UNIVERSIDAD ESTATAL DE BOLÍVAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Y DEL SER HUMANO

ESCUELA DE ENFERMERÍA

TEMA: SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL

ÁREA HOSPITALARIA

Integrantes:

Ciclo: Sexto “A” DOCENTE: Lic. Silvana López

Asignatura: Administración en
servicios de Salud
 HISTORIA CLÍNICA

Es un documento médico legal que registra los datos de identificación y de los procesos
relacionados con el paciente

en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención

incluye la información del individuo y sus familiares,

de los antecedentes, estado actual y evolución, y además los procedimientos y tratamientos

recibido
 IMPORTANCIA

Fuente de
información
con fines de Documento
investigación y médico
docencia. legal

Medio para
comprobar la
calidad de
atención que
los pacientes
han recibido.
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

Facilitar la asistencia sanitaria, dejando

constancia todos los datos que, permitan el
conocimiento veraz y actualizado del estado
de salud.
 Funciones

Clínica o Asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la

creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.

Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los

errores de las actividades desarrolladas.

Investigación: a partir de la información que aporta la historia

clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria,
con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
 con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede
Epidemiología
extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e
internacional.

Gestión y Es el elemento fundamental para el control y gestión de los

administración
servicios médicos de las instituciones sanitarias.

Es un documento legal, que se usa habitualmente para

Médico-legal: enjuiciar la relación médico-paciente. Además es un

derecho del paciente
 INFORMACION GENERALES DE LA HISTORIA
CLÍNICA

•Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica. Es fundamental, ya que

permite indagar los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio
de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación, el
interrogatorio termina cuando se logra diagnosticar qué padece.

Exploración física o clínica

•Pruebas o exámenes complementarios: realizados o indicados por el personal
médico

Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por
este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, y dejar constancia de la evolución de la
enfermedad.

•Tratamiento prescrito.
 PECULIARIDADES DE LA HISTORIA CLÍNICA

• Ningún acto médico hospitalario o de

consultorio debe efectuarse sin su
correspondiente registro en la historia
Obligatoria clínica (salvo en algunos casos de extrema
urgencia y corto tiempo disponible), puesto
que su ausencia es inexcusable.

• La escritura de la historia no puede ser

reemplazada por la memoria del médico,
Irreemplazable por cuanto es lógico que no pueda
recordar o conocer todos los detalles de
cada paciente.
 Al paciente: en aquello que estrictamente le
concierne y convenga.

A los familiares del enfermo: si la develación

ayuda al tratamiento.

A los responsables del paciente: cuando se

Privada: Debe caracterizarse por
la confidencialidad de su
contenido. No se podrá divulgar
lo que el paciente le cuenta.
trate de menores de edad o personas
mentalmente incapaces.
A las autoridades judiciales o de higiene y
salud: en los casos previstos por la ley.

A los interesados: cuando por defectos físicos irremediables o

enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre
la vida del cónyuge o de su descendencia.
 NORMAS DE REDACCIÓN

Completa: Cuando los

Objetiva: debe tener Exacta: La información registros son incompletos

información descriptiva y debe ser verdadera. No se pone en peligro la

objetiva, sobre lo que se utilizar abreviaturas no comunicación y el

ve, escucha, siente y aprobadas, puede dar personal de enfermería

huele. lugar a interpretación es incapaz de demostrar

erróneas. que se prestó un
cuidado específico.
 NORMAS REDACCIÓN REGISTROS:

Confidencialidad: la
enfermera no debe
Concisa: Los registros Actualizada: Los datos Organización. Es revelar el estado del
deben ser breves, deben informarse en importante informar paciente a otros
evitar palaras el momento preciso siguiendo un formato pacientes o miembros
innecesarias. de observarse. o orden lógico. del personal no
implicados en su
atención.
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

2.- Registro de la Atención de Salud (se

registra todas las atenciones de salud que
1.- Identificación del paciente
ha tenido el paciente en el cual el personal
(datos personales del paciente y
de salud correspondiente la registra en el
no de la historia clínica)
formato que le corresponde según la
atención recibida.

3. Información complementaria (Se

refiere a resultados de exámenes
auxiliares del paciente).
 Cada Región de Salud estandarizará los formatos a ser utilizados en los
establecimientos del ámbito de su jurisdicción, ajustando a sus
requerimientos la diagramación y diseño de los mismos.

FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

HOSPITALIZACIÓN
 FORMULARIOS BÁSICOS

013 histopatología
001 admisión – alta, egreso 020 signos vitales
002 consulta externa 022 administración de
003 Anamnesis – examen medicamentos
físico 024 autorizaciones y consentimiento
005 evolución y informado
prescripciones 033 odontología
006 epicrisis 038 trabajo social
007 interconsulta 053 referencia y contrareferencia
008 emergencia 054 concentrado de laboratorio
010 laboratorio clínico 055 concentrado de exámenes
012 imagenoligia especiales
1.-HOJA DE AUTORIZACIÓN DE INGRESO
Datos de identificación del paciente,
Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el
ingreso. Firma del paciente o su representante legal,
Nombres y apellidos, número de colegiatura, sello y firma del médico que indica
el internamiento u hospitalización

2.-GRÁFICA DE SIGNOS VITALES:

 Nombres y apellidos del paciente – Tª, FC, FR y presión arterial del paciente.

 Es responsabilidad de la enfermera su llenado correcto

 3.- ANAMNESIS 4.- EXAMEN
CLÍNICO:

 Examen general,
Fecha y hora de la atención.
 Examen regional: cabeza,
Enfermedad actual: relato de la
cuello, tórax y pulmones,
enfermedad, funciones biológicas mamas, aparato
cardiovascular, abdomen,
Antecedentes personales:
aparato genito urinario, sistema
generales nervioso.
Antecedentes familiares.  Es de responsabilidad médico.
Es de responsabilidad médico
 6.-TRATAMIENTO
5.- DIAGNÓSTICO MEDICO(ORDENES
MEDICAS)

Diagnóstico(s) presuntivo(s) o  1.- Fecha y Hora

Diagnóstico(s) definitivo(s) del  2.- Indicaciones terapéuticas

prescritas: Dieta, cuidados de
paciente en el momento de la enfermería que sean necesarios,
admisión. Nombres y apellidos, sello, medicamentos consignados, dosis
frecuencia y vía de administración
firma del médico y colegiatura
 3.- Nombres y apellidos, sello, firma
del médico y colegiatura
 7.- PLAN DE 8.-
TRABAJO EVOLUCIÓN

La frecuencia con que se escriben las notas de

Exámenes auxiliares, Pruebas
evolución es de al menos una vez al día,
especiales, Interconsultas,
pudiendo ser mayor dependiendo del estado
Procedimientos médicos o
del paciente.
quirúrgicos.
Nombres y apellidos, sello y firma del médico
 9.- FORMATO DE
Solicitud de examen e informe de resultados
LABORATORIO

10.- INFORME DE
Informe de resultados de radiografías,
DIAGNÓSTICO
tomografías.
POR IMÁGENES

11.- FORMATO DE
ANATOMÍA
PATOLÓGICA  Informe de los hallazgos y el diagnostico
12.-FORMATO DE Debe señalar el Motivo de la interconsulta y el
INTERCONSULTA informe de Interconsulta

En el caso de tratamientos especiales, debe realizarse y

registrarse el consentimiento informado, utilizando un
formato.
13.-FORMATO DE Conformidad firmada en forma libre y voluntaria por el
CONSENTIMIENTO paciente o su representante legal según sea el caso,

INFORMADO: consignando nombres, apellidos y N° de DNI. En caso de

analfabetos se coloca su huella digital. Nombres y
apellidos firma, sello y número de colegiatura del
profesional responsable de la atención
 14.-NOTAS DE ENFERMERÍA:

S= Datos subjetivos (síntomas que

 Notas de ingreso, se anota la fecha, la hora y la
refiere el paciente)
forma en que el paciente ingresó y una breve
descripción de la condición del paciente. O= Datos objetivos ( signos que la
enfermera observa)
 Funciones vitales.
A= Conclusión diagnóstica
 Evolución en el transcurso de la hospitalización.
P= Plan cuidados
 Deberá anotarse en forma descriptiva, utilizando el I= Intervención de enfermería.
método científico para resolver problemas.
E= Evaluación eficacia intervención.

 Debe anotarse en los tres turnos: mañana, tarde y noche

 El tratamiento aplicado debe ser claro y sin abreviaturas no estandarizadas, ni enmendaduras.
Todas las anotaciones deben tener la fecha, la hora y ser firmadas con el nombre completo de
la enfermera y el número de su colegiatura y su firma
 NOTAS ENFERMERÍA

Registros que realiza la enfermera, de hechos esenciales que ocurren

al paciente e incluye disposiciones tomadas por la enfermera y se
agrega las respuestas del paciente a cada medio empleado.

La importancia que tienen las anotaciones de enfermería, dedo

que su registro es una fuente de datos valiosa muy utilizada por
todos los miembros del equipo de atención de salud.

Sus objetivos son la comunicación del proceso de enfermería, la

documentación legal, la educación, la investigación y la revisión y
control.
 15.- HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS O KARDEX:

 Nombre y apellido del paciente, Nº de Historia Clínica Fecha de inicio y fecha en

que se descontinuó.
 Nombre del medicamento, dosis y vía administración medicamento.
 Las horas diarias en que se administra.
 Además el plan de cuidado para el paciente.
 Nombres y apellidos, firma de la enfermera, sello y número de su colegiatura.
 Datos de identificación del paciente,
 Datos de identificación de la persona legalmente responsable que solicita el
ingreso.
 Firma del paciente o su representante legal, Nombres y apellidos, número de
colegiatura, sello y firma del médico que indica el internamiento u
hospitalización
16.- HOJA DE BALANCE HIDRO-
ELECTROLÍTICO:
17.- EPICRISIS

 Fecha , Peso Registro de ingresos Debe ser preparado por el médico al

y egresos, según turnos y el total egreso del paciente. Debe resumir el
del día Nombres y apellidos, cuadro clínico que presentó el paciente
firma de la enfermera, sello y en la atención recibida.

número de su colegiatura
18.- FORMATO
DE RETIRO
VOLUNTARIO

 El texto deberá expresar que se informó al paciente,

o sus representantes legales, sobre los riesgos que
implica la decisión de retiro contra la indicación del
médico y se precise el descargo de toda
responsabilidad a los médicos tratantes y al
establecimiento de salud. Firma del paciente o
representante legal, huella digital si fuera analfabeto
y Nº DNI del que solicita el alta
 SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN EL
ÁREA COMUNITARIA POR
PROGRAMAS DE SALUD

PROGRAMAS DE SALUD
Un programa de salud es un conjunto de acciones
implementadas por un gobierno con el objetivo de
mejorar las condiciones sanitarias de la población.
De esta forma, las autoridades promueven
campañas de prevención y garantizan el acceso
democrático y masivo a los centros de atención.
Qué objetivos persiguen los
programas de salud a nivel
comunitario?

 Promocionar hábitos y estilos de vida

saludables.
 Prevenir enfermedades, por ejemplo, la
diabetes.
 Tratar las enfermedades una vez ya están
instauradas.
 Recuperar las habilidades y capacidades
que han sido dañadas por una condición
patológica.
 FASES DE LOS PROGRAMAS DE
SALUD

Fase de diagnóstico: se analizan las

necesidades de la población diana, Planificación: es el proyecto que va a
determinándose qué puede ser incluir los programas, con la asignación
cambiado con los recursos de los que se de recursos, determinación de las
dispone. Se responde a la pregunta ¿A actividades, frecuencia y la metodología
dónde queremos llegar? a implementar para llegar a los objetivos
planteados.

Evaluación: ¿Se han alcanzado los

Ejecución: implementación práctica de objetivos? ¿A dónde se ha llegado? ¿Se
las acciones anteriormente planificadas. han detectado nuevas necesidades? La
evaluación se hace durante todo el
proceso, no solo al final.
ENI: el objetivo es contribuir a reducir la Programa nacional de sangre: su objetivo es
morbilidad y mortalidad infantil de las contribuir al mejoramiento de la salud integral de
enfermedades prevenibles por las y los ciudadanos mediante el acceso gratuito
vacunación. a componentes sanguíneos, en cuanto éstos
son considerados recursos nacionales prioritarios.

Estrategia Nacional de Salud Pública Atención integral por ciclos de vida: el objetivo
para VIH/Sida-ITS: el objetivo es es contribuir a garantizar la atención integral de
disminuir la incidencia de VIH-ITS y la salud con calidad y calidez en el Sistema
mortalidad por Sida Nacional de Salud