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IP PAULINA RODRIGUEZ

Cardiopatía isquémica
 Desequilibrio entre el aporte y el requerimiento de O2

O2
Epidemiologia
6ª causa
17 de
millones ingreso
de hospitala
1 rio en
mortalida muertes a
nivel México
d en la
Primera población mundial
causa de mexicana
morbilid
ad en
nuestro
país
Etiologia
< APORTE DE O2
Alteraciones circulacion coronaria Embolismos coronarios
Espasmo coronario Malformaciones congenitas
Alteraciones microcirculacion Hipoxia severa

Anemia severa
Carboxihemoglobina
ATEROESCLEROSIS
Hipoxia severa

> DEMANDA
Miocardiopatia hipertrófica Cardiopatía hipertensiva
Estenosis aortica severa Hipertiroidismo
Taquiarritmias Sepsis
Factores de riesgo Otros factores riesgo:
- ↑ homocisteína.
- ↑ lipoproteína A.
MODIFICABLES - Fibrinógeno*
- Proteína C reactiva*
DM
OBESIDADAD
DLP

HAS
TABAQUISMO
SEDENTARISMO CARGA NO
GENETICA MODIFICABLES
GENERO
EDAD
ATEROESCLEROSIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA

Arteriopatia ANGINA
coronaria ESTABLE
crónica

ANGINA
INESTABLE
"La aparición o modificación reciente de dolor
precordial de tipo anginoso que puede
presentarse tanto en esfuerzo como en reposo y
pueden acompañarse de cambios
IAM SIN electrocardiográficos consistentes en
SINDROMES ELEVACION infradesnivel del segmento ST, inversión de la
CORONARIOS S-T
onda T y/o marcadores de necrosis miocárdica".
AGUDOS
IAM CON
ELEVACION
S-T
Sensación
compresión
H: 50 a sofocación central y
subesternal

♀60 a
2-5min

Actividad física
Emociones
Inicio progresivo y
desaparece
paulatinamente

ANGINA DE PECHO
ESTABLE
Clasificación de CCS.
I
• La angina sólo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No
• limitación vida normal.

II
"Limitación ligera de la actividad física". La angina aparece
al andar rápido o subir escaleras o cuestas. Pueda andar
más de 1 o 2 manzanas o subir un piso de escaleras .

III
"Limitación marcada de la actividad física". La angina
aparece al andar 1 o 2 manzanas o al subir un piso de
escaleras.

IV
"Incapacidad para realizar ninguna actividad sin angina".
Este síntoma puede aparecer en reposo.
EKG
50% NORMAL
DATOS DE INFARTO ANTIGUO
A la exploración ALTERACIONES DE LA
CONDUCCION
Normal INTRAVENTRICULAR
Pulso arterial reducido en CAMBIOS DINAMICOS DEL
extremidades SEGMENTO S-T Y ONDA T
Soplo carotideo
RELATIVAS
3er 4to ruido cardiaco CONTRAINDICACION
Estenosis del tronco común de la
Signos de anemia ABSOLUTAS. ECO CON
coronaria izquierda. PRUEBA
• Infarto agudo DE ESFUERZO
de miocardioDOBUTAMINA
complicado
Fondo valvular
• Enfermedad de ojo muescas
estenóticaa-v o no complicadolimitación para
Descubrir
moderada. QS,EGO,PERFIL antes de 5-7 días.
• Anomalías electrolíticas. realizar esfuerzos e
• Angina inestable no estabilizada con
TIROIDEO,BH,RX TX
• Hipertensión arterial grave (TAS > identificar signos típicos de
medicación.
200 mmHg o diastólica > isquemia
• Arritmias miocárdica
cardíacas y su que
incontroladas
110 mmHg). causan síntomas
• Taquiarritmias o bradiarritmias.
relación conodolor torácico
deterioro hemodinámico.
• Miocardiopatía hipertrófica u •depresión plana
Estenosis aórtica S-Tsintomática.
severa > 0.1mV
otras formas de obstrucción al •por debajo cardíaca
Insuficiencia de la línea basal yno
sintomática
tracto de salida del VI. controlada.
duración mas de 0.08 seg.
• Bloqueo auriculoventricular de • Embolia pulmonar aguda o infarto
alto grado. pulmonar. •.
*TA

coronariografía
5. En el contexto de IAM.
- Isquemia recurrente.
3. Supervivientes de muerte súbita salvo - I. cardíaca o FEVI disminuida no
1. Angina estable con mala clase que exista diagnóstico conocida previamente.
funcional pese a tto médico.
seguro diferente al de cardiopatía - ACTP primaria.
2. Pacientes con dolor torácico en los isquémica (QT largo, Sd.
que es necesario establecer un - Trombólisis fallida.
Brugada, etc.). - Complicaciones mecánicas.
diagnóstico con seguridad (pilotos,
conductores, profesionales, etc). 4. Datos de mal pronóstico en las - Isquemia residual en pruebas
pruebas de diagnóstico. diagnósticas.
6. Preoperatorio de valvulopatías:
varones >45 a; mujeres >55 a
REVASCULARIZACION
CORONARIA
TX A)Revascularizacion
percutánea
B)Cirugia de derivación
coronaria
FARMACOLOGICO
Antiagregacion
AAS 75-300mg
Clopidogrel 75mg
Nitratos
nitroglicerina
sublingual
Betabloqueadores
Antagonistas del
calcio
Amlodipino
Verapamilo
ANGINA INESTABLE 75% son varones
ANGINA DE REPOSO

Angina que empieza en reposo


Generalmente

es de duración prolongada (>20 min). TROMBOSIS


POR PLACA
DE
ANGINA DE RECIENTE COMIENZO
ATEROMA
Angina de reciente comienzo (<2 meses) de
al
menos clase III de la CCS.

ANGINA ACELERADA
Incremento del número

intensidad, duración o
umbral de aparición en un paciente con angina
de esfuerzo estable previa.
Dolor retroesternal o
epigastrio se irradia a cuello,
hombro izq o brazo

Gran zona de isquemia del


miocardio= diaforesis, piel EKG
Depresión del seg S-T
pálida y fría, taquicardia sinusal
elevación transitoria
3ro 4to ruido cardiaco, puede Inversión de la onda T
haber hipotensión y estertores
en bases pulmonares Indicadores biológicos
Creatincinasa
CK-MB
Troponina I
> T: Mortalidad
ANGINA VARIANTE DE PRINZMETAL
Dolor isquemico en reposo y
por las noches pero no en al
ejercicio, se considera angina
inestable.
En los primeros 6 meses
después de su 1ra visita al
medico presentan episodios
frecuentes de angina y crisis
cardiacas

Se asocia a personas
jóvenes y presenta
elevación transitoria Tx famacologico nitratos y bloqueadores de
del segmento S-T canales de calcio
Angiografía muestra Revascularizacion en pacientes con lesiones
espasmo coronario obstructivas
transitorio como signo
Dx
Patología:
Muerte celular
IAM miocárdica

Alteraciones Clínica: Síntomas


funcionales: isquémicos
Reducción o
pérdida de
perfusión tisular. Bioquímica:
Anormalidades BM de muerte
en la celular en
contractilidad estudios de
parietal del sangre
corazón ECG: Evidencia de isquemia miocárdica
(cambios del
segmento ST)
Evidencia de tejido con pérdida de
actividad eléctrica
(ondas Q)

AGUDA 1ras hrs- 7 días


Recuperación o curación 7-28 días
Cicatrización 29 +
Dolor
intenso
se
presenta
Dolor precordial
opresivo
en AM
• Opresión o
molestia
retroesternal
Diaforesis
Disnea de
inicio súbito Extremidades
frias,
• Síncope Presentación arritmias
hipotension nauseas
clínica del
infarto agudo
del 25% con IM en
cara ant H-SNS
Debilidad
intensa o
miocardio. Molestia
referida como Presenta
síncope ardor
retroesternal taquicardia
hipertensión
• Molestia
epigástrica
• T positivas e
isoeléctricas: isquemia
subendocárdica.
• - T negativas: isquemia
subepicárdica

DX La onda T. Imagen de
isquemia miocárdica

• ST descendido: lesión
subendocárdica.
• - ST elevado: lesión subepicárdica.

EKG El segmento ST. Imagen


de lesión miocárdica.

• Hay infartos con ondas Q (que


generalmente son
• transmurales) e infartos sin onda Q
(que generalmente son
• subendocárdicos o no transmurales)

El complejo QRS. La
aparición de ondas Q es
índice de necrosis
miocárdica. Hay.
Peptido natriuretico
cerebral (NT-proBNP)
BM
1) Nivel máximo de troponina T o I por encima de los
valores de referencia, cuando menos en una ocasión
durante las primeras 24 horas después del
evento clínico
2) Nivel máximo de CK-MB por arriba de los valores
• de referencia en dos muestras sucesivas, o nivel
• máximo > 2.0 veces el valor de referencia en una
• muestra durante las primeras horas del evento clínico.
• Los niveles de CK-MB deben producir una
• curva de ascenso y descenso, ya que la elevación
• persistente no es característica de IAM

3) Si no se dispone de los biomarcadores anteriores,


la elevación de CK total o de su fracción B más de
dos veces el valor de referencia pueden ser útiles,
pero estos últimos se consideran menos satisfactorios
que la CK-MB
ECO
3. Anormalidades de la
contracción segmentaria
1. Descartar diagnóstico (isquemia
de IAM
miocárdica o infarto previo)
(Contractilidad (valorar extensión
segmentaria normal) de daño miocárdico y miocardio
Confirmar o descartar otras en riesgo)
causas de dolor torácico
(Pericarditis, derrame
pericárdico, disección
aórtica, TEP)

5. Detección y evaluación de
4. Evaluación de la función complicaciones mecánicas
cardíaca (fracción de
(ruptura cardíaca, de septum
expulsión, disfunción interventricular,
diastólica y/o sistólica del de músculo papilar o cuerda
ventrículo izquierdo) tendinosa, insuficiencia
mitral aguda)
Manejo del paciente
• Antiagregación
(AAS+- Clopidogrel)
• Anticoagulación
• Anti IIb-IIIa (alto riesgo)
• Antianginosos

Manejo invasivo Manejo


conservador Alta y Tratamiento
farmacológico

Si isquemia
Revascularización
recidivante detección isquemia
dependiendo de Coronariografía ecocardiograma
• Insuf. cardíaca
los hallazgos Prueba de esfuerzo
o medicina nuclear
TERAPIA FIBRINOLITICA
Dolor torácico sugestivo de Elevación persistente del segmento ST
isquemia —> 0.01 mV en dos o más derivaciones
bipolares La clasificación de
> 20 —> 0.02 mV en dos derivaciones Killip hace
precordiales
referencia al grado
minutos
Clasificación de Killip. subyacentes
Selección del de compromiso
I . No insuficiencia
pacientecardíaca
para hemodinámico del
terapia paciente al ingreso.
II . Insuficiencia cardíaca leve
fibrinolítica Esta clasificación
Killip y Kimbal I y II3R, congestión
(crepitantes, — < 6 horas de inicio de los se correlaciona con
pulmonar)
• Bloqueo de rama izquierda síntomas el pronóstico.
del haz de His — Sin contraindicación
Edema agudo de pulmón absoluta
III .(BRIHH)

IV . Shock cardiogénico
Hemorragia activa (excluida la menstruación).
• Cualquier hemorragia intracraneal previa.
• Ictus isquémica en los últimos tres meses. •Contraindicaciones
• Lesión cerebrovascular estructural conocida o absolutas
neoplasia
intracraneal.
• Sospecha de disección aórtica.

Hipertensión severa no controlada (>180/110 mmHg).


• Ictus isquémico previo de más de tres meses.
• RCP traumática o prolongada.
• Cirugía mayor en las tres semanas previas.
• Hemorragia interna reciente (2-4 semanas).
• Punciones vasculares no compresibles. • Contraindicaciones
• Úlcera péptica activa. relativas
• Empleo de anticoagulantes (cuanto mayor el INR mayor el
riesgo de hemorragia).
• Embarazo.
• Exposición previa o reacción alérgica a SK (se puede usar
TNK
o rtPA).
Efectos
Junto con el TNK o secundarios
el rtPA es obligado hemorragias
el uso de heparina y algunos
(no fraccionada o Tenecteplase hipotension
de bajo peso (TNK): es igual
molecular) para de efectivo que
el rtPA pero de
prevenir el
riesgo de reoclusión fácil
administración
de la arteria ya que se pauta
responsable del en un único rtPA: reduce
infarto. Por bolo, ligeramente la
el contrario con la tratándose mortalidad en
del fibrinolítico comparación
SK no se aconseja el con Estreptoquinasa (SK):
uso de heparina más empleado es barata y efectiva,
en nuestro pero es antigénica,
medio. y por lo tanto puede
dar lugar a reacciones
alérgicas.
Antiagregación y anticoagulación.

Anti IIb-IIIa.
Su uso sólo parece justificado en
el contexto del IAM en
aquellos pacientes en los que se
va a realizar intervencionismo.
La AAS reduce la tasa de reinfarto y
mejora la supervivencia
en los pacientes con IAM
(24 muertes menos por
cada 1000
pacientes tratados).
El clopidogrel es un
antiagregante de la familia de
las tienopiridinas,
cuyo mecanismo de acción se
basa en la inhibición
de la agregación plaquetaria
mediada por ADP. En el
contexto
BETABLOQUEADORES,
del IAM se utiliza en los
IECAS
pacientes con alergia o
NITROGLICERINA intolerancia
a la AAS y cuando se utilizan
stents.
COMPLICACIONES

ROTURA ARRITMIAS
CARDIACA
BLOQUEOS DE
TROMBOEMBOLIA RAMA O A-V

IC
IM
PREVENCION
 DM : Hemoglobina glucosilada < 6.5 %
 Glicemia en ayuno < 100mg/dl
 TA < 130/80 mmHg
 Población aparentemente sana TA < 140/90mmHg
 Dislipidemia
 Colesterol <180
 LDL <100
 HDL > 50
 Triglicéridos < 150
 IMC > 19Kg/m2 SC - < 25Kg/m2 SC
 Cintura H. <90cm M < 80cm
 Suspensión total de consumo de tabaco
BIBLIOGRAFIA
 Actualización en cardiopatía isquémica,Alfredo Bardajía, José A.
Barrabésb, Juan Sanchisc y Pedro L. SánchezdRev Esp Cardiol.
2010;63(Supl 1):49-60

 Diagnostico y tratamiento de cardiopatia isquemica cronica,Guia de


referencia rapida ,Instituto Mexicano del Seguro social, Octubre 2009

 Medicina Interna, Harrison, VOL 2, 2008,pag 1514-1548

 Guías clínicas para el manejo del infarto agudo del


miocardio con elevación del segmento ST,Medigraphic,Vol. 76 Supl.
3/Julio-Septiembre 2006:S3, 12-120

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