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PRESENTADO POR :

Practicante de psicologia
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ANAMNESIS

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos : G. A.T.


Edad : 43 años
Fecha de nacimiento : 28 de noviembre de 1966
Lugar de origen : Chumbivilcas - Cuzco
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Cuidante
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : hospital CMM
Fechas de evaluación : 24 de mayo del 2019
25 de mayo del 2019
Evaluador :

MOTIVO DE CONSULTA
Informe Psicológico Completo
HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

El inicio del problema actual se remonta a 18 años atrás es


decir en el año 1992, tiempo en el que su consumo de alcohol
se va haciendo más frecuente

Tiempo después, el paciente inició trabajos en construcción


civil, allí el consumo de alcohol era usual y según refiere su
consumo personal aumentó

El paciente refiere que, cuando comenzó a viajar con mayor


frecuencia, notó que su pareja cambió en su comportamiento, a
su retorno se tornaba mas colérica e irritable con él, discutían
ante cualquier motivo

Luego de nacida su hija, en el año de 1993, surgió un episodio


que marcaría la ruptura definitiva de la pareja y un mayor
consumo en él.
Una vez instalado en Arequipa es que su consumo se hace
diario.

Fue hace dos años que comenzó a oir voces de personas que
querían hacerle daño, las mismas que sólo él oía y observaba.
El paciente también presentó síntomas físicos

Acudieron el 02 de julio del año 2008 a consulta en el centro


de salud mental Moisés Heresi

Dos meses posteriores viajó al Cuzco y allí volvió a recaer, su


hijo aceptó internarlo en un centro de salud mental de la
beneficencia.

A su regreso a Arequipa, y luego de una recaída, decidió acudir


al centro Moisés Heresi para esta vez ser internado un 2 de
setiembre del año 2009

Fue internado por segunda vez el 29 de abril del presente año.


ANTECEDENTES PERSONALES

Etapa Pre natal

El paciente refiere que fue producto de un embarazo no


planificado y refiere no saber si fue deseado.
Al momento de la concepción, la madre tenía 40 años y el padre
tenía 26 años, ella era ama de casa y él era agricultor y tenía
algunos animales que criaba.
La familia residía en Chumbivilcas (Capacmarca)
El periodo de gestación transcurrió, en un ambiente de hostilidad
y privaciones.

Etapa natal
De parto eutócico, Gregorio nació a los 9 meses en su domicilio
con apoyo de una partera del lugar. No recuerda su peso ni su
estatura al nacer, ni tampoco su coloración, y si sus signos
vitales fueron normales. Lo que si refiere es que no hubieron
complicaciones durante el parto y que si hubo contacto directo
con la madre inmediatamente después de que ésta diera a luz.
Etapa Post natal

 Primera infancia
Los primeros meses de nacido, estuvo bajo el cuidado y
protección de su madre
Tuvo pocas oportunidades de ser estimulado y de interactuar
con su medio
No refiere los datos respectivos a su desarrollo motor y del
lenguaje, tampoco recuerda la edad en que controló esfínteres

 Infancia media
A la edad de 6 años ingresó al primer grado de educación
primaria, en el colegio de “Capacmarca” sin tener mayores
problemas de adaptación
Cursando el tercer grado de primaria, es separado de sus
padres. Se traslada al pueblo de Huiro a vivir junto a su tía
A la edad de nueve años se instala en el Cuzco y allí retomó sus
estudios primarios en la nocturna “Humberto Luna”, allí cursó
hasta el quinto grado de educación primaria

 Infancia tardía – Adolescencia


Cuando Gregorio dejó los estudios tenía once años de edad, a
partir de ello comenzó a interesarse más en su vida laboral.
Aprovechaba sus tiempos libres para socializar con otras
personas del mismo sexo, nunca lo hizo con personas del sexo
opuesto.
Disfrutaba mucho de jugar al fútbol y salir a correr con sus
amigos, le gustaba estar activo.
A los diecisiete años de edad, inició por primera vez una relación
de pareja.
Tras dos años de convivencia, en el año 1985, ella por primera
vez queda embarazada
 Vida adulta

Continuaba trabajando en la empresa Huiro, hasta que en cierta


ocasión tras “jugar al forcejeo” con un amigo, sufrió una caída y
se lesionó

Inicia un negocio de venta de útiles escolares por campaña, luego


emprende la venta de artículos plásticos y cuando había otras
campañas vendía los productos que se requerían

Transcurrían ya finales del año 1992, y surgía que en ocasiones


no tenía viajes por un periodo largo de tiempo así que comenzó a
involucrarse en el rubro de la construcción

En el año de 1993, la pareja tiene a su tercer hijo

Varios empleos posteriores y continuos viajes


 Hábitos e influencias nocivas

 Alimenticios: favorables
 Sueño: pesadillas
 Alcohol: desde hace dieciocho años problemas con el
consumo de alcohol

 Servicio militar: sólo por una semana

 Religión: no practicante

 Antecedentes mórbidos personales: Ninguno

 Enfermedades y accidentes: Si ha tenido varios accidentes


 Personalidad Pre mórbida
En cuanto al ámbito personal y de sus relaciones, el paciente ha sido
un sujeto activo, colaborador, honesto, listo, confiado, inmaduro,
inhibido e inseguro.

Siempre ha estado subordinado a la autoridad, pero se sometía poco


a las reglas, se mostraba rebelde e inconforme.

Ha sido poco comunicativo y poco sociable, presentando dificultad


para establecer relaciones interpersonales, introvertido, poco
afectuoso.

Carente de metas claras, con pocas aspiraciones, sus actividades se


basaban en la obtención de satisfacciones inmediatas, no
proyección a futuro.
ANTECEDENTES PERSONALES

 Composición familiar
 Hijos
 Ex conviviente
 Padres
 Hermanos

 Dinámica familiar: relaciones tanto con hijos, ex pareja y


hermanos nulas y distantes

 Condición socioeconómica: ingresos irregulares

 Antecedentes familiares patológicas: padre consumidor


habitual
 RESUMEN:
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EXAMEN MENTAL

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: G.A.T.


Edad : 43 años
Fecha de nacimiento : 28 de noviembre de 1966
Lugar de origen : Chumbivilcas - Cuzco
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Cuidante
Estado civil : Soltero
Religión :Católico
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : HCMM
Fechas de evaluación : 26, 27 de mayo del 2018
09 de julio del 2018
Evaluador :

MOTIVO DE CONSULTA
Estudio Psicológico Completo
ACTITUD, PORTE Y COMPORTAMIENTO

Paciente que aparenta tener su edad, de vestido y arreglo


personal adecuado, ordenado, su expresión facial denota
tristeza pero en general presenta buen ánimo, se le aprecia con
bajo peso, presenta varias cicatrices en su rostro, su tono de
voz es modulado y su pronunciación es poco clara, su postura
erguida y relajada, de marcha flexible, la actividad general
durante la evaluación fue organizada

En cuanto a su molestia general el expresa sentirse preocupado


por un problema que lo aqueja hace tiempo, al referirse a este
aspecto habla de sus alucinaciones, mostrando preocupación
además de temor

Su actitud hacia la evaluación fue de manera general; positiva


así mismo la actitud hacia la evaluadora fue de cordialidad
ATENCIÓN, CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN

Su atención durante la evaluación fue voluntaria. Se observó


durante la evaluación, preparación general en el paciente.

Su estado de conciencia fue alerta, el paciente se mostró lúcido

Se encuentra orientado en tiempo, lugar y espacio y en cuanto


a persona

CURSO DEL LENGUAJE


En cuanto al curso del lenguaje, hubo orden en su asociación
lógica expresando sus ideas de forma clara y empleando
términos pertinentes.

Tanto en su lenguaje comprensivo, así como expresivo el


paciente refiere normalidad
PENSAMIENTO

El paciente presenta un pensamiento poco coherente y


lógico, de tipo fantasioso.

Presenta también en relación a su contenido ideas


delirantes de referencia, articuladas con una temática
persecutoria; e ideas delirantes extravagantes puesto
que el contenido de las mismas es absurdo

PERCEPCIÓN
Presencia pasada de “alucinaciones complejas”, cuyo
contendido refleja las características culturales propias
del medio en el que el paciente se ha desarrollado
La modalidad sensorial de los fenómenos alucinatorios es el
auditivo-visual

Por otra parte, se aprecia otras anomalías en su percepción,


tales como “hiperalgesias”.

MEMORIA

En relación a su memoria remota, esta se aprecia conservada

De igual manera, no presenta alteraciones en su memoria


reciente

en cuanto a su memoria de fijación, presenta también


facilidad para la retención y el recuerdo inmediato.
CAPACIDAD INTELECTUAL

En base a las respuestas obtenidas de las preguntas que se le


formuló, se valoró el discurso espontáneo que ha expresado
durante el diálogo y el grado de instrucción que presenta; esto
ha permitido estimar la capacidad intelectual del paciente como
inferior al termino medio

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTOS

El estado de ánimo general del paciente es óptimo, hay


concordancia entre lo que dice, siente y expresa, afirma
encontrarse mas tranquilo por el momento sobre todo desde
que está hospitalizado

El se siente sólo y decepcionado de su vida, se siente


desvalorizado, se muestra triste cuando recuerda a sus hijos y
la pérdida de su familia
COMPRENSIÓN Y GRADO DE INCAPACIDAD DE LA
ENFERMEDAD

Si bien el paciente está dispuesto a aceptar consejo con


relación a su problema, éste posee parcial conciencia de su
problema

El paciente se muestra aparentemente decidido a poner fin a


su problema; sin embargo su motivación es escasa, y su
poder de decisión está debilitada por las muchas veces que
ha recaído.
EXAMEN PSICOMÉTRICO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: G.A. T.


Edad : 43 años
Fecha de nacimiento : 28 de noviembre de 1966
Lugar de origen : Chumbivilcas - Cuzco
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Cuidante
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : HCMM
Fechas de evaluación : 26, 27. 28 de mayo del 2018
12 de julio del 2018
Evaluador :

MOTIVO DE CONSULTA
Estudio Psicológico Completo
OBSERVACIONES GENERALES

Durante las sesiones de trabajo, el paciente mostró una buena


disposición para la ejecución de las pruebas presentadas

La explicación debió ser clara y sencilla, llegando incluso a


tener que reformular la presentación para que pudiese
comprenderla

En relación a la forma de trabajo, el paciente se mostró


reflexivo más que intuitivo, concentrado y perseverante.
Continuamente buscaba la aprobación

INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Test Comprensivo de Inteligencia no Verbal “CTONI”


 Inventario de Personalidad de Eysenck – EPQ Adultos
 Test Proyectivo de Karen Machover (La figura humana)
INTERPRETACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS

 Fecha de aplicación: 28 de mayo del 2018


 Tiempo de aplicación: 1h 25 min.
Autor (s): Donald D. Hammill, Nils A. Pearson & Lee J.
Wiederholt

Administración : 1 hora
Edad : 06:00 a 89:11

EVALUA: Apropiada para calcular la inteligencia de


niños y adultos.(Características).
 Interpretación cuantitativa
COMPUESTO PUNTAJE COCIENTE PERCENTIL DESCRIPCIÓN
ESTÁNDAR
Cociente de 8 53 <1 Muy Bajo
Inteligencia
Pictórica no Verbal

Cociente de 11 59 <1 Muy Bajo


Inteligencia
Geométrica no
verbal
Cociente de 19 53 <1 Muy Bajo
Inteligencia no
Verbal

Interpretación cualitativa

Obtiene una puntuación que se expresa en una categoría Muy Bajo,


siendo esto indicador de que el paciente tiene ciertas limitaciones en
el manejo de la información no verbal; es decir en habilidades
particulares que existen independientemente del lenguaje, y que
permiten incrementar la capacidad para actuar inteligentemente
 Fecha de aplicación: 26 de mayo del 2018
 Tiempo de aplicación: 55 min.
AUTOR: Hans J. Eysenck

ADMINISTRACIÓN: de forma individual y colectiva. En


sujetos a partir de los 16 años de edad.

TIEMPO: no es referido siendo este de aproximadamente


de 10 a 15 minutos .

EVALÚA: busca evaluar de manera indirecta las


dimensiones de la personalidad.
 Interpretación cuantitativa

ESCALA Escala L Escala E Escala N Escala P

PUNTAJE 13 11 16 8

DIMENSIÓN Disimulo Tendencia a Alta Rigidez


Introversión Inestabilida Mental
d

• Interpretación cualitativa

Evitar la exposición de rasgos reales de la personalidad


Es una persona reservada y distante excepto con los amigos
íntimos y que además conserva sus sentimientos bajo un estrecho
control; además es confiado y algo pesimista.
Constante preocupación por las cosas que le podrían ir mal y
hacia dichos pensamientos una fuerte reacción emocional de
ansiedad
Le da preferencia a las cosas extrañas y no muestra mucha
atención al peligro
 Fecha de aplicación: 27 de mayo del 2018
 Tiempo de aplicación: 26 min.
Primer dibujo: 9 min.
Segundo dibujo: 17 min.
AUTOR: KAREN MACHOVER

EVALÚA: A través del dibujo de la figura humana, la


personalidad proyecta toda una gama de rasgos
significativos y útiles para un mejor diagnóstico, tanto
psicodinámico como nosológico.
 Interpretación cualitativa
Primer dibujo (hombre)
Segundo dibujo (mujer)
INFORME PSICOLÓGICO

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: G. A. T.
Edad : 43 años
Fecha de nacimiento : 28 de noviembre de 1966
Lugar de origen : Chumbivilcas - Cuzco
Grado de instrucción : Primaria incompleta
Ocupación : Cuidante
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Informante : El paciente
Lugar de evaluación : CSM Moisés Heresi
Fechas de evaluación : 24, 25, 26, 27 y 28 de mayo del 2018
09, 12 de julio del 2018
Evaluador :

MOTIVO DE CONSULTA
Estudio Psicológico Completo
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS
 Técnicas
 Observación
 Entrevista

 Instrumentos
 Test Comprensivo de Inteligencia no Verbal “CTONI”
 Inventario de Personalidad de Eysenck – EPQ Adultos
 Test Proyectivo de Karen Machover (La figura humana)

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES


Desde muy pequeño creció en un ambiente hostil, carente de
afecto y lleno de privaciones. De adolescente poco se relacionó
con otros jóvenes, formó su propia familia a temprana edad no
siendo esto algo que él deseara. Su vida adulta estuvo
caracterizada por continuos viajes y cambios de trabajo, así
como por la ruptura de su relación y la desintegración de su
hogar, ligado esto al inicio de su problema actual
OBSERVACIONES CONDUCTUALES

Crea una buena impresión, en cuanto a sus modales no


presenta ninguna peculiaridad a favor ni en contra, presenta
dificultades en su expresión en cuanto a su pronunciación y
vocabulario, pero reacciona bien a la conversación. Muestra
poca madurez respecto a su forma de pensar y a sus acciones,
se desanima fácilmente demostrando poca confianza en sí
mismo.

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS


Descripción a nivel cognitivo, afectivo-emotivo y volitivo

DIAGNÓSTICO
 Organicidad: Paciente que psicológicamente no presenta
indicadores de daño orgánico cerebral.

 Inteligencia: Paciente poseedor de una capacidad intelectual


bajo el promedio, con escasa comprensión, juicio y
razonamiento, aunque si elementales para resolver problemas
de su cotidianidad
 Personalidad:
Emocionalmente es inmaduro, una persona inestable, con
poca autoestima, dependiente, impulsivo, con baja capacidad
de insight y poca tolerancia a la frustración.

 Diagnóstico Multiaxial
Eje I : F10.2 Síndrome de Dependencia al Alcohol.
Eje II : Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20)
Eje III: Se desconoce
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo,
problemas económicos.
Eje V : EEAG = 52 (actual)

PRONÓSTICO
El pronóstico es desfavorable, considerando el curso y el
tiempo de la enfermedad del paciente.

RECOMENDACIONES
PLAN PSICOTERAPEÚTICO

1. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos: G.A. T.
Edad : 43 años
Fecha de nacimiento : 28 de noviembre de 1966
Lugar de origen : Chumbivilcas - Cuzco
Grado de instrucción: Primaria incompleta
Ocupación : Cuidante
Estado civil : Soltero
Evaluador :

2. DIAGNÓSTICO
3. ANTECEDENTES TERAPEÚTICOS

A. Médicos
El paciente ha sido internado por tres ocasiones las mismas que
se describen a continuación:
 La primera vez fue internado en un centro de salud mental de
la beneficencia en el Cuzco, en el año 2008, allí permaneció
por un periodo de dos meses.
 La segunda vez fue internado en Arequipa en el centro moisés
Heresi en el año 2009 por un periodo de tres meses.
 Finalmente volvió a ser internado en el centro Moisés Heresi el
29 de abril del presente año, centro en el que actualmente
permanece.

B. Psicológicos
 Paciente que nunca ha tenido atención psicoterapéutica en
base a rehabilitación cognitiva o alguna otra psicoterapia que
incluya aspectos cognitivos. La atención que ha recibido ha
estado enfocada al consejo psicológico y a la realización de
actividades recreativas y ocupacionales.
4. OBJETIVO GENERAL
Proporcionarle información objetiva sobre el alcohol, que le
permita diferenciar y promover actitudes y expectativas sobre
el mismo hacia una posición más acorde con sus efectos
reales.y logre modificar a su vez pensamientos distorsionados
acerca de su realidad

5. DESCRIPCIÓN DEL PLAN TERAPEÚTICO

TERAPIA PSICOEDUCATIVA
El entrenamiento psicoeducativo refuerza las fortalezas, los
recursos y las habilidades propias del paciente para hacerle
frente a su enfermedad, para así evitar una recaída y
contribuir con su propia salud y bienestar
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA
Es una técnica psicológica, el objetivo de la cual es identificar,
analizar, y modificar las interpretaciones o los pensamientos
erróneos que las personas experimentan en determinadas
situaciones