• NÓDULO SINUSAL (o de KEITH-FLACK): situado en la pared

posterior de la A. der, en la desembocadura de la vena cava sup.

Está irrigado por la coronaria derecha en un 60% de los casos (lo
que marca la dominancia).

VÍAS INTERNODALES: de Bachmann (anterior), de Wenkebach

(medio) y de Thorel (posterior).

• Nodo A-V (o de ASCHOFF-TAWARA): en el tabique

interauricular, por encima del anillo tricuspídeo. Irrigado por la
c. derecha en un 90% de individuos. Retrasa la conducción unos
80 msegs (conducción decremental).
• HAZ DE HIS: Irrigado por ramas de CD y DA. Se compone
de dos ramas, der. e izq, dando lugar más distalmente al
Sistema de His-Purkinje.

• HACES ANÓMALOS: son los responsables de los síndromes

de Preexcitación:

• ♦ Haz de Kent (Sd Wolff-Parkinson-White): comunica aurícula y

ventrículo.
• ♦ Haz de James (Sd Lown-Ganong-Levine): cortocircuito aurículo-nodal.
• ♦ Fibras de Mahaim: comunican el haz de His con el tabique I-V.
• El miocardio ventricular recibe irrigación sobretodo
durante la diástole (por eso más adelante veremos
que en el tratamiento de la cardiopatía isquémica son
útiles fármacos que reducen la frecuencia cardíaca,
con lo que aumenta el tiempo de perfusión
coronaria).
• Parámetros interesantes:

♦ Volumen de eyección: 70-100 cc.

♦ Fracción de eyección (FE): es la relación
entre el volumen de sangre que es capaz de
expulsar el ventrículo durante la sístole y el
volumen que tenía al iniciarla (normal en
torno al 60- 70%).
 Factores determinantes:
♦ Precarga: es la presión que se realiza desde la
aurícula para llenar el ventrículo. Depende de la
presión a la que esté la sangre en la aurícula y de la
contracción auricular (Ley de Frank-Starling).

 Ley de Frank-Starling: Establece que el corazón posee

un capacidad de adaptarse a volúmenes crecientes de
flujo sanguíneo cuanto mas se llena mayor será el
volumen expulsado y la fuerza de contracción
aumentara a medida que el corazón es llenado
♦ Contractilidad o inotropismo.
♦ Postcarga: es la resistencia contra la que ha
de luchar el ventrículo para vaciar su contenido.
Se objetiva por la presión dentro del ventrículo
al iniciar la sístole (Ley de Laplace).
 Ley de Laplace: Tensión pared = Presión
intraventricular x radio / grosor.

♦ Frecuencia cardíaca.
♦ Compliance o distensibilidad del
ventrículo, de manera que cuanto más
hipertrofiado menos distensible
• Corazón:
 Receptores β1 (predominan en miocardio): ↑ F.C. y
contractilidad.
 Receptores β2: vasodilatación coronaria.
 Receptores α: vasoconstricción, ↓ inotropismo y
cronotropismo.

• Circulación periférica:
 Receptores α (los predominantes): vasoconstricción.
 Receptores β2: vasodilatación.
 No hay β1.
 observe todos los fenómenos visibles:
 coloración de la piel,
 arquitectura de la región,
 configuración externa,
 mediante la inspección estática y dinámica (latidos
positivos en el sentido de levantamiento, o negativos en el sentido de
depresión) en la regiones precordial, epigástrica y cervical.
 Permite apreciar el choque de la punta (levantamiento
que experimenta la región apexiana, por el empuje hacia
delante de la punta del ventrículo izquierdo durante el
comienzo de la sístole cardiaca)
 La inspección del choque de la punta permite fijar:
 situación o localización,
 forma,
 intensidad,
 extensión,
 frecuencia y ritmo.
  adulto: V espacio intercostal izquierdo
 niño: IV espacio intercostal izquierdo
 anciano: VI espacio intercostal izquierdo

 Sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco mitral) o un

poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión
reducida, que abarca aproximadamente la yema de un
dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm. de diámetro.
 Palpe toda el área precordial con la palma de la mano:
 la punta;
 la región xifoidea y sus cercanías,
 la base, a ambos lados del esternón
 La palpación debe realizarse en distintas posiciones:
 decúbito supino;
 sentado;
 decúbito lateral izquierdo
 sentado con ligera inclinación hacia la izquierda,
 decúbito ventral.
 La palma de la mano es más sensible a la vibración. La
punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como
el choque de la punta.
 Movimientos pulsátiles. (Choque de la punta y
otros)

 Vibraciones valvulares palpables. (choques

valvulares)

 Estremecimiento catario. (frémito o thrill)

 Ritmo de galope diastólico.

 Roces pericárdicos palpables. (frémito pericárdico)

Existen dos zonas
 Zona en contacto directo con la pared torácica: zona de
matidez absoluta

 Zona separada por tejido pulmonar: zona de matidez

relativa (dada por la aurícula derecha entre el tercero y
el quinto espacios intercostales) y más arriba por la
porción inicial de la aorta ascendente. El borde
izquierdo está formado por el ventrículo izquierdo
hacia abajo y el cono de la arteria pulmonar hacia arriba
 El foco aórtico,
 El foco pulmonar,
 El foco tricuspídeo, condrocostal izquierda,
representa la válvula tricuspídea,
 El foco mitral o apical,
• S1 Fuerte: producido por:
♦ Cierre a altas presiones (estenosis mitral, estenosis
tricuspidea).
♦ Rápido y fuerte (taquicardia sinusal, estados
hipercinéticos)
♦ Por proximidad (tórax delgado).
• S1 Débil: producido por:
♦ Cierre lento o incompleto de la válvula (insuficiencia
mitral, insuficienica tricuspidea, bradicardia, válvula
rígida o calcificada).
♦ Alejamiento del fonendo (tórax grueso, enfisema).
• S1 Desdoblado: producido por:
♦ Retraso en el cierre de la pulmonar (niños,
enfermedad de Ebstein, bloqueo de rama derecha).
♦ Retraso del cierre de la aórtica (estenosis mitral
severa, bloqueo de rama izquierda).
 Segundo ruido (S2) (por cierre de las
válvulas sigmoideas).

• S2 Fuerte: producido por:

♦ Cierre a altas presiones (HTA, hipertensión pulmonar,
coartación de orta).
♦ Por proximidad (tórax delgado).

• S2 Débil: producido por el cierre incompleto de la

válvula (insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar).
Tercer ruido (S3)
• Llenado ventricular muy acelerado o
voluminoso.
• Causas: niños, insuficiencia ventricular y
regurgitación aurículo ventricular
(insuficiencia mitral crónica).
Cuarto ruido: S4
(nunca en fibrilación auricular)

• Contracción de la aurícula contra un ventrículo

con distensibilidad disminuida.
• Causas: estenosis aórtica, HTA con hipertrofia
ventricular izquierda, Miocardiopatia hipertrófica
e insuficiencia mitral aguda.
 Chasquido de apertura:
• Porque la válvula mitral (o tricuspídea) se abre
de golpe como un paracaídas.
• Causas: estenosis mitral (estenosis
tricuspidea).
Clic de eyección
• Porque la válvula aórtica (o pulmonar) se abre de
golpe con altas presiones emitiendo un sonido
“metálico”.
• Causas: estenosis aórtica (no calcificada), válvula
bicúspide, estenosis pulmonar, hipertensión
pulmonar, dilatación idiopática de la arteria
pulmonar.

Clic Mesosistólico: Sd de Barlow o Prolapso

mitral.
 intensidad
 tono
 timbre
 momento de la revolución cardiaca en que se producen
 duración,
 sitio en que se oyen con más intensidad,
 propagación o irradiación
 modificaciones que experimentan los soplos bajo la
influencia de la respiración, del esfuerzo muscular de
los cambios de posición y del tratamiento.
1- Muy débil. Malamente audible.
2- Débil. Audible sólo en el silencio.
3- Moderado. Claramente audible.
4- Intenso. Puede asociarse a Thrill.
5- Muy intenso; thrill palpable. Puede oírse con el
estetóscopo parcialmente fuera del pecho.
6- Muy intenso, de intensidad máxima. Thrill palpable,
se oye, aún sin el estetóscopo.
a. Increscendo o Creciente.
b. Decrescendo.
c. Increscendo-Decrescendo o romboidal o en
diamante. Cuando el soplo es creciente hasta alcanzar
su intensidad máxima y después decrece
progresivamente hasta desaparecer.
 Alto o Agudo.
 Bajo o Grave.
 Se asocia a una cualidad conocida de otro sonido.
Ejemplos:
 suave o aspirativo
 soplante
 rasposo o áspero
 en maquinaria
 a chorro de vapor
 musical
 Se refiere al momento de la revolución cardiaca en
que se producen.

¿Ocurre en la sístole, en la diástole o es sisto-

diastólico?

 Los soplos diastólicos siempre son producidos por

lesión orgánica del aparato valvular. Los soplos
sistólicos pueden ser orgánicos o funcionales.
 PANSISTÓLICO (HOLOSISTÓLICO)

 HOLODIASTÓLICO. Ocupa toda el espacio del gran silencio, entre

R2 y el R1 del siguiente ciclo.

 PROTOSISTÓLICO y PROTODIASTÓLICO. Ocurre temprano en la

sístole y la diástole, respectivamente.

 MESOSISTÓLICO (DE EYECCIÓN) Comienza después de oírse R1,

pico en mesosístole y termina antes de oírse R2.

 MESODIASTÓLICO. Ocurre en medio de la diástole.

 TELESISTÓLICO. Se oye parte del pequeño silencio y el soplo

comienza inmediatamente antes de oírse el 2do. ruido, tardío en la
sístole.

 TELEDIASTÓLICO o PRESISTÓLICO. Ocurre tarde en la diástole,

inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.
 Es el foco o sitio donde es escuchado con mayor
intensidad y de forma más nítida, lo que permite
deducir el aparato valvular o la cámara que lo produce.
 Determinado el sitio de mayor intensidad, la
irradiación es el o los sitios hacia donde el soplo se
propaga, de acuerdo a la dirección del flujo de la
sangre, al producirse éste.
Maniobras que modifican los soplos
• Maniobra de Valsalva (disminuye precarga): sólo
aumenta el soplo de la miocardiopatía hipertrófica y
el prolapso mitral, mientras que disminuye los
demás.
• Bipedestación: sólo aumenta soplo de la
miocardiopatía hipertrófica obstructiva y el prolapso
mitral.
• Cuclillas: aumenta la mayoría soplos excepto
miocardiopatía hipertrófica obstructiva el prolapso
mitral.
Pulso arterial:
• Pulso Pequeño (PARVUS): volumen eyección
disminuido (hipovolemia, insuficiencia cardíaca izquierda,
estenosis mitral, pericarditis constrictiva, taponamiento
cardíaco).

• Pulso Filiforme: no palpable (shock).

• Pulso Pequeño y Retrasado (PARVUS Y TARDUS):

estenosis aórtica severa.

• Pulso Amplio y Saltón: se produce por un volumen de

eyección elevado con resistencias periféricas disminuidas.
Sus causas son: insuficiencia aórtica, persistencia del
ductus arterioso, estados hipercinéticos (anemia,
hipertiroidismo, beri-beri), bloqueo A-V completo.
• Pulso Bisferiens: presenta dos picos sistolicos, dilatación
aórtica, insuficiencia aórtica, miocardiopatía hipertrófica
obstructiva.

• Pulso Alternante: pulso de amplitud normal seguido de uno

de amplitud baja , nsuficiencia ventricular izquierda severa.

• Pulso Bigémino: latido normal que alterna con extrasístole,

intoxicación por digital o nerviosismo (por extrasístoles).

• Pulso Paradójico: debido a una reducción del volumen

sistólico del ventrículo izquierdo y a la transmisión de la
presión negativa intratorácia a la aorta, que hace disminuir la
TAS más de 10 mmHg con la inspiración. Se ve en el
taponamiento cardíaco (70-90%), pericarditis constrictiva
(40%), bronquitis crónica, obesidad extrema, asma bronquial,
enfisema, shock hipovolémico, embolia pulmonar, embarazo.