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The American College of Chest Physicians y

The Society of Critical Care Medicine

Respuesta inflamatoria sistémica


caracterizada por presencia • 2 de:
Fenómeno
microbiano
Temperatura: > 38º C o < 36º C
caracterizado FC: > 90 latidos/min
por una respuesta FR: > 20 respiraciones/min
inflamatoria Recuento leucocitario:
>12000 cel/mm3,
< 4000 cel/mm3
o >10% de formas Inmaduras
RI + INFECCION
DOCUMENTADA O CONFIRMADA
Criterios diagnósticos
son semejantes a los del IR

EPI + HIPOPERFUIÓN O HIPOTENIÓN


acidosis láctica(> 2 mmol/l),
oliguria(< 0,5 ml/kg/h al menos durante 1h ó < 30ml/2h)
o alteración del estado mental(escala de Glasgow 11)
PA < 90 mmHg, PAM < 60
o bien un descenso de> 40 mmHg de los valores basales
SINDROME DE INSUFICIENCIA
SHOCK SEPTICO MULTIORGANICA

EPI EVERA + PERITENCIA


DE HIPERTENION ARTERIAL
(NO REPONDE A REANIMACION CON
LIQUIDO Y REQUIERE EL UO DE
DROGA VAOPREORA)

IMPOIBILIDAD DE MANTENER
LA HOMEOTAI IN
INTERVENCIÓN TERAPEUTICA
OTROS

TRAUMA
BACTERIEMIA

FUNGEMIA

INFECCION
SEPSIS SIRS
PARASITEMIA

QUEMADURA
VIRUS

OTROS
PANCREATITIS
Bacterias grampositivas 30%-50%
ütaphylococcus aureus meticilin sensilbe 14%-24%
Ä ütaphylococcus aureus meticilin resistente
üOtros taphylococcus spp.
5%-11%
1%-3%
ütreptococcus pneumoniae 9%-12%
üOtros treptococcus spp. 6%-11%
üEnterococcus spp. 3%-13%
 üAnerobios
üOtros
1%-2%
1%-5%
 Bacterias gramnegativas
üEscherichia coli
25%-30%
9%-27%
 üPseudomonas aeruginosa
üKlebsiella pneumoniae
8%-15%
2%-7%
 üOtros enterobacter spp.
üHaemophilus influenzae
6%-16%
2%-10%


üAnaerobios 3%-7%
üOtros 3%-12%
Hongos
 üCandida albicans 1%-3%
üOtras candida spp. 1%-2%
 üOtras levaduras 1%
Parásitos 1%-3%
Virus 2%-4%
› 
FACTORES QUE FAVORECEN LA
APARICION DE SEPSIS

á  
 


 
 

 
 
   

 

  


 
 

 
  
 

 
 ݀


SEPSIS
REPUETA INFLAMATORIA
ITEMICA DECONTROLADA

INJURIA
(MEDIADORE)

CACADA DE COAGULACION CAACADA DE INFLAMACION

LEION ENDOTELIAL CID

ALTERACION DE LA PEFUION FALLA ORGANICA

= Ä Ä
Estímulos
celulares
Bacteria

O 
Linfocito

þ 
þ 
þ 
 
Macrófago

 
 

Celula endotelial

PAF PMN IL-1


Proteasas
Radicales libres ICAM, ELAM
Eicosanoides
MECANISMO HOSPEDADOR PARA CAPTAR LA
PRESENCIA DE MICROORGANISMOS
°n Descontrolada o SIRS
Inflamaci°
Inflamaci
Fisiopatolog´´a: Respuesta Inflamatoria
Fisiopatolog
Respuesta Trombótica
Respuesta Anti-Fibrinol´tica
Anti-Fibrinol´
ALTERACIONES VASCULARES PRODUCIDAS
POR EL OXIDO NITRICO
Sesión Formación Continuada del Servicio de Cirugía General. CHGUV .
Valencia, 23 Mayo 2007
Perdida de la Homeostasis

  

  
 
 
  


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PAI--1= plasminogen activator inhibitor
PAI inhibitor--1;TAFIa= thrombin activatable fibrinolysis inhibitor.

El resultado final de todo este proceso sería:


a) trombosis microvascular
b) hipoperfusión e isquemia
c) lesión tisular y fracaso del órgano afectado
= ݀ 
 Ä

 

Manifestaciones generales

IL-1

Macrófagos FIEBRE
TNF-ɲ

? ãIPOTERMI
A Mal
pronóstico
M. Cardiovasculares
PA

FC
hock circulatorio de tipo
RVS
distributivo
GC

Disfx.
istólica
hock circulatorio de
Disfx. origen cardiogénico
Diastólica
Oxigeno
tisular
Alteración
del flujo
microvascular
IDO2 ERO2««.... ERO2

O2 Flujo
sanguíneo sanguíneo

Trastornos
vasculares Hipotensión
RVP
periféricos arterial.
vasopresina FNA
Cortisol
M. Nerviosas
üTrastornos del nivel de conciencia Encefalopatía séptica
(reversible)

üPolineuropatía séptica Polineuropatía axonal distal a


predominio motor

M. Pulmonares
üx þ temprano ãiperventilación

üAlt. metabolica þ temprana Alcalosis respiratoria

Lesión pulmonar aguda:

âPerturbaciones pulm. de comienzo agudo Síndrome de distress respiratorio agudo:


âPaO2 /FiO2 < 300 mmhg
â Infiltrados bilaterales en la radiografía frontal âIgual que los elementos de lesión aguda
de torax âPaO2 /FiO2 < 200 mmhg
â P. de oclusion de art. Pulmonar < 200 mmhg
M. Renales
Vol. ang. Vasoconst. renal

Perfusión Renal Isquemia IRA

Oliguria Flujo urinario < 0.5ml/kg/h

M. Hematológicas
= l
Leucocitosis Neutropenia r sti

Anemia
Trombocito
penia CID
M. Gastrointestinales
Nauseas Úlcera Isq. de
Ileo
y de órganos
adinámico
vómitos stress GI

M. Hepáticas
Transaminasas Bilirrubina

TP

Insuficiencia !ctericia
hepática
Hipoglucemia
M. Cutáneas
Piel fría y húmeda

Petequias y equimosis

Ectima gangrenoso

Tardía
Vasodilat. perférica

Alteraciones Acido Base

Alteraciones Metabólicas
Laboratorio
' Leucocitosis con desviación izda
' Neutropenia (VIH, tifoidea, brucella ...)
' Granulación tóxica de los neutrófilos
' Trombocitopenia
' CID bioquímica
' Resistencia a la insulina
' Hipertrigliceridemia
' Acidosis metabólica
K  

r Marcadores diagnósticos y pronósticos:
' Procalcitonina (PCT): niveles mayores de 10 ng/mL
' Citoquinas proinflamatorias: IL-6 e IL-8, han
mostrado correlación con el pronóstico
' Proteína C reactiva (PCR): sensible pero tardío y
de baja especificidad
' Fiebre: sensible, pero carece de especificidad
' Recuento leucocitario y diferencial
' Parámetros de coagulación
 =Ä  KÄ  Ä

Terapia Soporte
antimicrobiana vital intenso
üBactericidas
üEV Tto Antibiótico oporte oporte
üAmplio empírico hemodinámico Ventilatorio
espectro

üRestaurar volumen circulante: fluidoterapia


Cultivo üPAM > 65mmHg
ü12mmHg < PCP < 18 mmHg
(i > 20mmHg: Edema pulmonar)
ü8mmHg < PVC < 12 mmHg
Tto Antibiótico üDiuresis > 0.5 ml/kg/h
específico üatO2 venosa central > 70%
üi PAM < 60mmHg o Aminas Vasoactivas
 =Ä 
A. Resucitación inicial
Presión Venosa Central: 8-12 mm ãg
Presión Arterial Media • 65 mm ãg
Gasto Urinario • 0.5 mL/kg/hr
aturación venosa mixta (vO2) • 70%

B. Diagnóstico
' Obtener cultivos apropiados antes de iniciar la terapia
antimicrobiana.
' Para optimizar la identificación de los agentes causales,
por lo menos dos hemocultivos deben ser obtenidos.
C. Terapia antibiótico
' La terapia empírica ATB temprana
' El régimen antimicrobiano siempre debe ser
reevaluado después de 48-72 horas
' La duración de la terapia debe ser típicamente de
7-10 d
D. Control de las fuentes de infección
' Paciente con sepsis severa debe ser evaluado para
la presencia de un foco de infección
Ä. Terapia con líquidos
' La resucitación con líquidos puede consistir de
coloides o cristaloides
' Px. c/probable hipovolemia la tasa es de 500-1000
mL de cristaloides o 300-500 mL de coloides en 30
minutos
F. Vasopresores
' Cuando la reposición de volumen apropiado falla en
restablecer la presión arterial y perfusión orgánica
' La noradrenalina y dopamina son los agentes
vasopresores de primera elección para corregir la
hipotensión en shock séptico.