HEMOPTISIS
 DEFINICIÓN
Expectoración de sangre que proviene del
árbol respiratorio. De color rojo rutilante y
puede tener burbujas por su contenido aéreo.
De reacción alcalina.
 ETIOLOGÍA
CAUSAS MÁS FRECUENTES:
EDAD:
 Bronquitis crónica
X<40 años: causas infecciosas.
 Bronquiectasias
X>40 años: cáncer.
 Carcinomas pulmonares.
 Tuberculosis

CASOS DE HEMOPTISIS MÁS MODERADOS SEGÚN ETIOLOGÍA:

 Broquiectasias crónica
 Bronquitis crónica
 Carcinoma broncogénico

CASOS DE HEMPOSTISIS MASIVAS:

 Tuberculosis (49%)
 Bronquiectasias (22%)
 Absceso de pulmón (12%)
 Carcinoma (3%)
 Aspergilosis y fibrosis quística.
DIAGNÓSTICO
a) Historia clínica: Anamnesis
dirigida que responda a
Antecedentes familiares:
Neoplasia o TBC.
Hemoptisis: Cantidad,
velocidad o tiempo de evolución.
Datos que sugieran su
localización. Síntomas asociados
(episodio catarral, fiebre,
escalofríos, expectoración
purulenta, disnea, síndrome
constitucional, hematuria)
Antecedentes personales:
Enfermedades sistémicas (patología
renal, oncológica) Inmovilización
Historia neumológica:
Tabaquismo. Exposición laboral .
Tos, expectoración, broncorrea,
sibilantes, disnea, TBC o
hemoptisis previa.
b) Exploración Física: Se hará una exploración
completa prestando especial atención a la valoración del:

Compromiso respiratorio: Compromiso hemodinámico: ORL: descartar sangrado

frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, tensión arterial,
perfusión periférica o signos de
tiraje, tolerancia al insuficiencia cardiaca derecha-
decúbito o cianosis izquierda.
bucofaríngeo, sinusitis o
granulomas fosas nasales
(Wegener).

Auscultación respiratoria:
estridor, soplos, hipofonesis,
roncus, sibilantes o Auscultación cardíaca
estertores difusos o (presencia de soplos
localizados sugerentes de o 3º ruido)
una localización
determinada.

Rx Tórax: Orienta a la
localización y/o etiología
del sangrado.
Otros:
• Analítica general (hemograma,
coagulación y bioquímica).
• Microbiología de esputo (BK seriados,
gram y cultivo).
• Prueba de Mantoux.
• ECG: signos crecimiento y
sobrecarga cavidades derechas o
hipertensión pulmonar.
Masa/Nódulo (neoplasia). Lesiones
cavitarias (absceso o carcinoma
necrosado). Infiltrado alveolar:
segmentario-lobar (neumonía, TEP),
parcheado (hemosiderosis pulmonar
idiopática, Goodpasture), alveolo-
intersticial bilateral (insuficiencia
cardíaca) o intersticial (Histiocitosis X,
TBC miliar). Adenopatías hilio-
mediastínicas o engrosamiento hiliar
(neoplasia). En el 20-30% de los
casos la radiografía es normal.
GAB: Si la hemoptisis es
amenazante, masiva o
sospechamos insuficiencia
respiratoria
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CLASIFICACIÓN DE LA HEMOPTISIS SEGÚN EL
VOLUMEN:
• Leve: menos de 30 mL/24 horas

• Moderada: de 30 a 200 mL/24 horas

• Severa: de 200 a 500 mL/24 horas

• Masiva: mayor de 600 mL/día .

Erosión de un "aneurisma de Rasmussen" (dilatación de las ramas de la arteria
pulmonar debido a la inflamación crónica en una cavidad tuberculosa, por
debilitamiento del tejido granuloso).
El daño arterial es causado por la sustitución de la adventicia de tejido de
granulación, que luego se reemplaza con fibrina, lo que resulta en la dilatación de
la pared arterial.
La inflamación crónica de las paredes bronquiales puede causar destrucción y
puede llevar a un sangrado de la arteria bronquial. Cuando una cavidad
tuberculosa invade la pleura parietal y la pared torácica, la erosión de las arterias
intercostales o subclavia o arterias mamarias internas también puede estar
asociada con hemoptisis.
El desarrollo de la infección por hongos en la cavidad de la tuberculosis de edad
(especies de aspergillum son más comúnmente el organismo causante)
La erosión de la pared bronquial y arterias peribronquial por broncolitos
(hemoptisis severa).
ETIOLOGÍA Sangrado
desde
Ruptura de una
aneurisma de
una pared
Rasmussen
cavitaria

Directa erosión de Endobron

capilares o arterias -quitis
por inflamación tubérculo
granulomatosa -sa

Bronquiecta
sias/Aspergi Broncolitos,
lloma post- cavernolitos
tuberculosis
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
RADIOGRAFÍA TORÁCICA
• Hemoptisis aparece en parénquima pulmonar como áreas de vidrio
deslustrado y zonas de atelectasia obstructiva debido a la sangre en
los bronquios, a pesar de estas señales no son específicas. La
identificación de una imagen nodular con intensa captación de
contraste durante la fase arterial seguido de lavado en la fase venosa
es indicativa de este tipo de lesión vascular.
• De hallarse protrusión intracavitaria, la sustitución de una cavidad por
un nódulo, o una masa de rápido crecimiento dentro de una cavidad,
puede sugerir formación de pseudoaneurisma.
LA ANGIOGRAFÍA TC
• Imágenes redondeadas que mejoran con material de contraste
(seudoaneurisma) en la misma fase que las arterias pulmonares;
generalmente se encuentra en la periferia de las cavidades
tuberculosas.
 Hemoptisis
En
Bronquiectasia
 La mayoría de las personas
pueden producirse a cualquier edad,
son dilataciones anormales e desarrolla una tos de larga
el proceso comienza con mayor
irreversibles de los bronquios que se duración que produce esputo,
frecuencia en la primera infancia. Sin
caracterizan por una alteración del cuya cantidad y tipo dependen de
embargo, los síntomas pueden no
epitelio ciliar, inflamación crónica de la lo extensa que sea la enfermedad
manifestarse hasta mucho más tarde
y de la presencia de
pared, destrucción de los componentes o incluso nunca. Los síntomas
complicaciones por una infección
elásticos y, con frecuencia, afectación de comienzan gradualmente, por lo
añadida. Con frecuencia la
la capa muscular y de las arterias general después de una infección
persona tiene accesos de tos
bronquiales del tracto respiratorio, y tienden a
solamente por la mañana y por la
empeorar con el paso de los años.
tarde.
 Hemoptisis:
Suele ser de escasa cuantía y aparece con
frecuencia, siendo indicador, en muchos casos, de la
aparición de una exacerbación, por lo que
habitualmente desaparece tras el tratamiento
antibiótico. Los casos de hemoptisis más graves
producidos por la neovascularización que aparece en
pacientes con bronquiectasias pueden precisar de la
embolización de la arteria bronquial correspondiente
o, en caso de urgencia, de un tratamiento quirúrgico,
si bien siempre hay que considerar que esta última
opción puede comprometer un futuro trasplante
pulmonar
 DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN EN LAS
BRONQUIECTASIAS
• La sensibilidad de la RxT oscilaba entre un 47 y 73%, con una
especificidad alrededor del 76% en la identificación de BQ. En otro
estudio, comparada con TAC, se observó que a mayor gravedad de las
BQ mayores eran los hallazgos encontrados en la RxT, siendo menos
sensible en BQ leves o moderadas.Trabajos más recientes encuentran
también una mala correlación entre los hallazgos encontrados en la
RxT y en la TAC
Radiografía simple de tórax: bronquiectasias generalizadas
graves. Opacidades lineales paralelas (flecha hueca). Imágenes
aéreas con pared definida (flecha).
Radiografía
simple.Opacidades
lineales paralelas que
corresponden a
dilatados con la pared
engrosada. Signo del
“raíl de tranvía”
(flechas).
Radiografía simple.
Imágenes en anillo
(flecha corta).
Imágenes quísticas
(flecha hueca).
Imagen en rail de
tranvía (flecha larga).
Impactaciones de
moco flecha gruesa).
Radiografía simple.
Bronquiectasias. Aumento de la
trama broncovascular. Pérdida
de definición de los vasos por
fibrosis peribronquial.
 TRATAMIENTO
• Generalmente se produce en una agudización.
• Requiere, además de las medidas habituales, administrar antibiótico
intravenoso, evitar fármacos inhalados y la fisioterapia, al menos
durante las primeras 24-48 h.
• La embolización de las arterias bronquiales patológicas de la zona de
la hemorragia es el tratamiento de elección. La cirugía sólo está
indicada cuando hay riesgo vital y el origen de la hemorragia está bien
localizado, sin que pueda controlarse la hemoptisis con las medidas
anteriores2,47. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia
moderada.)
HEMOPTISIS EN CARCINOMAS
 síntoma patognomónico de esta enfermedad, y
de hecho se presenta como síntoma inicial en
menos del 10% de los pacientes portadores de
carcinoma de pulmón.

La hemoptisis
raramente es severa . Raramente es masiva
y suele aparecer e importante
(hemoptisis franca),
como expectoración presentándose de
hemoptoica. Dolor HEMOPTISIS forma habitual como
expectoración
torácico, estridor y
hemoptoica de escasa
sibilancias son otros cuantía e incluso como
síntomas posibles esputo ligeramente
en este grupo manchado de sangre.

El esputo hemoptoico se debe a rotura de capilares

submucosos y ulceración de la mucosa y del propio
tumor. Sólo habrá hemoptisis franca cuando haya
ruptura de ramas venosas bronquiales en estados
avanzados.
 Está presente en el 20% del curso clínico del
paciente con CP, pudiendo ser la causa de la
muerte en el 3% de estos pacientes. El manejo
dependerá de su intensidad.

Control de la hemoptisis
en carcinoma pulmonar:

Si las medidas iniciales no son La hemoptisis leve o expectoración

efectivas se recurrirá al tratamiento
endoscópico. La broncoscopia es la
técnica diagnóstica de elección junto
con las pruebas de imagen.
hemoptoica suele controlarse con métodos
conservadores, fundamentalmente a base de
reposo y antitusígenos (dextrometorfano; 10-
30 mgr/4-8 h o codeína; 30-60 mgr/6-8 horas).
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES:

Radiografía torácica:
Orienta a la localización y/o etiología del sangrado:
Masa/Nódulo (neoplasia). Lesiones cavitarias (absceso o carcinoma necrosado).
Infiltrado alveolar
TAC torácica:

Es útil en la localización y diagnóstico etiológico, sobre todo en los pacientes con

una neoplasia pulmonar, bronquiectasias, enfermedad intersticial difusa o en
patología vascular si se realiza con contraste (TEP, aneurismas y malformaciones
arteriovenosas).