ETICA DE LA PRESCRIPCIÓN

Javier Romero Montevideo 2019

 HISTORIA INICIAL
• Consumo de BZD alto y prolongado
• Hipótesis serotoninérgica de la depresión:
– Los ISRS son fármacos para normalizar niveles
reducidos de serotonina: son protectores.
• Hay que identificar mejor la depresión y tratar
con ISRS no con BZD. (AP)
• Formación procedente de la industria.
 CONSUMO ANTIDEPRESIVOS

DHD 2000 DHD 2013

ESPAÑA 26,5 79,5

INGLATERRA 16% de la población toman antidepresivos

EEUU 12% toman antidepresivos

 AÑOS DESPUÉS……
• Aumento de la prescripción de
antidepresivos.

• Aumento de la prevalencia de depresión

• Aumento de la carga por discapacidad

¿Necesitan antidepresivos?

¿Necesitan psicoterapia?

¿Sanos infelices?
USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO

Los pacientes reciben la

medicación adecuada -tanto
en su indicación como en su
forma farmacéutica- a sus
necesidades clínicas, en las
dosis correspondientes a sus
requisitos individuales,
durante un período de
tiempo adecuado y al menor
coste posible para ellos y
para la comunidad”.
(OMS, 1985).
 USO IRRACIONAL
• Uso de demasiadas medicinas por paciente
(polifarmacia).
• Dosis incorrectas.
• Uso excesivo de inyecciones en casos en los que
serían más adecuadas formulaciones orales.
• Recetado no acorde con las directrices clínicas.
• Automedicación.
 ÉTICA DE LA PRESCRIPCIÓN
Prescripción de calidad

Máximo beneficio: Beneficencia

Mínimo riesgo: No maleficencia.
Mínimo coste: Justicia distributiva
Teniendo en cuenta la opinión del
paciente: Autonomía
 ¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO?
• Nivel sociológico.
– Enfermo antes que infeliz “Sanos infelices”

• Nivel Farmacológico
– Eficacia de los antidepresivos
– Síndrome de retirada
– Efecto depresógeno.
¿SON EFICACES LOS ANTIDEPRESIVOS?
• ECA
– SESGOS MÚLTIPLES.

– MAQUILLAJE METODOLÓGICO.

– MAQUILLAJE ESTADÍSTICO.

– NO SIGNIFICACIÓN CLÍNICA
• HAMILTON: 3-4 ptos
METODOLOGÍA
ECA de discontinuidad
IMPORTANCIA DEL PLACEBO

Metanálisis: (Kirsch 2008)

SIGNIFICACIÓN ESTADÍSTICA/CLÍNICA
 ¿Y la eficacia a largo plazo?
• Recomendación de mantener años

• No hay eficacia en ECA

• Peor evolución para los que siguen

tratamiento.
 EFECTO DEPRESÓGENO

• En los años 60 se publican trabajos en los que se

plantea que el uso de antidepresivos acorta los
intervalos entre los episodios depresivos o que
favorecen un curso hacia la cronicidad Van Scheyen
(1973)-.
• Los antidepresivos incrementan las recaídas. RS,
2011 Fava GA. (2003)(2007)(2011)
 SINDROME RETIRADA/ABSTINENCIA

• ISRS no son iguales a las BZD

– Tratamiento de los T Ansiedad con ISRS.

Se describe en los años 90:

síntomas somáticos, síntomas psicológicos.
aimilares al motivo de tto.
 PREVALENCIA DEL SÍNDROME

• No se ha estudiado mucho a pesar del tiempo

transcurrido.

• Si preguntamos a los pacientes. 70% lo han

padecido.
 “NO ES COMO DICEN LA VERDAD DE
LA RETIRADA”
• …. Quizás toda esta ilusión ciega a los médicos
a los aspectos negativos de los nuevos
medicamentos. Estamos tan convencidos de
que los nuevos medicamentos deben ser
mejores en todos los sentidos que los viejos
que reemplazan que no vemos lo que
tenemos ante nosotros, que las nuevas
terapias también pueden tener desventajas.
• David Taylor es farmacéutico jefe en el Hospital
Maudsley, 1999
 ¿Qué dicen los pacientes?
• Si se les pregunta:

– El 89,4% reconocían que los AD les había ayudado.

– 73,5% reconocían efectos adversos preocupantes.
– Solicitaban más información sobre los efectos por
uso prolongado. >64% no recibieron ninguna.
– Al 40% le dijeron que tenían un desequilibrio
químico.
Dicontinuation Emergent Signs and Symptoms (DESS) *

* (Rosenbaum 1998)
 RETIRADA NO LINEAL

DOSIS CITALOPRAM REDUCCIÓN OCUPACIÓN

RECEPTORES
20 MG A 15 MG 3%
15 MG A 10 MG 6%
10 NG A 5 MG 13%
5 mg a 0 mg 58%

Horowitz 2019
 PRIMER NIVEL
PAI ANSIEDAD-DEPRESIÓN
Detección, diagnóstico y tratamiento
de trastornos adaptativos, por
ansiedad y depresivos, con derivación
a los servicios de salud mental en caso
de quedar superada la capacidad de
resolución del nivel de atención
primaria.
PROCESO ANSIOSO DEPRESIVO

Falta de
oferta
terapéutic TRATAMIENTO
PRESCRIPCIÓN DE DERIVACIÓN A
a en la AD
DERIVACIÓN A SM
PRIMER NIVEL
cartera de MANTENIMIENTO
servicios
de AP
 COLABORACIÓN CON PRIMER NIVEL

• Coterapia.

• Formación/supervisión.

• Desplazamiento a AP para consulta.

 ESCENARIO ACTUAL
• Consumo elevado de AD
• Complejidad de su retirada.
• Prevalencia de un modelo biomédico
• Mala investigación.
• Médicos creen en la eficacia>>> placebo
• Médicos no tienen en cuenta el SR ni el efecto
depresógeno
 ¿QUÉ PODEMOS HACER?
• Evitar prescripción AD
• Psicoterapia de baja intensidad.
• Modificar las recomendaciones de tto.
Prolongado.
• Investigación independiente.
• Apoyo para la retirada de los AD
• Revisar las directrices de los CI.
 RECUPERACIÓN vs MODELO MÉDICO

MODELO MÉDICO RECUPERACIÓN

Psicopatología • Sufrimiento.
Patografía • Biografía
Centrado en la enfermedad. • Centrado en la persona.
Antienfermedad. • Prosalud.
Basado en tratamiento. • Basado en fortalezas.
Médico paciente • Experiencia-expertos
Diagnóstico • Creación de sentido
 …..30 años después
• Curiosamente, cuanto más edad del psiquiatras más
creencia en la acción farmacológica de un medicamento y
menos en la importancia del efecto placebo.
• Estos hallazgos sugieren que los psiquiatras más
experimentados (que con mayor frecuencia se encuentran
en posiciones de liderazgo y miembros de grupos de
expertos) consideran menos los avances más recientes en
la literatura científica sobre la eficacia de los
antidepresivos.
• Además, aunque el 96% de los psiquiatras estaban
familiarizados con la literatura reciente que cuestiona la
eficacia de los antidepresivos, solo el 23% informó que
estos estudios han influido en sus prácticas de prescripción
(Vijapura et al., 2016).
 CREENCIAS/IDEAS
• "Saber que la mayoría de los hombres, incluidos
aquellos que se sienten cómodos con problemas
de la mayor complejidad, rara vez pueden
aceptar incluso la verdad más simple y obvia si es
tal que los obligaría a admitir la falsedad de las
conclusiones que se han deleitado explicando a
sus colegas, que han enseñado con orgullo a
otros y se han tejido, hilo por hilo, en el tejido de
sus vidas “.
L. Tolstoi
 ¿QUÉ ESTÁ OCURRIENDO?
• Nivel sociológico.
– Enfermo antes que infeliz “Sanos infelices”

• Nivel Farmacológico
– Eficacia de los antidepresivos
– Síndrome de retirada
– Efecto depresógeno.
MUCHAS GRACIAS
• Medicalización: Causas.
• Tratamientos crónicos
• No reconocimiento S abstinencia
• Polifarmacia.
• “Off label”.
TODO VALE- NIHILISMO TERAPEUTICO
• Es decir, la “inevitabilidad de la maleabilidad” ya
debería hacer que los profesionales sanitarios
reconsiderasen la jerarquía epistémica concedida
a la metodología del meta-análisis; la frecuencia
con la que, además, esta maleabilidad es utilizada
para manipular la verdad y la capacidad que ha
mostrado para modificar las decisiones de los
profesionales sanitarios conduce, sencillamente,
según Stegenga, a lo que tenemos hoy en día,
una medicina nihilista: ¡TODO VALE!