CÁNCER DE TESTICULO

Universidad Nacional Federico Villarreal

Facultad de Medicina Humana ‘’Hipólito Unanue’’
• Sachún Alanya, Juan Pablo

PATOLOGIA ESPECIAL
2010
CANCER DE TESTICULO

Neoplasia mas frecuente en hombres de

15-35 años de edad
1 % de todos los cánceres en hombres
Tumores de células germinales (TCG)
explican el 95% de todos los Ca
Para propósitos de manejo se dividen en 2
grandes grupos
– Seminoma (95 % sobrevida a 5 años)
– No seminomas (90% sobrevida a 5 años)
FACTORES DE RIESGO

 Criptorquídea. 20 a 40 veces más riesgo relativo

 Cáncer de testículo previamente. 1-2% desarrollan un segundo
primario en el testículo contralateral. Factor de riesgo más
fuerte
 Historia familiar. Alteraciones en fertilidad
 Infección por HIV
 Síndrome de Klinefelter se asocia con TCG mediastinal
extragonadal
 Síndrome de Down
 Síndrome de Peutz-Jeghers, tumores testiculares de células de
Sertoli
Todos estos factores predisponen al desarrollo de Ca in situ e
invasor de testículo
CRIPTORQUIDEA

 En criptorquídea abdominal post-puberal

unilateral se deberá realizar orquiectomía
profiláctica
 La criptorquídea inguinal ocasiona menor riesgo
por lo que una opción es vigilancia cuidadosa
 Debido al riesgo de malignidad se recomienda
que todos los hombres con historia de
criptorquídea se les realice biopsia de testículo
entre los 18 y 20 años para descartar Ca in situ
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Usualmente nódulo ó aumento de volumen

no doloroso en un testículo
30-40% refieren sensación de pesantez ó
molestia mal definida en abdomen inferior,
área perianal o escroto
Dolor agudo se presenta en el 10%
METÁSTASIS

 Se observa en el 10% de los pacientes

 Tos, disnea (masa mediastinal, mets
parenquimatosas)
 Crecimientos ganglionares cervicales
 Dolor dorso-lumbar
 Dolor óseo
 Síntomas del sistema nervioso central ó periférico
 Anorexia, náusea, vómito ó hemorragia
gastrointestinal
MANIFESTACIONES CLINICAS

 Ginecomastia. Se ve en el 5 % de los pacientes con

TCG
 Ocurre en el 20-30% de los pacientes con tumor de
células de Leydig (más raro)
 La ginecomastia se asocia con la producción de GCh
por focos de coriocarcinoma o de células trofoblásticas
 Pacientes con aumento importante en niveles de GCh
pueden desarrollar hipertiroidismo
 Encefalitis límbica paraneoplásica. La mayoría de los
enfermos presentan anticuerpos anti-Ma2 (también
llamados anti Ta)
EVALUACION FISICA
 Cualquier área fija, dura o firme dentro de la
sustancia de la túnica albugínea deberá ser
considerada sospechosa, hasta que se demuestre lo
contrario
 Buscar posible involucro de cordón espermático o
escroto
 Palpación del abdomen buscando enfermedad
ganglionar retroperitoneal o visceral
 Evaluación de regiones linfáticas supraclaviculares
 Examen de tórax, búsqueda de afección pulmonar,
ginecomastia.
EVALUACION DIAGNOSTICA

Ultrasonido testicular
Estudios de imagen
Medición de marcadores tumorales séricos
Orquiectomía inguinal radical
ULTRASONIDO TESTICULAR

Distingue lesiones testiculares intrínsecas de

extrínsecas
Detecta lesiones intratesticulares incluso de 1-
2 mm
Un quiste ó una masa llena de líquido es poco
probable que represente malignidad
Ya que la túnica albugínea es difícil de
discernir por este método, no es confiable
para etapificar tumor local (T)
ESTUDIOS DE IMAGEN

 TAC de alta resolución de abdomen y pelvis

 Rx tórax PA
 Metástasis ganglionares aparecen inicialmente
en ganglios linfáticos retroperitoneales
 Aunque TAC es la modalidad de elección para
evaluar retroperitoneo, se ha descrito una tasa
de falsos negativos tan altos como del 40%
ESTUDIOS DE IMAGEN

Deben realizarse TAC de tórax y TAC ó

RM de cráneo cuando haya sospecha de
participación tumoral en estas áreas
Gamagrama óseo. Es rara su indicación
TEP. Su uso más común es para evaluar
masas residuales post-tratamiento y no
tanto para evaluación diagnóstica inicial
MARCADORES TUMORALES

 Alfa Feto Proteína

 Sub-unidad beta de GCh
 DHL
 Niveles elevados de AFP y/o FBGCh se observan
en el 80-85% de los pacientes con tumores no
seminomatosos, aún sin enfermedad metastásica
 FBGCh se eleva en menos del 20% de los
seminomas, y AFP nunca se encuentra elevada en
seminomas puros
ESTADIFICACION Y
CLASIFICACION PRONOSTICA

Los resultados de la evaluación clínica y

radiológica se utilizan para asignar la etapa
clínica, estimar el pronóstico y guiar el
tratamiento
 Imagen intraoperatoria de múltiples masas paratesticulares
sólidas, bien definidas, localizadas en la superficie de testículo y epidídimo .
 Representación histopatológica e inmunohistoquímica
que muestra tejido fibroso benigno con elementos celulares reunidos
en nidos y cordones sólidos (EMA+) y estado inflamatorio moderado (10x).
ETAPA CLINICA

 Etapa I. Tumor confinado al testículo y estructuras

del cordón
 Etapa clínica II A. Enfermedad ganglionar
retroperitoneal menor de 2 cm
 Etapa II B. Enfermedad ganglionar retroperitoneal
de 2-5 cm
 Etapa II C. Afección ganglionar mayor de 5 cm
 Etapa III. Enfermedad arriba del diafragma o con
participación de órganos abdominales
MARCADORES TUMORALES

 Concentraciones de FBGCh mayores a 10,000 mIU/ml

ocurren solo en TCG, en el raro paciente con Ca
gástrico ó pulmonar con diferenciación trofoblástica, ó
en mujeres embarazadas ó con enfermedad del
trofoblasto gestacional
 Concentraciones de AFP mayores de 10,000 ng/mL
ocurren casi exclusivamente en TCG y
hepatocarcinoma
 Útiles para diagnóstico y pronóstico, pero
principalmente para ver respuesta al tratamiento y
como seguimiento después del manejo.
ORQUIECTOMIA INGUINAL
RADICAL

Debe realizarse para permitir una

evaluación histológica completa y dar
control local del tumor
Además de la remoción del testículo, se
hace disección y ligadura alta de cordón
espermático.
DISECCION DE GANGLIOS
LINFÁTICOS RETROPERITONEALES

 Se considera el estándar de oro para la

estadificación patológica exacta del
retroperitoneo
 Las etapas tempranas de TCGNS, sin enfermedad
retroperitoneal EC I(RP) o con enfermedad RP de
bajo volumen EC II A-B son candidatos a manejo
con DGLR
 En etapas clínicas II con grandes volúmenes y III,
la DGLR se reserva para enfermedad residual
post-quimioterapia
PRONOSTICO

En 1997 se alcanzó un consenso para

desarrollar un modelo pronóstico validado
por el Grupo Colaborativo Internacional
sobre Cáncer de Células Germinales
Se identificaron diferentes grupos de
riesgo de acuerdo al tipo de tumor
BUEN PRONOSTICO
 Seminoma
– Cualquier sitio primario
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y
DHL
 Tumores no seminomatosos
– Tumores primarios testiculares ó
retroperitoneales
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– AFP< 1,000 ng/mL, beta GCh< 5,000 mUI/ mL
y DHL < 1.5 veces el límite superior normal
PRONOSTICO INTERMEDIO

 Seminoma
– Tumor primario testicular ó retroperitoneal
– Con metástasis viscerales no pulmonares
– AFP normal. Cualquier nivel de beta GCh y DHL
 Tumores no seminomatosos
– Primario testicular ó retroperitoneal
– Sin metástasis viscerales no pulmonares
– Cualquiera de los siguiente, AFP 1,000-10,000 ng/mL
beta GCh 5,000-50,000 mUI/mL, DHL 1.5 a 10 veces el
límite superior normal
POBRE PRONOSTICO

Solo para tumores no seminomatosos

Sitio primario mediastinal
Con metástasis viscerales no pulmonares
AFP> 10,000 ng/mL,
beta GCh> 50,000 mUi/mL
DHL > 10 veces el límite superior normal
SEMINOMA
VS
NO SEMINOMA
 Seminomas: Mas común encontrarlos
localizados al momento del diagnóstico
 Su diseminación sanguínea es rara a áreas
como hígado, cerebro, pulmón, hueso, que
son sitios más frecuentemente involucrados
por tumores de células germinales no
seminomatosos (TCGNS)
 En seminomas no hay marcadores séricos
confiables que sirvan como indicadores de
recurrencia. En contraste en TCGNS, AFP y
beta GCh se elevan en el 85% de los casos
 SEMINOMA
VS
NO SEMINOMA
A diferencia de los TCGNS, los seminomas
tienen un crecimiento tumoral relativamente
más indolente por lo cual el tiempo medio de
recaída y las recaídas tardías son más
frecuentes que en TCGNS
Los seminomas son muy sensibles a
radioterapia, mientras que TCGNS son más
radioresistentes
 SEMINOMA
LUGAR METS MANEJO TASA DE
RIESGO VISCERALES
PRIMARIO- ORQUIEC- CURACION
TAMAÑO NO
PULMONA-
TOMIA
RES MAS..

Bajo Gonadal Ausente Radioterapia > 95 %

EC II< 5
cm
Bajo Extrago- Ausente BEP x 3 > 90 %
nadal
Ó
ECII> 5 cm
EP x 4
Intermedio Cualquier Presente BEP x 4 > 90 %
lugar o (Estadio
tamaño III)
 NO SEMINOMA
Sitio Mets Manejo: Tasa de
Riesgo primario visceral α -FP ß-hCG LDH Orquiec- Curacion
no tomia
pulmonar mas..

Bueno Gonadal Ausente <1,000 <5,000 1.5X BEP x 3 90 %

ng/ml
o mlU/ml ULN
retroperi
toneal
Intermedio Gonadal Ausente 1,000- 5,000- 1.5- BEP x 4 70%
10,000
o 50,000 10X
retroperi ULN
toneal

Pobre Mediasti Presente >10,000 >50,000 >10 BEP x 4 35%

no ULN
TCGNS TEMPRANO

Etapa I
– Disección ganglionar retroperitoneal vs
vigilancia. Tasa de curación 98%
Etapa II
– Enfermedad con poco volumen y MT normales:
DGLR +/- Qt dependiendo de patología.
– Enfermedad voluminosa o MT elevados.
Quimioterapia (EPx4, BEPx3)
VIGILANCIA

 Posterior a tratamiento se debe realizar vigilancia

periódica con historia clínica, marcadores tumorales y
estudios de imagen
 95 % de las recaídas de TCGNS ocurren en los
primeros 2 años posteriores al manejo, por lo cual es el
período de vigilancia más estrecha
 Los seminomas tienen un crecimiento biológico más
indolente, por lo cual el tiempo medio de recíada es
mayor que en TCGNS, ocurriendo una tercera parte de
las mismas a más de 3 años de haber completado
tratamiento