La célula beta produce insulina, hormona anabólica que permite el almacenamiento de glucosa, aa y ácidos grasos. Las células alfa segregan glucagón, hormona catabólica que moviliza las reservas de glucosa, ácidos grasos y a.a. a la sangre, los cuales causan hiperglucemia por su actividad glucogenolítica en el hígado. Las células delta contienen somatostatina, que inhibe la liberación de insulina y de glucagón. Las células PP presentes en los islotes y en el páncreas exocrino, contienen un polipéptido con diversos efectos gastrointestinales: estimular la secreción de enzimas gástricas e intestinales e inhibir la motilidad intestinal.
La secreción de insulina y glucagón dependen de un circuito de asa cerrada en el
páncreas: cuando se estimula la secreción de insulina, ésta inhibe la secreción de glucagón; cuando se estimula la secreción de glucagón, se incrementa la producción de somatostatina y se inhibe la secreción de insulina. LA GLICEMIA La glicemia es el combustible opcional para el musculo esquelético, adiposo y para el hígado, los cuales utilizan àcidos grasos para generar energía. La glucosa no utilizada se almacena como glucógeno o se convierte en grasa. La glucosa adicional es convertida en ácidos grasos que luego se almacenan como triglicéridos en las células adiposas. Cuando la glicemia disminuye, hay degradación de glucógeno (glucogenolisis), o sea, libera glucosa Aunque los músculos esqueléticos poseen depósitos de glucógeno, carecen de la enzima glucosa-6-fosfatasa. El cerebro y sistema nervioso dependen exclusivamente de la glucosa para cubrir las demandas energéticas. La hipoglicemia profunda y prolongada puede provocar la muerte cerebral, incluso una hipoglicemia moderada puede conducir a disfunción cerebral significativa. DIABETES MELLITUS • Es un trastorno del metabolismo de los Hidratos de Carbono, de las proteínas y de las grasas • Puede ser consecuencia de: • Una deficiencia absoluta de insulina • Una liberación alterada de insulina por las células β pancreáticas • Una regulación inadecuada o defectuosa de los receptores de insulina • Una producción de una insulina inactiva o • Una insulina que es degradada antes de que pueda ejercer sus efectos. CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DABETES MELLITUS • DM TIPO I: • Destrucciòn de las células β del páncreas que suele conducir a deficiencia absoluta de insulina (inmunomediada o idiopática) • DM TIPO II: • Resistencia a la insulina por deficiencia relativa de insulina • OTROS TIPOS ESPECIFICOS: • Defectos genéticos en la función de las células β • Defectos genéticos en la acción de la insulina • Enfermedades del pàncreas exocrino (Pancreatitis, Neoplasias, Fibrosis Quìstica). • Trastornos endocrinos (Acromegalia o Sindrome de Cushing) • Inducidos por fármacos (venenos para ratas, glucocorticoides, diuréticos tiazidicos) • Infecciones (Rubeola, Citomegalovirus) asociados a DM (Down, Klinelfelter, Turner) • Otros Sìndromes genèticos • DIABETES GESTACIONAL: • Cualquier grado de intolerancia a la glucosa con inicio del embarazo o que se reconoce por primera vez durante este . CATEGORIAS DE RIESGO PARA DM • ALTERACION DE LA GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS (AGA): • NORMAL: MENOS DE 100 mg/dl • CATEGORIA DE RIESGO: 100 A 125 mg/dl • DM: MAYOR O IGUAL A 126 mg/dl • ALTERACION DE LA TOLERANCIA A LA GLUCOSA (ATG): • NORMAL: 140 mg/dl • CATEGORIA DE RIESGO: 140 a 199 mg/dl • DM: MAYOR A 200 mg/dl • LA HEMOGLOBINA GLICOSILADA Hba1c: • Marcador muy empleado para la hiperglicemia crónica • Refleja las concentraciones sanguíneas promedio de la glucosa a lo largo de un período de 2 a 3 meses • Se recomienda para diagnòstico de DM, con un umbral del 6.5%. DIABETES MELLITUS TIPO I • Se caracteriza por una destrucción de las células β pancreáticas y representa el 5 al 10% de las personas con DM • DIABETES DE TIPO 1 A INMUNOMEDIADA: • Llamada anteriormente Diabetes Juvenil • Trastorno inmunitario debido a una predisposición genética, un suceso ambiental como una infección y una reacción de hipersensibilidad mediada por linfocitos T contra algún antígeno de células β. • DIABETES DE TIPO 1 B IDIOPATICA: • Se utiliza para describir aquellos casos de destrucción de células β sin evidencia de autoinmunidad • La mayoría son descendentes de africanos y asiáticos • Fuerte componente hereditario. DIABETES MELLITUS TIPO I • La DM tipo I es un trastorno catabólico que se caracteriza por la ausencia absoluta de insulina, un incremento de la glicemia y la degradación de las grasas y las proteínas corporales • La ausencia completa de insulina va a predisponer a la cetoacidosis, debido a la inhibiciòn de la lipolisis (degradación de lípidos) y a la liberación de ácidos grasos libres desde los adipocitos • Estos AGL se convierten en cetonas en el hígado y conducen al desarrollo de cetosis. DIABETES MELLITUS TIPO II
• Describe una situación de hiperglicemia que acompaña a una deficiencia de
insulina relativa mas que absoluta. • Puede haber niveles séricos de insulina elevados, normales o reducidos • Es una alteración tanto de la cantidad de insulina como de la función de la hormona • Suele representar el 90 al 95% de los casos de DM • La mayoría de las personas son de edad avanzada y obesos • Las alteraciones metabólicas que contribuyen a la hiperglicemia comprenden • Alteraciòn de la función de las células β y la secreción de insulina • Resistencia periférica a la insulina • Aumento de la producción hepática de glucosa DIABETES MELLITUS TIPO II • Las anomalías metabólicas implicadas son: • Resistencia a la insulina: • Incapacidad de los tejidos diana de responder a la insulina, lo que lleva a una menor captación de glucosa en el mùsculo esquelético. • Se manifiesta por una producción excesiva de insulina a pesar de la insulinemia en ayunas. • Mayor producción de glucosa por el hígado • Alteraciòn de la secreción de insulina por parte de las células β del páncreas. • Reducciòn inicial de la masa de células β relacionada con factores genéticos • Menor regeneración de células β por aumento de la apoptosis • Agotamiento de las células β debido a resistencia prolongada • Lipotoxicidad: Elevaciòn de los ácidos grasos libres . • Depòsito de sustancia amiloide en las células β DIABETES MELLITUS TIPO II • Entre los factores adquiridos que predisponen DM tipo 2 està la obesidad y la inactividad física. • 90% de los diabèticos tienen sobrepeso. • A medida que el índice de masa corporal (IMC) aumenta, el riesgo de desarrollar DM se incrementa. • La distribución de la grasa es al que tiene un efecto sobre la resistencia de la insulina (grasa visceral abdominal) • La obesidad visceral se acompaña de aumento de las concentraciones en ayunas y PP de AGL (ácidos grasos libres) • En una fase aguda, los AGL actùan a nivel de las células β para estimular la secreción de insulina, la cual si es constante y crónica conduce a insuficiencia de las células β • Los AGL actúan sobre los tejidos periféricos , en donde inducen resistencia a la insulina mediante la inhibición de la captación y el almacenamiento de glucógeno por reducción de la glucógeno sintetasa muscular. • La acumulación de AGL y TG disminuye la sensibilidad a la insulina hepática. DIABETES MELLITUS TIPO II • La obesidad visceral se acompaña de aumento de AGL: • Causa disfunción de las células β del páncreas • Actùan sobre los tejidos periféricos para generar resistencia a la insulina y utilización insuficiente de glucosa. • Reduce la sensibilidad de la insulina hepática, conduciendo a una mayor producción de glucosa hepática e hiperglicemia en ayunas. • Hay desviación del exceso de AGL al hígado, mùsculo esquelético, corazón y células β pancreáticas • Los adipocitos secretan una sustancia llamada adinopectina, la cual se encuentra disminuida en estos pacientes y este reduce el contenido de TG mediante el aumento de la utilización de AGL como fuente de combustible. SINDROME METABOLICO • CRITERIOS DEL NCEP ATP III PARA EL DIAGNOSTICO • TRES O MAS DE LOS SIGUIENTES: • Obesidad abdominal: Circunferencia de la cintura mayor a 88 cm en las mujeres o mayor de 102 en los hombres • Triglicèridos: mayor o igual a 150 mg/dl • Lipoproteìnas de alta densidad (HDL) menor de 50 mg/dl en mujeres o menos de 40 mg/dl en hombres. • Presiòn Arterial mayor de 130/85 mmHg • Glucosa plasmática en ayunas de 100 mg/dl. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA DIABETES MELLITUS • POLIUREA: • Cuando las concentraciones séricas de glucosa están elevadas, la cantidad de glucosa filtrada por los glomérulos excede la cantidad que debe ser reabsorbida por los tubulos renales (glucosuria y grandes pèrdidas de agua por la orina) • POLIDIPSIA: • Deshidrataciòn intracelular, se extrae el agua de las células del cuerpo incluìdas las del centro de la sed en el hipotálamo. • POLIFAGIA: • No suele estar presente enla DM tipo II pero si en la DM tipo I por inanciòn celular y al agotamiento de las reservas celulares de carbohidratos, proteínas y grasas (pèrdida de peso) • VISION BORROSA: • Debido a que la retina y el cristalino están expuestos a líquidos hiperosmolares • DEBILIDAD Y FATIGA: • Reducciòn de volumen plasmàtico • PARESTESIAS: • Disfunciòn temporal delos nervios sensoriales periféricos. • PRURITO Y BULVOVAGINITIS POR CANDIDA. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM • CETOACIDOSIS DIABETICA: caracterizada por hiperglicemia, cetosis y acidosis metabólica: • La falta de insulina provoca la degradación rápida de las reservas de energía en los depósitos de mùsculo y grasa, lo que conduce a mayor movimiento de los AAS al hígado para su conversión en glucosa y de Ac grasos para su conversión en cetonas • La Acidosis Metabòlica se debe al exceso de cetoàcidos que requiere amortiguación por parte de los iones de Bicarbonato conduciendo a reducción marcada de èstos. • Consiste en HIPERGLICEMIA: Glicemia mayor a 250 mg/dl Bicarbonato Sèrico bajo, pH arterial bajo y cetonas positivas en suero y en orina. • La CETOACIDOSIS LEVE: Bicarbonato sérico de 15 a 18 mEq/dl, pH de 7.25 a 7.30 • CETOACIDOSIS MODERADA: Bicarbonato de 10 amenos de 15 mEq/dl, pH de 7 a 7.24. • CETOACIDOSIS GRAVE: Bicarbonato menos de 10 mEq/dl y pH menos de 7. • La hiperglicemia conduce a diuresis osmòtica, deshidratación y pèrdida de electrolitos. • El desarrollo de cetoacidosis diabètica suele ser precedida de poliuria, polidipsia, nàuseas, vómitos , fatiga, estupor y coma. • El aliento con olor a fruta, hipotensiòn, taquicardia, respiración de Kussmaul. COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DM • ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR: • Se caracteriza por glicemia mayor a 600 mg/dl, osmolaridad plasmática mayor a 320 mOsm/l y deshidratación y depresión del sensorio. • En los estados hiperosmolares, la mayor osmolaridad sérica tiene el efecto de extraer agua de las células corporales incluidas las del encéfalo, produciendo manifestaciones neurológicas. • Los síntomas neurológicos son hemiparesia, reflejo de Babisnki, afasia, fasciculaciones musculares, nistagmus, alucinaciones visuales, convulsiones y coma. • HIPOGLICEMIA: • Aparece por un exceso relativo de insulina en sangre y se caracteriza por concentraciones de glucosa menores de lo normal (50 a 60 mg/dl) • Los signos y síntomas pueden dividirse en dos categorías: 1- aquellos causados por la alteración de la función sensorial y 2- relacionados con la actividad del sistema nerviosos autónomo • Cefaleas, dificultad para resolver problemas, conducta alterada, coma, convulsiones • Al activarse el sistema nerviosos parasimpático da hambre, se activa el simpático que da sudoración, piel fría y húmeda, ansiedad y taquicardia. COMPLICACIONES CRONICAS DELA DM • TRASTORNOS DE LA MICROVASCULATURA: • Neuropatìas, Nefropatìas y Retinopatìas • TRASTORNOS MACROVASCULARES: • Enfermedad Coronaria, Vasculopatìa Cerebral y periférica y Ulceras del Pie • Las Neuropatìas diabèticas pueden afectar a los sistemas nerviosos autónomo y somático. • Se deben al efecto desminializante de la DM descontrolada a largo plazo • NEUROPATIAS SOMATICAS: • Polineuropatìas (sensoriales bilaterales) • Parestesias que incluyen falta de sensibilidad y hormigueo • Deterioro de la sensación del dolor, temperatura, tacto ligero discriminación de la vibraciòn • Disminuciòn de los reflejos Aquilianos y Rotulianos • Mononeuropatìas: • Afectaciòn de un troco nervioso mixto que incluye pèrdida de la sensación, dolor y debilidad motora. • Amiotrofia: • Asociada a debilidad muscular, emanciaciòn y dolor intenso de los músculos de la cintura pélvica y muslo. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM • NEUROPPATIAS DIABETICAS AUTONOMAS: Consisten en trastornos dela función del sistema nerviosos simpático y parasimpático: • Alteraciòn de la función vasomotora: • Hipotensiòn postural • Alteraciòn de la función gastrointestinal: • Atonìa gástrica • Diarrea pospandial y nocturna, acuosa, indolora, intermitente • Alteraciòn de la función genitourinaria: • Vejiga paralìtica • Vaciamiento imcompleto: estasis urinaria e infección vesical • Disfunciòn eréctil • Eyaculaciòn retrograda • Alteraciòn de los nervios craneales: • Paràlisis del nervio extraocular • Alteraciòn de las respuestas pupilares y de los sentidos especiales. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM NEFROPATIA DIABETICA • No todas las personas diabèticas desarrollan nefropatía de relevancia clínica • Hay factores de riesgo como la predisposición familiar y genética, elevación de la PA, control glicémico deficiente, tabaquismo, hiperlipidemia y microalbuminuria. • Las lesiones renales màs frecuentes son las glomerulares, engrosamiento de la membrana basal glomerular y una especìfica como es la glomeruloesclerosis nodular o glomeruloesclerosis intercapilar. • Esta última se ve en pacientes diabèticos ya que afectan el desarrollo delas lesiones nodulares en los capilares glomerurales del riñòn , ocasionando alteración en el flujo renal y al final IR. • Los cambios en la membrana basal ocasiona albuminuria, hipoalbuminemia, edema y alteraciones dela función renal. • La microalbuminuria se define como la pèrdida de proteínas urinarias de 30 a 300 mg/dl. COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM RETINOPATIAS • La DM es la principal causa de ceguera adquirida en USA • Aunque las personas con DM se hallan en mayor riesgo de desarrollar cataratas y glaucoma, LA RETINOPATIA es la causa mas frecuente de ceguera • La Retinopatìa Diabètica se caracteriza por: • Permeabilidad vascular retiniana • Formaciòn de microaneurismas • Neovascularizaciòn y hemorragia asociada • Formaciòn de cicatrices • Desprendimiento de retina COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM COMPLICACIONES MACROVASCULARES
• ULCERAS DIABETICAS EN LOS PIES:
• Las lesiones en los pies representan los efectos de la neuropatía y de la insuficiencia vascular. • Son frecuentes en los diabèticos y pueden ser lo bastante graves para provocar ùlceras, infecciones y al final requerir amputación. • INFECCIONES: • De tejidos blandos en extremidades, oestomielitis, infecciones en las vìas urinarias, pielonefritis, infecciones candidòsicas en la piel y mucosas, caries dentales y enfermedades periodontales y TBC.