Insomnio

José Francisco Romero Onofre

Neurólogo y Neurofisiólogo.
 Definición
• Actualmente, las definiciones insomnio varían en
función del sistema de clasificación. El insomnio
se define actualmente por tres sistemas de
clasificación:
• (1) la Clasificación Internacional de Trastornos del
Sueño (ICSD), 2
• (2) Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE 10)
• (3) Asociación Psiquiátrica Americana Manual
Diagnóstico y Estadístico(DSM V ).
 Todas las definiciones incluyen la presencia de
trastornos del sueño que da como resultado el
deterioro de funcionamiento durante el día, con
requisitos variables de frecuencia y duración de los
síntomas.

Criterios globales:
(1)La dificultad para dormirse, o quedarse dormido y el sueño es no reparador o;
(2) Esta dificultad está presente a pesar de oportunidad y las circunstancias adecuadas
para dormir;
(3)Esta alteración se asocia con deterioro o malestar en el día.
(4)La dificultad del sueño se produce al menos 3 veces por semana y ha sido un
problema durante al menos 1 - 3 meses.

Journal of Clinical Sleep Medicine . Supplement to Vol. 3, No. 5, 2007

INSOMNIO CRÓNICO (ICSD 3)
 Como lo expresan los pacientes…
Como quejas subjetivas sobre insatisfacción con la calidad del
sueño o la duración, dificultad para conciliar el sueño al
acostarse, despertar en la mitad de la noche o muy temprano
en la mañana, o mala calidad del sueño o un sueño no
reparador.
*Fatiga o baja de energía,
Insomnio *Alteraciones en la funciones cognitivas (atención,
memoria),
*Alteración en el estado de animo (irritabilidad, disforia)

¿Es el insomnio un síntoma de algún trastorno medico ? ¿ Es un trastorno o ente

diferente que puede coexistir con otro trastorno?
 ¿Por que es tan variable la
epidemiología?.
• En parte debido a las diferencias en la
definición de los casos, los procedimientos de
evaluación, características de la muestra, y la
duración de los intervalos de cada evaluación.
 Epidemiología
• Alrededor del 25% de los adultos no están satisfechos
con su sueño.
• Entre el 10 a 15% dan informes de síntomas asociados
con el insomnio y sus consecuencias diurnas,
• De estos sólo 6 a 10% cumplen criterios para
insomnio.
• El insomnio es una de las más quejas frecuentes en
atención primaria; las quejas aumentan con la edad y
son dos veces más frecuente en las mujeres como en
hombres.

Charles M Morin, Ruth Benca. Chronic insomnia .Lancet 2012; 379: 1129–41
 Prevalencia
• Un consenso general desarrollado a partir de
poblaciones de estudios calculan
aproximadamente que el 30% de los adultos
en diferentes países muestran síntomas del
insomnio transitorio.

Thomas Roth, PhD.Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences. Journal of

Clinical Sleep Medicine. Supplement to Vol. 3, No. 5, 2007
 EPIDEMIOLOGIA
Sleep Med Clin 8 (2013) 281–297
Prevalencia con definiciones establecidas (DSM –ICSD ): 6% y el 10%

Con definiciones como dificultad iniciar o mantener el sueño o sueño no

reparador: 30% -36%
Incidencia %
Suecia 2.8
USA 6.0
Canadá 7.4
Reino unido 15

En México el 8.4 por ciento presenta dificultades severas para conciliar el sueño. Igual
que en otros países, en México se confirma que el insomnio es más frecuente en mujeres.

Frecuencia del insomnio en México / Frequency of insomnia in Mexico Arch.

neurociencias;2(2):114-21, abr.-jun. 1997
 Factores de riesgo.

Las personas con insomnio tienen 10 veces más probabilidades de

comorbilidad con depresion y 7 veces más para ansiedad.
Mutations have been identifi ed in CLOCK genes, genes coding for the β3 subunit of the GABA A receptor,
and serotonin transporter genes.
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066
Maryann C. Deak, MD*, John W. Winkelman, MD, PhD. Insomnia. Neurol Clin 30 (2012) 1045–1066

Acute myocardial infarction (relative risk 1.5; 95% CI).

Laugsand LE, Vatten LJ, Platou C, Janszky I. Insomnia and the risk of acute myocardial infarction:
a population study. Circulation 2011; 124: 2073–81.
 • Agudo o a corto plazo.

• Crónico
Tipos de insomnio

(ICSD-3)
• Otro insomnio.
 Insomnio agudo o a corto plazo.
 Los síntomas de insomnio agudo están presentes durante
menos de tres meses, pero que vayan acompañados de
preocupación significativa.

 Los síntomas pueden ser temporalmente relacionado a un

estresante identificable.

 Se espera que el insomnio a corto plazo se resuelva después

de la resolución del factor estresante o cuando el individuo se
adapta al factor estresante.
 Insomnio crónico.
Insomnio primario, insomnio secundario, y el insomnio comórbido.
 Los síntomas se presentan al menos tres veces por semana
durante un mínimo de tres meses o más.
 No están relacionados con una oportunidad inadecuada para el
sueño (no relacionado con la restricción del sueño) o un
ambiente inadecuado del sueño, u otro trastorno del sueño.

Niños y adultos jóvenes Adultos Mayores

Latencia 20 min o más 30 min o más
Periodo de 20 min o más 30 min o más
despertar
Quejas de un 30 min antes de la h 30 min antes de la h
despertar deseada deseada.
temprano
 Tampoco hay que ser tan cuadrados…

• En algunos casos, los pacientes informaran

episodios repetidos de insomnio que se
producen durante semanas ( sin llegar a los 3
meses) en varias ocasiones durante el año por
varios años y pueden también ser
diagnosticados con insomnio crónico.
 Otros insomnio -
Se utiliza para los pacientes que se quejan de la
dificultad para iniciar o mantener el sueño,
pero no cumplen todos los criterios para
cualquiera de corto plazo o insomnio crónico.

ICSD-3 ya no contiene las sub-clasificaciones para el insomnio crónico

(ej. insomnio psicofisiológico, insomnio idiopático, la falta de higiene
del sueño e insomnio paradójico)

”Estos subtipos se eliminaron porque no consideran fiables y

reproducibles en la práctica clínica” .
 Fisiopatología

Componente genético (coeficiente de heredabilidad 42-57%)

Alteraciones de SNA y SNC que generan desequilibrio del sueño –
vigilia generando hiperactividad en los centros de excitación e
hipoactividad de los sistemas que inducen el sueño.

Insomnio o
Despertar sueño no
reparador.
Teoría de hiper-excitación
Personas con estrés emocional y/o cognitivo

Eje hipotálamo- hipófisis- adrenal

Cortisol

Excitabilidad del SNA

Diversos estudios durante el día ( IRM FUNCIONAL, T2, PET, SPECT, PNS)
Reducción de la materia gris lóbulo frontal.
Reducción del volumen en el hipocampo.
Aumento en la circunvolución del cíngulo anterior.
Disminución de niveles de GABA cortical.
Disminución de fosfocreatina en la materia gris .
Hipo activación de las redes fronto-subcorticales.
Disminución de la integridad de los tractos del brazo anterior de la CI.
Reducción del reclutamiento del N caudado.
Aumento de la actividad de la amígdala.

Diversos estudios en el sueño.

Aumento del metabolismo cerebral en sueño N2.
Activación de diversas áreas que deberían estar inhibidas ( SARA, Tálamo, amígdala,
cíngulo anterior, hipocampo, áreas prefrontales.)
HIPOACTIVIDAD CORTICOLIMBICA.
 Cuadro clínico
La fatiga o malestar general.
Atención deficiente o concentración.
Disfunción social ,profesional o educativo.
Alteración del estado de ánimo o irritabilidad.
Somnolencia diurna.
Motivación y energía reducidas.
Aumento de errores o accidentes.
Problemas de comportamiento tales como
hiperactividad, impulsividad o agresividad.
Preocupación continua sobre el sueño
 Los pacientes con insomnio a corto plazo (es decir, síntomas
durante menos de tres meses) a menudo pueden identificar
un factor de estrés que está temporalmente relacionado con
la alteración del sueño.
Medicamentos más asociados a insomnio

A. Triciclicos ( protriptilina)
C.- Inh de la recaptura de NA y D
D.- Fluoxetina 35%
E Metoprolol, propranolol, antagonista de calcio
F Prednisona 75%
 DIAGNÓSTICO
Duración del problema
Historia del sueño Número de despertares
Puramente clínico. Duración de despertares,

La hora de acostarse.
Duración hasta el inicio del sueño.
Tiempos de sueño El tiempo final del despertar .
Hora de la siesta .
Siesta durante el día.
Historia clínica
+ Síntomas
Somnolencia diurna.
Fatiga.
Duración de los síntomas.
Agudos
Crónicos

Examen Físico Medio ambiente del sueño

Causa del insomnio o factores que contribuyen al

insomnio ( Mala higiene)
 Fármacos

Sibilancias, disnea, edema periférico, dolor.

Trastornos psiquiátricos (por ejemplo, depresión, ansiedad, e

ideación suicida)
Identificación de las
comorbilidades Trastornos del sueño (por ejemplo, ronquidos, síndrome de
piernas inquietas)
Relevantes.

Enfermedades neurológicas (por ejemplo pérdida de la memoria),

Enfermedades crónico degenerativas.

Estimulantes (Alcohol, la cafeína, drogas ilícitas)

 Estudios complementarios.
Polisomnografía.
Sólo se justifica cuando se sospecha de SAOS
asociado. DE LO CONTRARIO NO ESTA
INDICADA.

Prueba de latencia múltiple del sueño.

NO ESTA INDICADA , sólo se utiliza si se sospecha
de la narcolepsia.
 Beck Depression Scale and the State-Trait
Anxiety Inventory.
Solo indicadas cuando se sospecha de los
trastornos.

ECO TT
ESPIROMETRIA
GLUCOSA SERICA, HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO RENAL Y HEPÁTICO Según los hallazgos
BH encontrados en la EF y
PERFIL TIROIDEO la HC.
NIVELES DE HIERRO
…..
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• El sueño de corta duración.

• Trastornos del ritmo circadiano.
• Síndrome de la fase retrasada del sueño
• Síndrome del la fase adelantada del sueño

• Restricción crónica del sueño.

Insuficiente oportunidad de dormir.

• Circunstancias ambientales que interrumpen

el sueño.
 TRATAMIENTO

Trastorno independiente

Trastorno secundario

Coexistir.
PASO 1
PASO 2
 •Relajación.
•Terapia cognitiva.
Terapia •Restricción.
•Terapia cognitivo-conductual para
el insomnio (TCC-I). ************

Tres •Benzodiazepinas.
opciones. •Sedantes no
Fármacos benzodiacepínicos.
•Agonistas de melatonina.
•Antidepresivos.
•Antagonistas de orexinas.

TCC-I y un fármaco.
****** Clinical practice guidelines of the American Academy of Sleep Medicine and the
American College of Physicians.
Relajación.
La terapia de restricción del sueño
• Limitar el tiempo total permitido en la cama.
• Se entrena al paciente para que vaya a la cama sólo cuando
esté cansado, levantándose si no se ha dormido en 15
minutos.
• Cuando se logra una eficiencia de sueño del 90%, se aumenta
el tiempo en cama 20 minutos semanalmente.
• Se reduce cuando la eficiencia es inferior al 80%.
 Terapia cognitiva.
Durante la terapia cognitiva, una persona trabaja con un
terapeuta para hacer frente a la ansiedad y el pensamiento
catastrófico, al tiempo que establece expectativas realistas en
relación con el insomnio y la necesidad de dormir.

TCC-I
•Es una estrategia que combina varios de los enfoques descritos
anteriormente durante varias semanas.
 Una sesión de educación del sueño introductoria.
 Dos sesiones que se centran en el control de estímulos y la restricción del sueño.
Dos sesiones que se centran en la terapia cognitiva.
Una sesión sobre la higiene del sueño.
Una sesión que revisa e integra las sesiones anteriores.
Una sesión que se ocupa de los problemas futuros, como el estrés y las recaídas.

VENTAJAS: proporciona a los pacientes herramientas para aplicar en el futuro.

DESVENTAJAS: duración de la terapia y los relativamente pocos los médicos que
están especializados, disminuye su eficacia en personal con poca experiencia.
 Zolpidem
Zaleplon
Triazolam
Fármaco de acción corta es
Insomnio de inicio de sueño. una opción razonable. Lorazepam
Efecto < 8 h.
Ramelteon

Zolpidem de liberación
prolongada
Insomnio de mantenimiento Fármaco de acción más Eszopiclona
del sueño. prolongada
Temazepam
Estazolam

Zaleplon
Despertares en mitad de la Fármaco de acción más
Zolpidem sublingual
noche. prolongada
 Benzodiazepinas.
• Se unen a varios subtipos de receptores (GABA)
tipo A.
• Reducen el tiempo para el inicio del sueño.
• Prolongan la fase N2
• Prolongan el tiempo total de sueño.
• Disminuyen ligeramente la cantidad de sueño
REM.
• Disminuyen la ansiedad.
• Problemas cognitivos.
 Agonistas de receptores GABA no
benzodiazepinicos.
• Acción más específica en uno tipo de receptor
de GABA tipo A.
• Disminuyen la latencia del sueño Y el número
de despertares, mejoran la duración del sueño
y la calidad del sueño.
• Zaleplon , Zolpidem , Eszopiclona.
 OTROS
• Agonistas de la melatonina en el NSQ -
Ramelteon (FDA).
• Antagonistas de receptor de orexina
Suvorexant (.FDA en de agosto de 2014 )

No recomendados por la FDA

Antidepresivos, difenhidramina , antipsicóticos,
y los barbitúricos.
Neurol Clin 23 (2005) 1149–1163