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ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS

DRA. MARGA LÓPEZ CONTRERAS


MARGALOPEZC@YAHOO.COM
FISIOPATOLOGÍA USMP
HIPONATREMIA

DEFINICION:
Es la concentración plasmática de
sodio < de 135 meq/l y que se
acompaña de hiposmolalidad
CLASIFICACIÓN

Según Gravedad:
LEVE Na+ 130 – 135 meq/l
MODERADA Na+ 125 – 129 meq/l
SEVERA < 125 meq/l

Según el tiempo de desarrollo:


AGUDA < 48 Horas
CRÓNICA Mas de 48 horas

Según los síntomas:

GRAVEDAD SINTOMAS
Moderadamente grave Naúseas sin vómitos
Confusión, cefalea
Grave Vómitos, distress respiratorio,
somnolencia anormal y
profunda, convulsiones,
coma
EPIDEMIOLOGÍA

• 15 – 20% de ingresos hospitalarios


• 20% de pacientes críticos
• Se asocia a mayor morbilidad y mortalidad
• Incrementa los costos médicos directos a 40% en 6 meses
y a 46% en un año.
• Relacionan la hiponatremia con alteraciones metabólicas
adversas: respuesta inotrópica negativa, disminución de
la gluconeogénesis hepática, aumento de la resistencia
insulínica y alteración del remodelamiento óseo.
PSEUDOHIPONATREMIAS
Na+ plasmático Osmolalidad
plasmática
Adición de un soluto
impermeable
Glucosa
Manitol
Glicerol
Radiocontraste

Adición de un soluto Normal


permeable
Urea
Etanol
Metanol
Etilen glicol

Artefacto Laboratorio
lípidos Normal
Proteínas
FISIOPATOLOGÍA DE HIPONATREMIA

Na+

ADH ADH

OsmU 50mOsm/kg OsmU > 50 mOsm/Kg

Barorreceptores Autónomo

Intoxicación Agua
TFG
Excreción obligatoria VEC VCE Normal
solutos
Capacidad de dilución
renal

LEC LEC Normal LEC SIHAD


ESTADOS ADRENAL
ESTADOS Enf. SNC, pulmón,
HIPOVOLEMICOS TIROIDES
EDEMATOSOS Carcinomas, drogas
CAUSAS DE SIHAD
SIHAD
HIPONATREMIA
SECRECION INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURETICA

Nicotina Barbitúricos
Clorpropamida Vincristina
Tolbutamida Carbamazepina
Clofibrato Acetaminofen
Ciclofosfamida Indometacina
Morfina Isoproterenol
CARACTERISTICAS CLINICAS

Síntomas: Signos:
Letargia, apatía Comp. Sensorio
Desorientación Disminución ROT
Calambres musculares Resp. Cheyne-Stokes
Anorexia, naúseas Hipotermia
Agitación. Reflejos patológicos
Convulsiones
Parálisis pseudobulbar
HIPONATREMIA
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA SIHAD

CRITERIOS ESENCIALES:
• Osmolalidad sérica eficaz < 275 mOsm/kg
• Osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg en presencia de
disminución de la osmolalidad eficaz
• Euvolemia clínica
• Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o
renal
• No uso reciente de diuréticos

CRITERIOS SUPLEMENTARIOS:
• Ácido úrico en suero < 0,24 mmol / L (< 4 mg/dl)
• Urea sérica < 3,6 mmol/L (< 21,6 mg/dL)
• No se corrige la hiponatremia después de infusión de
solución salina isotónica (0,9% NaCl)
• Excreción fraccional de sodio > 0,5%
• Excreción fraccional de urea > 55%
• Excreción fraccional de ácido úrico > 12%
• Corrección de hiponatremia al restringir los líquidos

Adaptado de Schwartz WB et al. Am J Med 1957; 23: 529-543 y de Janicic N et al


DIFERENCIAS ENTRE SIHAD Y PÉRDIDA DE SAL DE
ORIGEN CEREBRAL
HIPONATREMIA
DIAGNOSTICO

HIPONATREMIA

DEFICIT DE H2O CORP. EXCESO DE H2O CORP. TOTAL EXCESO DE SODIO CORP. TOTAL
GRAN DEFICIT DE SODIO GRAN EXCESO DE H2O CORP.TOTAL

DEPLECCION DEL VEC EXCESO DEL VEC EXCESO DEL VEC


SIN EDEMA CON EDEMA

PERDIDAS RENALES PERDIDAS Def. glucocorticoides Sind. nefrótico, IRA, IRC


EXTRARENALES hipotiroidismo,estres Cirrosis, ICC
drogas,SIHAD

Na+ U Na+U Na+ U Na+ U Na+ U


>20 mmol/L <10 mmol/L > 20 mmol/L <10mmol/L > 20 mmol/L

Salino Salino Restricción Restricción Restricción


Isotónico Isotónico de H2O de H2O de H2O

NORMONATREMIA
IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA
 Si la osmolalidad urinaria es ≤ 100 mOsm/kg, recomendamos
aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un exceso
relativo de la ingesta de agua (1D).
 Si la osmolalidad urinaria es > 100 mOsm/kg, recomendamos
analizar la concentración de sodio urinario en una muestra aislada
de orina tomada al mismo tiempo que la muestra de sangre (1D).
 Si la concentración de sodio en orina es ≤ 30 mmol/L, sugerimos
aceptar que la causa de la hiponatremia hipotónica es un
volumen circulante efectivo bajo (2D).
 Si la concentración de sodio en orina es > 30 mmol/L, sugerimos
evaluar el volumen de líquido extracelular y el uso de diuréticos,
para diferenciar causas probables de hiponatremia (2D).
 Sugerimos que no es necesario medir la vasopresina (hormona
antidiurética, ADH) para confirmar el diagnóstico de secreción
inadecuada de ADH (SIADH) (2D)

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association –
European Dialysis and Transplant Association)
TRATAMIENTO

Depende de:
Causa de la hiponatremia
Grado de hiponatremia
Severidad de síntomas y signos
de hiponatremia.
TRATAMIENTO: INDICACIONES GENERALES

• Suspenda la fluidoterapia, medicamentos y otros factores no


esenciales que puedan contribuir o provocar la hiponatremia (no
clasificado). Recomendamos tratar las causas específicas (1D).

• En la hiponatremia leve, sugerimos no administrar un tratamiento


cuyo único objetivo sea aumentar la natremia (2C).

• En la hiponatremia moderada o grave, recomendamos evitar un


aumento de la natremia de > 10 mmol/L durante las primeras 24
horas y > 8 mmol/L durante un periodo de cada 24 horas a partir
de entonces (1D).

• En la hiponatremia moderada o grave, sugerimos medir la


natremia cada seis horas hasta que la natremia se haya
estabilizado con un tratamiento estable (2D).

• En caso de hiponatremia sin resolver, reconsiderar el algoritmo


diagnóstico y solicitar el asesoramiento de expertos (no
clasificado).
TRATAMIENTO: GESTIÓN DE LA PRIMERA
HORA
• Recomendamos una intervención rápida mediante la
infusión intravenosa de 150 ml de solución salina hipertónica
(NaCl 3%) o equivalente en 20 minutos (1D).

• Sugerimos medir la natremia a los 20 minutos mientras se


repite la infusión de 150 ml de solución salina hipertónica
(NaCl 3%) o equivalente en los siguientes 20 minutos (2D).

• Sugerimos repetir las dos recomendaciones terapéuticas


anteriores dos veces o hasta alcanzar un objetivo de
aumento en 5 mmol/L de la natremia (2D).

• Tratar a los pacientes con hiponatremia grave sintomática


en un entorno donde se puede proporcionar monitorización
bioquímica y clínica cercana (no calificado).

Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association)
TRATAMIENTO DE SIHAD

Tolvaptán (Samska®), Es un antagonista selectivo del receptor V2,


que provoca un aumento de la acuaresis, reducción de la
osmolalidad urinaria y aumento de la natremia. Iniciar con una dosis
de 15 mg/día, que se aumenta progresivamente según la respuesta
acuarética hasta 30-60 mg/día. El efecto es dependiente de la dosis

Fórmula de Adrogué-Madias
SI LA NATREMIA SE CORRIGE DEMASIADO RÁPIDO

• Recomendamos una intervención rápida para volver a bajar


la natremia si aumenta > 10 mmol/L durante las primeras 24
horas o > 8 mmol/L, en cualquier periodo subsiguiente de 24
horas (1D).

• Recomendamos suspender el tratamiento activo en curso


(1D).

• Recomendamos consultar a un experto para discutir si es


conveniente iniciar una infusión de 10 ml/kg de peso
corporal de agua libre de electrolitos (por ejemplo,
soluciones glucosadas) durante una hora supervisando
estrictamente la diuresis y el balance de líquidos (1D).

• Recomendamos consultar a un experto para discutir si es


conveniente añadir desmopresina intravenosa 2 mcg, que
no debería repetirse con más frecuencia que cada 8 horas
(1D).
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA

Na+ > 145 meq/L

Osmolalidad > 295mosm/kg.

Es menos frecuente que hiponatremia


ETIOLOGÍA DE HIPERNATREMIA
ETIOLOGIA

AUMENTO DE LA CARGA DE SODIO


 Administración de cloruro hipertónico.
 Administración de cloruro hipertónico durante el
aborto terapéutico.
 Tabletas de Cloruro de Sodio.
 Infusión de Bicarbonato de Sodio.
 Hiperaldosteronismo primario.
 Enfermedad de Cushing
RESET OSMOSTAT (Desórdenes
hipotalámicos)

 Pinealoma  Adenoma Pituitario


ectópico  Carc. broncogénico mets
 Disgerminoma  Granuloma eosinófilo
 Craniofaringioma  Enf. Schuller-Christian

 Teratoma  Hemorragia
Subaracnoidea
 Meningioma
ETIOLOGIA

 DE LA PERDIDA INSENSIBLE DE H2O


 Ejercicio severo
 Clima cálido
 Diarrea

DIABETES INSIPIDA CENTRAL


 Primaria o idiopática
 Por trauma cerebral o post cirugía
 Tumores: Quiste supraselar, Craniofaringioma,
Pinealoma
CAUSAS DE DIABETES INSÍPIDA
FISIOPATOLOGIA

Es un disbalance en el Na+ corporal total y el agua.


 Ingestión rápida de sodio hipertónico con tiempo
insuficiente u oportunidad para beber agua.
 Un defecto en la sed o incapacidad para beber
agua.
 Ingesta insuficiente de agua para cubrir las
pérdidas renales o extrarrenales de agua.
fisiopatología

 Intervienen el mecanismo de la sed y la hormona


antidiurética.
 Aumento de la osmolalidad actúa sobre las
neuronas hipotalámicas
 Neuronas se adaptan en 48 horas a través de
aumento de la concentración de osmolitos
orgánicos que ingresan al intracelular para
equiparar las concentraciones en el LEC y LIC.
 Mayor riesgo de edema cerebral en los 2
primeros días
CUADRO CLINICO
Fiebre, náusea, vómitos, sed intensa.

SNC: Letargia, cefalea, irritabilidad


Desorientación y confusión
Complicaciones hemorrágicas locales
Convulsiones, estupor, coma.

SNP:  ROT
 tono muscular
HIPERNATREMIA
HIPERNATREMIA
DIAGNOSTICO Y MANEJO

HIPERNATREMIA

PERDIDAS DE PERDIDAS DE ADICION DE


SODIO Y AGUA AGUA SODIO

SODIO CORPORAL SODIO CORPORAL AUMENTO DEL


SODIO CORPORAL TOTAL

TOTAL BAJO TOTAL NORMAL

PERDIDAS PERDIDAS PERDIDAS PERDIDAS Hiperaldosteronismo/S.Cushing


RENALES EXTRARRENALES RENALES EXTRARRENALES Diálisis hipértónica
Diuresis Osmótica Exceso sudor Diabetes insípida P.I. Respiratorias Bicarbonato hipertónico
Manito, Glucosa, Urea Diarrea en niños Nefrogénica-Central y dérmicas Tabletas Cl Na+

ISO ó HIPOTONICA ORINA HIPERTONICA Na+ U Na+ U Na+ U > 20mEq/L


Na+ U > 20mEq/L Na+ U <10mEq/L variable variable

DIURETICOS Y AGUA DE
SALINO HIPOTONICO AGUA DE REEMPLAZO
REMPLAZO

NORMONATREMIA
TRATAMIENTO
Depende de 2 factores:
Estado del volumen circulante efectivo.
Grado de desarrollo de hipernatremia.

OBJETIVO:
Evitar complicaciones Neurológicas
Corrección no > de 1 mEq/L/h durante las
primeras 48 horas.
TRATAMIENTO
CALCULO DEL DEFICIT DE H20

DEFICIT H20 = (Na+ Actual )


1 x ACT
( Na+ ideal)

 Depleción de Volúmen: ClNa 9 0/00


 Posterior: Fluídos hipotónicos
Dextrosa al 5% AD
TRATAMIENTO
DIABETES INSIPIDA

DIAGNOSTICO DROGA DOSIS

DIC completa DDAVP 10-20mg intranasal


c/12 - 24 hrs.
Vasopresina acuoso 5-10u. Sc c/4-6 hrs.

DIC parcial Clorpropamida 250-500mg VO qd.


Clofibrato 500mg. VO tid o qid
Carbamazepina 400-600MG vo qd

DI Nefrogénica Diuréticos tiazídicos


LECTURAS RECOMENDADAS

• Alteraciones del sodio y del agua Sociedad Española Nefrología

• Guía de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la


hiponatremia (European Renal Association – European Dialysis and
Transplant Association).

• Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la hipernatremia


en el adulto. Gobierno federal de los Estados Unidos Mexicanos.

• Trastornos del Equilibrio Hídrico: Hiponatremia, Hipernatremia y Poliuria .


Fisiopatología Renal.Fundamentos, 2º Edición . H Rennke, B Denker.

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