M.C.P.

GABRIELA SALEM PEREZ

GUIA ENTREVISTA INICIAL

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Recabación de los datos que se indican

2. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE: Características físicas, cómo está vestido

y aliñado, porte y actitud, modales, cómo son sus movimientos, su voz, su
lenguaje, ritmo, afectos: deprimido, ansioso, eufórico, indiferente, etc.
3. MOTIVO DE LA CONSULTA
Problema actual: Historia del problema.
Chequeo ecológicos: Ideas del paciente acerca de cómo y cuándo
empezó, cómo ha evolucionado el problema.
Eventos importantes que hayan sucedido antes de iniciarse el problema.
¿Cuándo siente que le afecta más? ¿Qué ha hecho para solucionarlo?

Experiencia previa del paciente en hospitales o consultorios con respecto

a su problema.

Quién lo mando al consultorio, cómo llegó

Qué clase de ayuda espera encontrar.
¿Cómo se daría cuanta de que se ha resuelto su problema?
4. FAMILIOGRAMA

Nombre del padre Nombre de la madre

Edad Edad

Agregar el número de hijos de acuerdo a edad, señalando nombre,

edad y ocupación
5. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Breve descripción de la problemática detectada (p.e. duelo no resuelto,
conflictos familiares, etc)

6. OBSERVACIONES

Breve descripción de la actitud de la persona entrevistada (colaboradora,

reservada, ansiosa, bloqueda, etc.) y si va o no acompañada, si el
acompañante es respetuoso o intrusivo.

7. Nombre del entrevistador Completo, sin abreviaturas

8. Próxima cita: Indicar fecha y servicio (Valoración médica, estudio social,

historia clínica)