Está en la página 1de 26

Investigación preliminar de Accidente en la maniobra “reapriete de

tornillería y lubricación de cuchillas de la Bahía 13.8 KV en la


Subestación Valle de las Delicias (VDL)”

Zona Aguascalientes
División de Distribución Bajío
1.- Datos del colaborador Accidentado

Naturaleza del puesto Permanente Sindicalizado


Puesto titular y que ocupaba Liniero LV Subestaciones
Antigüedad en la empresa 22 años
Cubre Puesto de manera temporal desde el 2013,
Antigüedad en el puesto obteniendo la titularidad a partir del 17 de Abril del
presente
Edad en años cumplidos 39 Años
No cuenta con Constancia, presenta Kardex con 6
Fecha de ultima constancia de aptitud
cursos de su puesto
Fecha del accidente 13 de Mayo del 2018
Hora del accidente 08:53 Hrs (TCM)
Tipo de Accidente Contacto Eléctrico y Posterior Caída a Diferente Nivel
Herida por quemadura en mano derecha y Femorales
Tipo de Lesión
posteriores derecha e izquierda
Área CFE donde sucedió el accidente Líneas y Subestaciones del Depto. Distribución
2.- Historial del Colaborador Accidentado

Si. Por machucamiento en pie el 13 de agosto de


Cuenta con accidentes anteriores.
2004
Difusión de Accidentes por Contacto Si, el último fue el de Zona Tuxtla el 9 de febrero de
Eléctrico 2018
N-4001-701 Supervisiones en actividades En lo que va del año 2018 tuvo 8 supervisiones con
de campo. un IAS de 100%
N-4001-703 Sistema de Seguridad Se detectó como trabajador seguro en la última
Personal evaluación de Julio a Diciembre del 2017
No cuenta con la evidencia de aplicación de la
N-4001-704 Escuela de Personal de
etapa 1 de básico de liniero (cuenta con 2 cursos
Campo.
de 14)
No cuenta maniobras en líneas, solo se cuenta con
N-4001-705 Kiosko Alen 3D
2 maniobras de redes de Distribución

N-4001-706 Reunión de Inicio de No hay evidencia de participación de la RIJ. No se


Jornada lleva evidencia fotográfica en sistema.

N-4001-708 Catálogo de Maniobras en Se muestra evidencia de la entrega/ recepción el


campo en el ámbito de la SSD 24 de julio de 2014
2.- Historial del Colaborador Accidentado

N-4001-709 Reunión de Inicio de


Se realizó la RIM de forma inadecuada
Maniobra

Participo en el último evento el 29 de mayo de


N-4001-710 Vivo seguro, Seguro vivo
2015

El colaborador no cuenta con registros de


N-4001-711 Catálogo de equipos y
inspección de herramientas.
herramientas
N-4001-712 Comportamiento en No se cuentan con acciones preventivas
seguridad relacionadas al trabajador.

N-4001-713 Determinación de
No cuenta con constancia de aptitud en el puesto
trabajador competente.
La última vez que participo fue el 6 de mayo de
N-4001-714 Capaciteatro
2017.

N-4001-716 Aplicación de la cero


Ninguna aplicación
tolerancia
3.- Antecedentes del Accidente

El día Jueves 03 de mayo del 2018 se recibe por el Depto. Divisional de Proyectos y
Construcción la libranza de las líneas de 115 KV SAN-73840-VDL Y VDL-73170-OCL para el día
Domingo 06 de Mayo, que consistía en sustituir un poste troncocónico de suspensión por un
poste de remate en la salida de la Subestación (SE) Valle de las Delicias. Derivado a la
necesidad de planear con anticipación los trabajos con los involucrados, contemplando los
riesgos operativos al Sistema Eléctrico Nacional (SEN), se tomó la decisión de reprogramar la
actividad para el domingo 13 de mayo del 2018. Para ello se realizaron las siguientes
actividades previas:

Lunes 7 de mayo: Se reúnen el Jefe de Oficina de Líneas y Subestaciones, el Jefe del Área
Rincón de Romos, el Supervisor de Oficinas Divisionales del Dpto. Proyectos y Construcción y
el contratista para planear los trabajos.
Miércoles 9 de mayo: Se instalan cuchillas de operación en grupo del circuito VDL-43140
En esta fecha también se reúne el Jefe de Líneas y Subestaciones con su personal para darles
a conocer los trabajos, donde se programó la asistencia a la maniobra de 15 colaboradores.
Jueves 10 Mayo: Se instalaron las cuchillas de operación en grupo en el circuito VDL-43120
y en el circuito VDL-43110 se determina cortar puentes con la licencia 1212 quedando
desenergizadas las líneas hasta la Subestación en la Bahía.
3.- Antecedentes del Accidente

Viernes 11 de mayo: Se desenergizaron los circuitos de media tensión VDL-43110


y VDL-43140 en el tramo a trabajar. En este día se informa que 4 de 15
colaboradores que estaban programados no asistirían.

Sábado 12 de Mayo: El jefe del área con apoyo del personal de guardia dejo
transferida la carga del circuito VDL-43130 al circuito LMY-43140 cerrando las
cuchillas de enlace, quedando abiertas cuchillas laterales 43131 y 43139 llegando
el potencial hasta la cuchilla VDL-43139 (punto de accidente).

Todas estas maniobras se realizaron con la finalidad de dejar desenergizada


completamente la Subestación Valle de las Delicias, así como el tramo de Medía
Tensión donde se colocaría el poste troncocónico nuevo.
4.- Descripción del Accidente

El día domingo 13 de mayo a las 03:00 horas se presentaron a la oficina de líneas y


subestaciones los 11 colaboradores de los 15 que inicialmente estaban programados,
donde el jefe de oficina dio las indicaciones de las maniobras señaladas anteriormente. A
las 5:30 am después de realizar las maniobras previas para dejar libradas las 2 líneas de
115 KV´s, se da instrucciones al contratista para que comience con la maniobra de
sustitución de poste, así como también al personal de Líneas y subestaciones que
soliciten las licencias correspondientes.

A la cuadrilla de Líneas ML2 compuesta por Liniero Encargado LV y Liniero LV


(Accidentado) se le asignó la actividad de reapriete de tornillería en el bus y lubricación
de cuchillas, donde el jefe de oficina les solicito iniciar con las 43119 y 43118 y asi
continuar con los demás alimentadores. Para dejar desenergizado el lugar a trabajar, el
jefe de Oficina solo les proporciona la pértiga y el “Equipo de Puesta a tierra” (malla de
cobre). Posteriormente, se retira hacia afuera de la Subestación donde realizaba trabajos
el contratista.
4.- Descripción del Accidente

Aproximadamente a las 08:53 am. el Liniero LV procede a colocar un extremo del


“equipo de puesta a tierra” (malla de cable) a la estructura de la bahía y al estar
en las cuchillas 43139, intenta conectar el otro extremo, en ese momento recibe
descarga eléctrica con entrada de mano derecha y salida en femorales
posteriores derecho e izquierdo.

Por la descarga, se ocasiona una ionización por arco eléctrico instantáneo,


provocando que se incendiara la línea de vida y parte del arnés. En
consecuencia, el trabajador accidentado queda suspendido de la línea de vida
por unos instantes, misma que se rompe por efecto de las quemaduras,
provocando la caída de una altura aproximada de 3 mts.
6.- Diagrama Unifilar del Lugar del Accidente

ML4
Técnico
Liniero Enc. L.V.
Liniero L.V. (2)

MS2
MS3 Técnico
Técnico Electricista
Electricista
Sobrestante

ML2
Liniero Enc. L.V.
Liniero L.V.
Accidentado
7.- Recreación del Accidente

Posición del Compañero realizando


mantenimiento.

Línea de vida sujetada al Bus

Momento en el que rompe distancia de


seguridad con la línea energizada al
intentar aterrizar con la mano la malla
de cobre.

Evidencia de golpe del liniero


accidentado al reventarse la línea de
vida por el flamazo

Posición final del Accidentado


8.- Evidencia de interés

Malla de cobre utilizada para aterrizar puente


8.- Evidencia de interés

Puntos de salida Línea de vida reventada Arnés utilizado por el


por el arco eléctrico liniero accidentado y
ruptura del mismo
9.- hallazgos derivados de la investigación

El colaborador no tiene constancia de aptitud como Liniero LV de Subestaciones y Líneas. Para


su aceptación, la Superintendencia de Zona a petición de la Sección 001 del SUTERM, solicita a
la Subgerencia de Trabajo a través de oficio DTZA-174/2018 se realice el movimiento lateral del
compañero del accidentado pasando de Liniero LV de Distribución a Liniero LV de Líneas y
Subestaciones. Para su aceptación, no hubo una evaluación teórico/practica que acreditara los
conocimientos y habilidades en la función que desempeñaría, solo una aceptación por parte de
la jefatura, omitiendo lo estipulado en la cláusula 43 del Contrato Colectivo de Trabajo.

El colaborador accidentado no tiene acreditado el curso de Mantenimiento a Subestaciones el


cual esta relacionado a la función y al accidente. Lo llevó a cabo en el año 2014, sin embargo
obtuvo una calificación de 25 puntos sobre 100. Aunado a ello, tiene un llamado de atención
con fecha del 25 de abril de 2016 por negarse a asistir a dicho curso.

El colaborador cuenta con constancia de aptitud como Liniero LV de Distribución con fecha 05
de febrero de 2014, sin embargo no cumple con el procedimiento para la emisión de
constancias de aptitud CO-03 del manual del SIC. Dentro de la batería de este puesto, se
observan que los 3 cursos sustantivos: Básico Técnico, Operación de redes de distribución y
redes de distribución, los tomó en el periodo de 1999 al 2001, sin tener a la fecha una
actualización posterior. Misma situación del compañero 2.
9- hallazgos derivados de la investigación

En Kardex de Capacitación no se evidencian cursos de la batería de capacitación


homologada del SIC R1 de la categoría de alto riesgo: Liniero.

En el Programa Anual de Capacitación 2018 de los 123 cursos programados, 55 están


relacionados a actividades de campo lo que nos da un 47 % de cursos dirigidos a categorías
de alto riesgo. Porcentaje menor a lo solicitado por la Dirección de Distribución que es del
80% a alto riesgo.

Del 24 al 26 de abril de 2018 se llevó a cabo el curso de ARS-RIM donde el compañero Jose
Ismael Delgado Díaz NO aprobó el curso ya que no asistió el último día. El compañero Israel
Macías Campos no tiene el curso, esta programado del 5 al 7 de junio de 2018.

Ambos compañeros, tienen difusión de Actividades que salvan vidas en 3 fechas:


23 de Octubre de 2015
4 de febrero de 2016
20 de abril de 2016
9.- hallazgos derivados de la investigación

En el Programa de la Comisión de Seguridad e Higiene de Zona no se tienen las siguientes


actividades:
- “Revisión del jefe de trabajo en conjunto con el coordinador de la norma de seguridad, de
al menos 10 promociones de trabajadores…”
- “Evaluación en el gil licencias, de los trabajos en líneas desenergizada, revisando que
cumplan con las actividades que salvan vidas…”

Al revisar las evidencias del acta de la Comisión de Seguridad e Higiene del Departamento de
Distribución en el año 2018, específicamente en las actividades “Inspección de Equipos y
herramientas” e “Inspección a Equipos de puesta a tierra, detectores de voltaje..” se observa
que no se lleva a cabo la inspección trimestral de acuerdo al N-4001-711 del PAG. Solo se
cuentan con algunas evidencias mismas que no abarcan a la totalidad del personal.

Al revisar las evaluaciones a supervisiones se observa que no son evaluadas conforme al oficio
3.069 “Criterios decarga de supervisiones..” además que existen áreas de oportunidad
importantes en las evidencias fotográficas, como ejemplo se encuentra el folio DP-52-2018-R-
811
9.- hallazgos derivados de la investigación

Del 27 de julio de 2017 al 13 de mayo de 2018, el jefe de Oficina de Líneas y Subestaciones no


cuenta con ninguna detección en sus supervisiones lo que refleja un IAS de 100 % durante un
periodo de aproximadamente 10 meses.
9.- hallazgos derivados de la investigación

Difusiones de Actividades que salvan


vidas donde participan los compañeros
involucrados
9.- hallazgos derivados de la investigación

Para los 4 lugares de trabajo se realizan


solo 2 RIM´s. En la que participa el
compañero accidentado se observa lo
siguiente:

- En una misma RIM se declaran los


trabajos para 2 sitios distintos: bahía
13.8 KV y bahía 115 KV.

- En el campo de registro no se
plasma la licencia que se tomaría
para los trabajos de 13.8 KV ya que
no se tramitó.

- En los pasos no se contemplan los


de mayor potencial de riesgo.
9.- hallazgos derivados de la investigación

HISTORIAL DE CONTRATACIONES
Colaborador Accidentado
DEPARTAMENTO CATEGORIA PLAZA FECHA INICIO ESTATUS COBERTURAS
INGENIERIA DE SERVICIOS AL CLIENTE LINIERO 52SA0287 02 DE JUNIO 2011 ACEPTACION 49 dias antes de la aceptacion
01 DE NOVIEMBRE 2013 CUBRE 3529 días antes de la aceptación
DEPTO. DE DISTRIBUCION LINIERO LV 52SA0018
05 DE FEBRERO 2014 ACEPTACION
02 DE NOVIEMBRE 2015 CUBRE 1058 días antes de la aceptación
LINEAS LINIERO LV 52SA0080
17 DE ABRIL 2018 ACEPTACION

Compañero del Accidentado

DEPARTAMENTO CATEGORIA PLAZA FECHA INICIO ESTATUS COBERTURAS

DISTRIBUCION LINIERO LV 52SA0033 23 DE OCTUBRE 2002 ACEPTACION 9 días antes de la aceptacion


tomando en cuenta hasta el 2002
01 DE FEBRERO 2013 CUBRE 54 dias antes de la aceptacion
LINEAS LINIERO LV 52SA0078
26 DE MARZO 2013 ACEPTACION
20 DE MAYO 2015 CUBRE 2393 dias antes de la aceptación
LINEAS LINIERO ENC LV 52SA0349
05 DE JUNIO 2015 ACEPTACION
10.- MODELO DE CAUSALIDAD.

C
A
P
A
-Intento inapropiado de CI

CAPACIDAD
ahorrar tiempo y
esfuerzo
-Hacer inoperante los
D
instrumentos de
seguridad.(no utiliza el A
detector de potencial) D
FACTORES DE TRABAJO Y -Falta de autorización
- No existe evidencia SISTEMAS (licencia) para trabajos
de la Planeación de en media tensión.
Gabinete
-No existe - Liderazgo y/o supervisión -No seguir
inspecciones de equipo procedimientos (AQSV) QUEMADURAS DE
inadecuada (Asignación de 2do. GRADO EN LA
y herramienta de los trabajo poco clara y
trabajadores conflictiva ) CONTACTO MANO DERECHA Y 3er
-No se tramito la CONDICIONES ELÉCTRICO GRADO EN LOS
-Identificación y evaluación SUBESTANDAR FEMORALES
autorización de deficiente de riesgos
licencia en CCD POSTERIORES
-Programación o IZQUIERDO Y
-En el programa de planificación inadecuada DERECHO .
SST no se contempla la de trabajar.
revisión de licencias en -Comunicación inadecuada
muerto y suplencias (El jefe inmediato supone
-No se realiza que esta desenergizado el
contratación del lugar a trabajar y da la -Equipo inadecuado e
personal por instrucción de detectar impropio (malla de cobre)
procedimiento

LIMITE
voltaje sin embargo solo le
da la pértiga al compañero
y posterior aterrizar con
malla).
-Ingeniería inadecuada
(equipo de puesta a tierra)
.

PRECONTACTO CONTACTO POST CONTACTO


11.- CONCLUSIONES

Derivado de la investigación del accidente ocurrido en la Zona Aguascalientes de la División Bajío el día
13 de mayo de 2018, se determina lo siguiente:

Las evidencias fotográficas, las entrevistas, la recreación del accidente y el dictamen médico, permiten
determinar que el accidente fue ocasionado por contacto eléctrico con entrada en mano derecha y salida
en femorales posteriores izquierdo y derecho, así como posterior caída a diferente nivel por la
quemadura de la línea de vida con la cual estaba sujeto.

Los factores que contribuyeron y facilitaron la ocurrencia del accidente son:

Planeación deficiente antes y al inicio de la maniobra en la cual había falta de personal y de Equipos
de Puesta a Tierra.
No contar con licencia para los trabajos de reapriete de tornillería en bahía de 13.8 KV
No aplicar actividades que salvan vidas de forma segura, ya que no verifican puntos abiertos visibles,
detectan ausencia de potencial solo con el gancho de la pértiga y aterrizan con tramo de cobre hechizo
colocado con la mano. Todo esto con conocimiento y anuencia del jefe inmediato.
Supervisión inadecuada del Jefe Inmediato y evaluación deficiente de supervisiones de campo de la
Zona.
 El colaborador no cuenta con la acreditación de cursos clave como Mantenimiento a Subestaciones y
ARS-RIM.
El proceso de contratación y emisión de constancias de aptitud no se realiza conforme a la cláusula 43
del CCT y el procedimiento CO-03 del manual del SIC respectivamente.
12.- MEDIDAS PREVENTIVAS -CORRECTIVAS

Falla Causa Medida preventivo correctivas Responsable Fecha


Documentar la totalidad de licencias en muerto Superintendencia y A partir del
“falta de disciplina programadas, asegurando la revisión de la SUTERM de Zona presente y de
No se tramito
operativa por parte planeación de gabinete de forma efectiva. Esto a forma
la autorización
del Jefe de Oficina y través de: revisión presencial, documentación de permanente.
de licencia en
seguimiento por parte supervisiones de acuerdo al oficio 3.069 “Criterios
CCD
del depto. Divisional de Supervisiones..” y revisión de licencias en muerto
de Operación en sistema GIL.

Programación Asegurar la Supervisión efectiva de la totalidad de Superintendencia y Durante un


o planificación Licencias en muerto programadas de la Zona de SUTERM de Zona periodo mínimo
Se detecta planeación
inadecuada de acuerdo a la circular 3.138 Actividades que salvan de 6 meses
de trabajos deficiente
trabajar. vidas.

Realizar Taller en campo de reforzamiento de Superintendencia y 8 de junio de


El personal del
Actividades que salvan vidas donde se realice de SUTERM 2018
proceso de
acuerdo a lo mencionado en el capitulo 100,
Subestaciones y
-Comunicación utilizando detector de voltaje y Equipo de puesta a
Líneas tiene como
inadecuada tierra con pértiga. Deberá estar incluido todo el
hábito detectar
personal que realiza trabajos en muerto. Se deberá
potencial solo con el
considerar la adquisición de Equipos de puesta a
gancho de la pértiga.
tierra en caso de requerirse
14.- MEDIDAS PREVENTIVAS -CORRECTIVAS

Falla Causa Medida preventivo correctivas Responsable Fecha


El personal del Instruir y vigilar que el personal que realiza trabajos Superintendencia y A partir del presente
Ingeniería
proceso de en muerto en media tensión para que utilice solo los SUTERM y de forma
inadecuada
Subestaciones y medios normalizados para aterrizar como lo es el permanente
(equipo de
Líneas tiene como Equipo de puesta a tierra para colocarse con
puesta a
hábito aterrizar con pértigas. En caso de necesitarse, se deberá gestionar
tierra)
malla de cobre la adquisición
No existe No se le da Evaluar el cumplimiento de las supervisiones de Departamento Durante un periodo
evidencia de seguimiento a esta acuerdo a los criterios de supervisión establecidos Divisional de de 6 meses a partir
la Planeación actividad, ya que no por la Dirección de Distribución revisando en campo Seguridad Bajío del presente
de Gabinete hay evidencias que y/o a través de sistema, tomando una muestra
demuestren su mensual del 20% del total de supervisiones
cumplimiento. generadas .
Identificación La Reunión de Inicio Realizar programa de asistencia por trabajador a Superintendencia y Antes de finalizar el
y evaluación de maniobra presenta curso ARS-RIM priorizando al personal de puestos de SUTERM año 2018
deficiente de inconsistencias alto riesgo como lo son: Líneas y Subestaciones y
riesgos importantes Distribución, asegurando que asista la totalidad del
personal restante en lo que queda del año 2018.
14.- MEDIDAS PREVENTIVAS -CORRECTIVAS

Falla Causa Medida preventivo correctivas Responsable Fecha


En el No se incluyó Llevar un registro de la revisión a licencias en Subgerencia de De inmediato y
programa en la muerto del sistema GIL , verificando que estas Trabajo de forma
de SST no se programación cuenten con la información necesaria para permanente
contempla de actividades considerarse validas (AQSV, horarios,
la revisión del año 2018 responsables, croquis, descripción de trabajos).
de licencias
en muerto

En el No se incluyó Diseñar y llevar a cabo mecanismo para la Superintendenci De forma


programa en la revisión de la totalidad de suplencias transitorias a y SUTERM permanente
de SST no se programación y permanentes que asegure la acreditación del
contempla de actividades desempeño del personal antes de cubrir un
la revisión del año 2018 puesto de alto riesgo, considerando lo estipulado
de en la cláusula 43 del Contrato Colectivo de
suplencias Trabajo y el procedimiento CO-03 emisión de
constancias de aptitud.
No se realiza No se vigila Solicitar en cada contratación permanente que Subgerencia de De forma
contratación desde la se realice en las zonas, la documentación Trabajo permanente
del personal Subgerencia de necesaria de acuerdo a la normativa interna que
por Trabajo el acredite los conocimientos y habilidades del
procedimien cumplimiento personal de alto riesgo.
tos a la cláusula 43
14.- MEDIDAS PREVENTIVAS -CORRECTIVAS

Falla Causa Medida preventivo correctivas Responsable Fecha


No existe No se le da Vigilar que se lleve a cabo el procedimiento Superintendente A partir del
inspecciones de seguimiento al N-4001-711 del PAG Inspección de Equipo y de Zona presente y de
equipo y procedimiento Herramientas de forma trimestral e forma
herramienta de en la Zona. identificar la necesidades derivado de la Permanente
los misma.
trabajadores
Liderazgo y/o Se observan Incluir en la resolución del acta Subgerencia de Una vez
supervisión diversos administrativa la aplicación del Trabajo de la realizada el acta
inadecuada incumplimientos procedimiento para la Cero Tolerancia, División Bajío de acuerdo al
(Asignación de en la derivado de las responsabilidades procedimiento
trabajo poco investigación determinadas en la presente investigación de
clara y de accidente. levantamiento
conflictiva ) de la misma.
15.- OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS -CORRECTIVAS

Medida preventivo correctivas Responsabl Fecha


e
Gestionar para llevar a cabo pruebas de Superintendenci 22 de Junio de
arco eléctrico a los modelos de arnés de a y SUTERM 2018
seguridad y línea de vida que utiliza el
personal en mantenimiento y operación de
Líneas y Redes en Media y Alta tensión.
En la próxima adquisición de arnés de Superintendenci Una vez que se
seguridad para el personal de a realice la
mantenimiento y operación de Líneas y adquisición
Redes en Media y Alta tensión, considerar
que este sea resistente a la flama por arco
eléctrico.