VASOPRESORES

Quispe Nolazco, César Miguel

Residente Medicina Emergencia y Desastres
 CONCEPTOS

Inotrópico • ↑contractilidad
Flujo sanguíneo
no es suficiente
para satisfacer
las necesidades
Vasopresor • ↑Tono vascular metabólicas
CONTRACTILIDAD FRECUENCIACARDÍACA
Determinantes del gasto
cardíaco

L/Min
GASTO CARDÍACO
(Ind Card=GC/m²)

DO2 = [ (Hb x (1,34 x SaO2) + (0.03 x PaO2) ] x GC

PRECARGA PÓS-CARGA
BASES FISIOLOGICAS
EXITACION
CONTRACCION

FUERZA Y
TONO
FRECUENCIADE
VASCULAR
CONTRACCION
CONTRACCION EXITACION

Heart 2003;89:371–376
 CONTRACCION EXITACION

• POTENCIAL DE ACCION

Heart 2003;89:371–376
 Contracción
• Acople excitación contracción

“Mecanismo de Frank & Starling”

Heart 2003;89:371–376
Contracción

Heart 2003;89:371–376
 Contracción

Donald M. Cardiac excitation–contraction coupling. Nature 415, 198-205 (10 January2002)

Contracción
Contracción
Contracción
 Contracción
Musculo liso
Actina miosina
No Troponina
Calmodulina
Actina se fija a los cuerpos densos
Puentes cruzados ciclado lento ahorro de
energía
Contracción musculo liso
Contracción musculo liso
SEÑALIZACION INTRACELULAR
SEÑALIZACION INTRACELULAR
RECEPTORES
RECEPTORES DE MEMBRANA

INOTROPICOS METABOTROPICOS
neurotransmisores hormonas

ACTIACION
ENZIMATICA
CITOQUINAS
factores de
crecimiento
RECEPTORES DE MEMBRANA
ASOCIADOS A PROTEÍNAG
Receptores de membrana
Βγα

Hidroliza el
GTP – GDP

Actúan por
segundos
mensajeros

Proteína I,
Q, S
 PGs AMP – AMPc
Estimula adenilto PKA
ciclasa

Estimula
fosfodiesterasa GMPc – GMP

PGq
Estimula DG IP3
fosfolipasa c
Receptores de membrana

Canales,
Fosforilacion de receptores,
AMPc PKA
proteínas proteínas
señalización

Aumenta Calcio
Receptor
PI3 concentración calmodulina
calcio RS
de Ca act proteínas

Calcio y DAG
Estimula PKC
Fisiología
 Fisiología
INTEGRACION
Receptores adrenérgicos
Receptores adrenérgicos
Receptores adrenérgicos
Receptores adrenérgicos
 Receptor dopaminergico
• D1 = D5 = activación de la AC – AMPc PGs
• D2 = D3 y D4 Inhibicion AC apertura canales de K PGi

Receptores

D2, 3, D1-
4 5

Gi Gs

- +

AC AC

AT
AMPc
P
 Síntesis de catecolaminas

Fenilalanina
dieta

Terminales
nerviosas y
células entero-
cromafines

Neurotransmiso
res y hormonas

Altera la
afinidad por el
receptor y el
metabolismo

Christopher B. Inotropes and Vasopressors Review of Physiology and Clinical Use in Cardiovascular Disease,Circulation.2008
 Metabolismo de
catecolaminas
100% de la
producción

10-20% 80-90%
circulación recaptados

40%
60% libre en
proteínas o Absorción
plasma
eritrocitos Captación
Metabolismo
Otras hormona endógenas
Vasopresina
V2
Vasodilatación
dependiente de V1 V2 V3 Cerebral
ON e integridad
del endotelio
Liberación
ACTH
Gq Gs Gs

+ + +

PLC AC

PIP2 IP3 ATP AMPc

DAG
 FARMACOLOGIA

DE LOS VASOCONSTRICTORES E INOTROPICOS

 CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

CLASE I: CLASE II:

Aumentan AMPc : Agentes que afectan las
- β adrenérgicos bombas y canales de la
- Inhibidores de PDE3 membrana.

CLASE III:
Agentes que modulan el ciclo CLASE IV:
del calcio:
Agentes con múltiples
- Liberación de IP3 mecanismos de acción
- Sensibilizantes al Ca++

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
 CLASIFICACIÓN DE LOS INOTRÓPICOS «FELDMAN»

CLASE I: CLASE II:

- Dobutamina
- Milrrinone/Amrrinone - Digoxina

CLASE IV:
CLASE III:
- Pimobendan
- Levosimendam
- Vesnarinone

Alvarez RJ, Feldman AM.: Positive inotropic agents in the treatment of heart failure. In Management of end-
stage heart disease, New York,USA, 1998
 INOTRÓPICOS
DOPAMINA
DOBUTAMINA CATECOLAMINAS
NOREPINEFRINA ENDOGENAS
EPINEFRINA
SENSIBILIZADOR
LEVOSIMENDAN
DEL CA+
INHIBIDOR DE LA
MILRINONE
FDIII
VASOPRESORES
DOPAMINA
NOREPINEFRINA
VASOPRESINA
ETIILEFRINA
 CATECOLAMINAS ENDOGENAS
FÁRMACOS BETA Y ALFA ADRENÉRGICOS

Estimula los
diferentes tipos de
receptores
dependiente de dosis

Adrenalina
Norepinefrina
Isoprenalina

Dopamina
CATECOLAMINAS ENDOGENAS
FÁRMACOS BETA Y ALFA ADRENÉRGICOS

Farmacocinética

• Mala absorción oral

• Metabolismo gastrointestinal y en el primer paso en el
hígado
• COMT y MAO
• Adrenalina y la noradrenalina son captadas por la
terminaciones nerviosas
• Subcutánea
• Isoprenalina > adrenalina > norepinefrina
• Inhalatoria Isoprenalina y adrenalina
 Adrenalina
Efectos alfa-adrenérgicos fuertes, una
disminución en la perfusión renal y PVR,
y un efecto variable sobre BP, lo que
resulta en la vasoconstricción sistémica y
aumento de la permeabilidad vascular

Mecanismo Beta1 Fuerte y efectos moderados beta2-

adrenérgico, que resulta en la relajación
de acción del músculo liso bronquial

Efecto de relajación secundaria en

músculo liso de estómago, intestino,
útero y vejiga urinaria
 Adrenalina
Inicio de acción: Duración del efecto

Intravenoso inmediato Intravenoso 10 min

Intratraqueal 5-15 segundos Intratraqueal: 15-25 min

Subcutáneo 5-15 min Subcutáneo 4-6 h

Inhalada 1-5 min Inhalada 1 hora

Intramuscular variable Intramuscular 1-3 h

 Adrenalina
Inicio: 5-10 min (SC); 1 min (inhalación)

Absorción
FARMACOCINETICA

Duración: 4 horas

Metabolizado por MAO y COMT en neuronas

adrenérgicos

Metabolismo
Metabolitos: Metadrenaline, conjugados de sulfato,
hidroxi y derivados de ácido mandélico (inactivo)

Eliminación Excreción: orina

 Adrenalina
Efecto β2
Dosis de 0,01 – 0,1
Ug/kg/min

Efecto α1α2
Dosis 0,1Ug/k/min Piel,
mucosa, esplácnica y renal,
vasoconstricción venosa
 Estimulante
αyβ

fase 0 y Mayor
el periodo sensibilidad
refractario por Beta

Adrenalina
pendiente de
la frecuencia
despolarización cardiaca
en la fase 4

velocidad
Fuerza de
de la
contracción
conducción
 Norepinefrina
• Dosis de 0,02 – 0.1 ug/K/min β1 yα
• Vasoconstricción de la piel, asplácnica, renal
arteriolas y vénulas
• No produce vasodilatación α2
• Aumento de resistencia vascular periférica y PAS
• Cardiaco es similar
• Facilita metabolismo anaerobio
• A dosis por debajo de 0.04 µg/kg/min predomina el
efecto estimulante cardiaco
• Duración del efecto 1 a 2 minutos
 Norepinefrina

Mecanismo de acción
Beta1 y alfa-adrenérgicos efectos fuertes y
efectos moderados beta2, que aumentan el
gasto cardíaco y la frecuencia cardiaca,
disminución de la perfusión renal y PVR,
y causan efectos variables BP
 Norepinefrina
Absorción
• Inicio: 1-2 min
• Duración: 1-2 min (vasopresores)
FARMACOCINETICA

Metabolismo
• Metabolizado por MAO y transferasa catecol-O-metiltransferasa
(COMT) en la neurona adrenérgico
• Los metabolitos: Normetanefrina, ácido vanililmandélico (inactivo)
Eliminación
Excreción: orina (84-96%)
 Isoprenalina

• Actividad β1 y β2
• En el sistema cardiovascular (0,01-0,1 μg/kg/min por
vía intravenosa) se combina la estimulación
cardíaca, que produce taquicardia y aumento de
la contractilidad, con la vasodilatación de amplios
territorios vasculares.
• Dilatación bronquial
Fármacos beta y alfa
adrenérgicos
Hiperactividad
adrenérgica

Halotano, Hipertiroidismo
éter y aumenta la
ciclopropano respuesta

Eventos
Ansiedad,
tensión,
adversos Taquicardia
miedo, por efecto β
cefalea

Fenómenos
Hemorragia
necróticos
cerebral
locales
 Agonistas α
• Fenilefrina, metaxamina, fenilpropanolamina, etilefrina y
cirazolina

• Vasoconstricción intensa
• Bradicardia refleja
• Se absorben por vía oral

• Local
• propilhexedrina, nafazolina, oximetazolina, tetrizolina,
• xilometazolina, fenoxazolina, tramazolina y clorobutanol
 Dopamina
• Precursor de la noradrenalina
• Activa los receptores dopaminergicos (α1, β1, D)
• Liberación de noradrenalina en las terminales
nerviosas
• Semivida de 1- 3 min
• Rápido metabolismo
• Efecto dependiente de dosis
 Dopamina
Mecanismo de acción

BAJS DOSIS estimula los receptores dopaminérgicos, principalmente la

producción de la vasodilatación renal y mesentérica

DOSIS MEDIA estimula tanto los receptores beta1-adrenérgicos y

dopaminérgicos, produciendo la estimulación cardíaca y la vasodilatación
renal

GRANDES DOSIS estimula los receptores alfa-adrenérgicos

 Dopamina
• Inicio: 5 min (adultos)
Absorción
• Duración: <10 min

Distribución • Vd: 1,8 a 2,45 L / kg

• Metaboliza en el hígado, el riñón, y el plasma

por la monoamino oxidasa y transferasa
Metabolismo catecol-O-metil
• Metabolitos: norepinefrina (activo),
metabolitos inactivos

• Vida media: 2 min

Eliminación • Aclaramiento corporal total: 115 ml / kg / min
• Excreción: orina (80%)
 Reacción adversa
• Nauseas, emesis
• Cefalea, vértigo, insomnio, temblor
• Taquiarritmias
• Flebitis
• Erupciones en piel, calambres, hipopotasemia
• Hipertensión, taquiarritmia ventriculares
• Aumento de las demandas de oxigeno
• Aumentar la isquemia periférica

• Antagonistas (metoclopramida, clorpromazina,

haloperidol) facilitan la aparición de taquicardia e
hipertensión
Agonistas β
SIMPATICOMIMETICOS

FENILEFRINA EFEDRINA
 Dobutamina
• Amina simpaticomimético
o Estimula los receptores β1 del corazón
o Aumento de frecuencia cardiaca
o Aumento de la contractilidad
o Aumento de la relajación
o Aumento de la disponibilidad y receptación de calcio
o Aumento del consumo de oxigeno
o Vida media de 2 minutos
o Metabolismo renal
 Dobutamina

Mecanismo de acción

Estimula fuerte beta1 y beta2 efectos débiles / alfa, lo

que resulta en aumento del gasto cardíaco, la presión
arterial y la frecuencia cardíaca, así como disminución
de la resistencia vascular periférica
 Dobutamina
Absorción

Inicio: 1-10 min Distribución

Duración: 10 min
Vd: 0,2 L / kg
Metabolismo
Metabolizado en los tejidos y Los metabolitos: dobutamina
el hígado por transferasa conjugado glucurónido, 3-0-
Tiempo al pico catecol-O-metil metilado (inactivo)
efecto: ~ 15 min
 Inconvenientes de la
dobutamina y dopamina
• Taquifilaxia por disminución de la densidad de
receptores β1y alteración de los mecanismo de
acople
• Inhibición de su efecto con los bloqueantes beta
• Aumentan la mortalidad
  [AMPc]
intracelular

Efecto
aditivo
Inodilatador
dopamina y
dobutamina


IPDIII
resistencias contractilidad
vasculares y VM cardíacos
periféricas

 presión
capilar PTDVI
pulmonar
 Milrinona.
• Por vía intravenosa efecto inmediato
• Máximo al cabo de 10 min y persiste durante
• 0,5-2 h
• Unión a proteínas 10-40%
• Se biotransforma en el hígado 10-40% del fármaco
aparece en orina
• No debe mezclarse milrinona con furosemida o
bumetanida (se forma un precipitado)
• No diluirse en soluciones que contengan
bicarbonato sódico
 Inhibidores de la
fosfodiesterasa
• Eventos adversos
o hipotensión, taquiarritmias,
o Anorexia, vómitos, náuseas, dolor abdominal
o Cefaleas, cansancio muscular, erupciones cutáneas,
fiebre, prurito y
o dolor en el punto de inyección
o Aumenta la conducción a través del nodo AV y aumentar
la FC ventricular en pacientes en FA

• Contraindicada
o insuficiencia hepática o renal, taquiarritmias cardíacas
relativa en hipotensión arterial y estenosis aórtica.
Inhibidor de la
fosfodiesterasa
 Milrinona.
Mecanismo de acción
•Inhibidor de la
fosfodiesterasa; inotrópico positivo
con poco efecto
cronotrópico;vasodilatador directo
(disminuye tanto la precarga y
poscarga)
 Levosimendan
Estimulador de calcio

Inotrópico

Sin aumento del AMPc

Menor aumento de FC, Menor efecto sobre el mecanismo
energético del corazón

Se une a porción N- terminal de la troponina C en sístole

Vasodilatador por disminución de la sensibilidad de los

miofilamentos al Ca, y activación canales de potasio
Características
hemodinámicas
 Características
farmacocinéticas
Consideraciones
 Estimulante de calcio
• Se une al dominio N-terminal de la troponina C
• Prolonga los cambios conformacionales
• Acelérala formación de enlaces cruzados entre
actina y miosina
• Aumenta la fuerza contráctil
• No incrementa el consumo de ATP ni de oxigeno
• Efecto inotrópico se ve con beta bloqueador
• Activa los canales de K sensibles ATP `produce
vasodilatación
• Aumenta la salida de calcio de la célula
 Estimulante de calcio
• Vía intravenosa efectos inmediatos
• 98% se une a proteínas plasmáticas
• Volumen de distribución de 0,19 L/kg
• Biotransforma casi en su totalidad en el hígado
semivida = 1 h
• OR-1855 y OR-1896 semivida de 75-80 h que se
eliminan por vía renal
 Estimulante de calcio
• Eventos adversos
o Dolor en el punto de inyección, cefaleas, mareos, náuseas,
vómitos
o Hipotensión arterial, palpitaciones
o Disminución de las concentraciones de hemoglobina e
hipopotasemia

• Precaución
o Insuficiencia hepática o renal grave
o Taquiarritmias ventriculares o estenosis subaórtica hipertrófica
o Por incompatibilidad química, no se administrará a través del
mismo catéter por el que se infunda heparina, furosemida,
bumetanida, insulina, hidralazina o compuestos que contengan
metabisulfito sódico
 Bibliografia
• Jesus Florez. Farmacologia humana. Quinta edicion.
• Lasse A. Lehtonen,1 Saila Antila2 and Pertti J. Pharmacodynamics
of Intravenous Inotropic Agents. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (3):
187-203
• Taka-aki Koshimizu, Akito Tanoue, Akira Hirasawa, Junji Yamauchi,
Gozoh Tsujimot. Recent advances in a1-adrenoceptor
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• Michael Grimm ⁎, Joan Heller Brown. β-Adrenergic receptor
signaling in the heart: Role of CaMKII. Journal of Molecular and
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• Gregory A. Michelottia, David T. Priceb, Debra A. Schwinn. a1-
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• Timothy J. Ellender, MDa,b,*, Joseph C. Skinner, MD. The Use of
Vasopressors and Inotropes in the Emergency Medical Treatment
of Shock. Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 759–786