ALTERACIONES

PUPILARES

Dr. Alfonso Cárdenas Merino

Examen de pupilas

Ambiente con luz y semioscuridad

Fijación a distancia

Fuente de iluminación adecuada

Reflejos pupilares

Fotomotor o directo

Consensual

Acomodativo (mecanismo central

diferente).
Respuesta pupilar normal

 Contracción a la iluminación
 Cuantificar respuesta (0 a 4)
 Al chequear acomodación usar
dedo índice como estimulo
acomodativo y propioceptivo
 No bloquear visión a distancia
con cabeza
 Hippus
Ejemplo

 Tamaño Luz Semioscu Directo Cons Acom DPA

 OD : 4 mm 6mm 3+ 3+ 3+ Neg

 OI : 3.5 mm 5.5mm 3+ 3+ 3+ Neg

 Anatomía de la reacción
pupilar

 Sistema parasimpatico :

 Influenciado por estimulación luminosa

Vía aferente utiliza parcialmente

sistema visual

Vía eferente utiliza III nervio craneal

Anatomía de la reacción
pupilar
 Sistema simpático :

No depende de estimulo luminoso

Mediado por niveles de

catecolaminas circulante

Utiliza V nervio craneal (V1)

Defecto pupilar aferente
relativo (DPA)
Test de iluminación alternante
Lesiones del nervio óptico,
desprendimiento de retina,
lesiones retinales extensas, tracto
óptico contralateral
Ausente en casos de opacidad de
medios, hemorragia vítrea,
lesiones retinales pequeñas,
ametropias o lesiones corticales
Defecto pupilar aferente
relativo

 Puede observarse en ambliopia

 En raros casos en enfermedad

mesencefalica sin perdida visual

 Se puede cuantificar y evolucionar

 Anisocoria

Fisiológica

Patológica
Anisocoria fisiológica

 En 20% de población
 0.30 a 0.75 mm de diferencia
 Rara vez de 1.0 mm o mayor
 Diferencia se mantiene en luz y
semioscuridad (a veces un poco mayor
en semioscuridad)
 Puede haber variación cíclica
Pupila anormal

Grande : Lesión parasimpatica

Pequeña : Lesión simpática

Pupila anormal grande

Parálisis III nervio

Midriasis farmacologica
Pupila tónica de Adie
Midriasis episódica
Trauma ocular
Parálisis del III nervio

 Buscar ptosis y oftalmoplegia

 Observada en herniacion y aneurismas
de arteria comunicante posterior
 Buscar regeneración aberrante
 Se contrae con pilocarpina al 1%
Parálisis del III nervio

Localización :
 Nuclear
 Fascicular
 Espacio subaracnoideo
 Seno cavernoso
 Orbita
Midriasis farmacologica

 No se contrae con pilocarpina al 1%

 Preguntar por uso de gotas oculares,
medicación o plantas
 Preguntar por uso asimétrico de gotas
para glaucoma
 En pacientes histéricos o por ganancia
secundaria
Pupila tónica

Pérdida de inervación de sistema

parasimpático; usualmente
monocular.

Lesión en ganglio ciliar o en

nervios ciliares posteriores cortos.
Pupila tónica de Adie

 Disociación luz - acomodación

 Redilatacion lenta, tónica luego de
acomodación
 Constricción segmentaria
 Se contrae con pilocarpina 1/8% o
1/10%
 Lesión en ganglio ciliar
 Puede asociarse a hiporeflexia
rotuliana
Síntomas : Fotofobia,
acomodación.
Usualmente idiopática
Ocasionalmente secundaria a
trauma orbitario, varicella zoster,
inflamación orbitaria, neoplasia
orbitaria.
Midriasis episódica

 Forma frustra de migraña? Cefalea

asociada

 Puede verse con síndrome de Horner o

Adie

 En personas jóvenes y saludables

Pupila anormal pequeña

Síndrome de Horner

Farmacologica

Pupila de Argyll-Robertson
Sindrome de Horner

Perdida de inervacion monocular

simpatica.
Pupila pequeña, pero
fotoreactiva.
Paresia de Muller, ptosis
Elevacion de parpado inferior
Aparente enoftalmos
Síndrome de Horner

 Ptosis (1-2 mm) y miosis

 Anhidrosis si lesión es cerca de
bifurcación carotidea
 1ra. Neurona : ACV, metástasis
 2da. Neurona : lesiones plexo
braquial, Pancoast, disección
carotidea. Cirugía de tiroides.
 3ra. Neurona: enfermedad
carotidea, seno cavernoso
Causas mas frecuentes

 Post cirugia tiroides

 Cateterismo central
 Simpatectomia toracica
Síndrome de Horner

 Cocaína 10% para diagnostico :

Previene recaptacion de norepinefrina.
No dilata pupila de Horner.
 Paraedrina o hidroxianfetamina 1% para
localizar : Libera norepinefrina del
terminal nervioso. Dilata pupila de
Horner central y preganglionar; no dilata
Horner postganglionar.
Horner OD antes y despues de test de cocaina.
Síndrome de Horner

 Horner congénito : Trauma al nacer o

neuroblastoma; el ojo afectado es
hipocromico por falta de producción de
melanina (falta de NE para hacer
tirosina para hacer melanina)
 Neuralgia paratrigeminal de Raeders :
Horner con migraña; también se ve
migraña en racimo
Pupila de Argyll-Robertson

Pupilas pequeñas (1-2mm),

irregulares
Dilatación muy pobre
Disociación luz - acomodación
Sífilis terciaria
Buscar otros signos de sífilis
(queratitis, uveitis, retinopatia)