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ANTICONCEPTIVOS

INYECTABLES
LIC. OBST. CLARA DIAZ TINOCO
DOCENTE PRINCIPAL UNMSM
Hipófisis

Lo esencial
Gonadotrofinas para que
ocurra la
ovulación

Folículo
maduro
FRECUENCIA DE EMBARAZO DE ACUERDO AL MOMENTO DE LA RELACIÓN
40 SEXUAL EN EL CICLO MENSTRUAL
o

35

30 o
OVULACIÓN
WILCOX AJ, WEINBERG CR, BAIRD DD. NEJM 1995; 333: 1517.
25
WILCOX AJ y COL. CONTRACEPTION 2001;63:211

68 %
20
%
17 % 15 %
15 o
LH

10
o

5
o
o

0
-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 +1 +2
Una relación sexual única puede originar

un embarazo solamente si ocurre en el

día de la ovulación o en cualquiera de los

cinco días que la preceden

Wilcox et al NEJM 333:1517,1995


FERTILIDAD BASAL DE LA ESPECIE HUMANA

Ovulación 90% de los ciclos


Fecundación 50% de las ovulaciones
EnPeríodo
resumen
fértil
la probabilidad
Implantaciónde
Desarrollo y
Menstruación transporte Embarazo clínico:
embarazo es de 25-30% 60% de las
1 14 19 22 implantaciones

Días del Ciclo


ANTICONCEPTIVOS
INYECTABLES
Anticonceptivos inyectables
combinados (AIC)
Tipos de AIC

• Ciclofen7:
– 25 mg de acetato de
medroxiprogesterona de depósito y 5 mg
de cipionato de estradiol inyectados (IM)
una vez al mes
• Mesigina7:
– 50 mg de enantato de noretindrona y 5
mg de valerato de estradiol inyectados
(IM) una vez al mes
AIC: mecanismos de acción

Suprime la ovulación
Reduce el transporte de
espermatozoides en el
tracto genital superior
(trompas de Falopio)
Cambia el endometrio
para que la implantación
sea menos probable
Espesa el moco cervical
para impedir la
penetración de los
espermatozoides
AIC: beneficios anticonceptivos
• Altamente eficaz (0,1-0,4 embarazos por cada
100 mujeres durante el primer año de uso)
• Eficacia inmediata
• No se requiere examen pélvico antes de iniciar
su uso
• No interfiere con el coito
• Pocos efectos secundarios
• Puede proveerse por personal no médico
capacitado
• La usuaria no necesita ningún suministro
AIC: beneficios no
anticonceptivos
• Disminuye el flujo menstrual (períodos más
livianos y más cortos)
• Reduce los cólicos menstruales
• Puede ser que mejore la anemia
• Protege contra el cáncer ovárico y el cáncer
endometrial
• Reduce la enfermedad benigna de seno y los
quistes ováricos
• Evita el embarazo ectópico
• Protege contra algunas causas de EPI
AIC: limitaciones

• Un poco de náusea, vértigo, leve


sensibilidad de los senos o cefalea, al igual
que manchas o leve sangrado (usualmente
desaparecen después de 2 ó 3 inyecciones)
• Puede ser que su eficacia disminuya al
tomar ciertas drogas
• Puede postergar el retorno a la fertilidad
• Puede ocasionar graves efectos
secundarios
AIC: limitaciones continuación
• No protege contra las ITS (p. ej., VHB,
VIH/SIDA)
• Causa cambios en el patrón de sangrado
menstrual (sangrado/manchas irregulares
inicialmente) en algunas mujeres
• Dependiente de la usuaria (la usuaria debe
regresar cada 30 días para recibir una inyección)
¿Quién puede usar los AIC?
Una mujer que:
– Esté en edad o paridad reproductiva y desee una
protección altamente eficaz contra el embarazo
– Esté lactando (6 meses o más posparto) o haya
empezado a suplir la dieta de su bebé (si antes de los
6 meses)
– Esté en el posparto y no esté lactando (puede iniciar
el uso de los AIC después de la tercera semana
posparto)
– Sea usuaria en el período postaborto (puede iniciar el
uso de los AIC inmediatamente)
– No pueda acordarse de tomar una píldora diariamente
¿Quién puede usar los AIC?
continuación

Una mujer con:


– Anemia
– Cólicos menstruales intensos
– Ciclos menstruales irregulares
– Antecedentes de embarazo ectópico
AIC: ¿Quién no debe usarlos?

Una mujer no debe usar los AIC si ella:


– Está embarazada (embarazo corroborado o
sospechado)
– Está lactando (< 6 semanas posparto)
– Tiene cardiopatía isquémica o derrame (actual o
antecedentes)
– Tiene trastornos relacionados con la coagulación
sanguínea (tromboflebitis o émbolo pulmonar)

Fuente: OMS 1996.


AIC: ¿Quién no debe usarlos?
continuación
Una mujer no debe usar los AIC si ella:
– Es fumadora y tiene 35 años de edad o más
– Tiene diabetes (> 20 años de duración)
– Tiene cefalea (migraña)
– Tiene hipertensión (> 180/110)
– Tiene cáncer de mama
– Tiene tumores en el hígado
– Debe someterse a cirugía con descanso prolongado
en cama
Fuente: OMS 1996.
AIC: situaciones que requieren
precaución
No se recomienda el uso de los AIC a menos que no se disponga de
otros métodos o los métodos disponibles no sean aceptables, si una
mujer:
No ha pasado de las 3 semanas posparto (aun si no está lactando)
– Tiene sangrado vaginal inexplicable (si se sospecha un grave
problema)
– Tiene hipertensión ($ 160/100 y <180/110)
– Tiene antecedentes de cáncer de mama
– Tiene enfermedad sintomática de la vesícula biliar
– Está tomando medicamentos para la epilepsia (fenitoína o
barbitúricos) o para la tuberculosis (rifampicina)

Fuente: OMS 1996.


AIC: situaciones en las que no
hay restricciones
• Edad
• Diabetes (no complicada ó < 20 años de duración)
• Endometriosis
• Cáncer del tracto genital (cervical, endometrial u
ovárico)
• Hipertensión (leve)
• Ictericia benigna (colestasis) relacionada con el
embarazo
• Trofoblastoma (benigno o maligno)
Fuente: OMS 1996.
AIC: efectos secundarios
comunes
• Amenorrea (ausencia de cualquier sangrado o
manchas durante por lo menos 3 meses
consecutivos)
• Hipertensión
• Náusea/vértigo/vómitos
• Sangrado/manchas vaginales
AIC: cuándo iniciar su uso

• En cualquier momento una vez que se esté


razonablemente seguro/a de que la usuaria no
está embarazada
• Entre el primer y el séptimo día del ciclo
menstrual
• Posparto:
– después de 6 meses, si está usando el MELA
– después de 3 semanas, si no está lactando
• Postaborto (inmediatamente o dentro de 7 días)
AIC: instrucciones para la
usuaria

• Regrese a la clínica de salud mensualmente para


recibir una inyección de Ciclofen o Mesigina
• Si no tiene la menstruación por dos veces o más,
debe venir a la clínica para determinar si está
embarazada
AIC: signos de advertencia
Comuníquese con un/a profesional de salud o
personal clínico si surge cualquiera de los
siguientes síntomas:
– Dolor intenso en el pecho o dificultad respiratoria
– Cefalea o visión borrosa
– Dolor intenso en la pierna
– La ausencia de sangrado o manchas durante los 7
días antes de la próxima inyección puede ser un signo
de embarazo.
AIC: Información general
• Un poco de náusea, vértigo, sensibilidad leve de los
senos y cefalea, así como manchas o sangrado leve, son
comunes durante el ciclo menstrual (usualmente
desaparecen después de 2 ó 3 inyecciones)
• Ciertos medicamentos (rifampicina y la mayoría de
antiepilépticos) pueden reducir la eficacia de los AIC.
Informe a su profesional de salud si empieza a tomar un
nuevo medicamento
• Use un condón si corre el riesgo de contraer ETS (por
ejemplo, VHB, VIH/SIDA)
Anticonceptivos inyectables
sólo de progestina (AISP)
Tipos de AISP

• Depo-Provera7 (DMPA): 150 mg de


acetato de medroxiprogesterona de
depósito administrados cada 3 meses
• Noristerat7 (NET-EN): 200 mg de
enantato de noretindrona administrados
cada 2 meses
AISP: mecanismos de acción

Suprimen la ovulación

Disminuyen el transporte
de esperma en las
trompas de Falopio

Cambian el endometrio

Espesan el moco cervical (impiden la


penetración de esperma)
AISP: beneficios anticonceptivos
• Eficacia elevada (0,31 embarazos por cada 100
mujeres durante el primer año de uso)
• Eficacia rápida (< 24 horas) si se inicia el uso
para el séptimo día del ciclo menstrual
• Método de duración intermedia (2 ó 3 meses de
protección por cada inyección)
• No se requiere un examen pélvico para iniciar su
uso
• No interfieren con el coito
1 Trussell y cols. 1998. Nota: Esta tasa de eficacia se refiere únicamente al DMPA.
AISP: beneficios anticonceptivos
continuación

• No afectan la lactancia
• Pocos efectos secundarios
• La usuaria no necesita tener suministros
• Pueden ser administrados por personal no
médico capacitado
• No contienen estrógeno
AISP: uso en mujeres lactantes

• Pueden aumentar la cantidad de leche


materna
• No surten efecto alguno en:
– el inicio o la duración de la lactancia
– la calidad de la leche materna
– el crecimiento y desarrollo de los/las infantes
– el crecimiento y desarrollo del/de la niño/a
hasta los últimos años de la adolescencia
AISP: beneficios no
anticonceptivos
• Reducen la tasa de embarazos ectópicos
• Pueden disminuir los cólicos menstruales
• Pueden disminuir el sangrado menstrual
• Pueden mejorar la anemia
• Protegen contra el cáncer del endometrio
• Disminuyen la enfermedad benigna de mama
• Disminuyen las crisis de drepanocitosis
• Protegen contra algunas causas de la EPI
AISP: limitaciones
• Cambios en el patrón de sangrado menstrual
– Manchas/sangrado irregular inicialmente en la mayoría de
las mujeres
• El aumento de peso (" 2 kg) es común
• Aunque el embarazo es improbable, si la mujer
queda embarazada, tiene más probabilidad de
tener un embarazo ectópico que una mujer que no
esté usando AISP
• Debe disponerse de un reabastecimiento
• La mujer debe regresar para recibir inyecciones
cada 3 meses (DMPA) o cada 2 meses (NET-EN)
• El retorno a la fecundidad puede demorar (un
promedio) de 7 a 9 meses después de la
descontinuación
¿Quién puede usar los AISP?
Una mujer en cualquier edad reproductiva o con
cualquier paridad que:
– desee usar un método eficaz y reversible
– esté en el posparto y no esté lactando
– esté lactando (6 semanas o más posparto)
– esté en el postaborto
– sea fumadora (de cualquier edad, en cualquier
cantidad)
– no se incomode por un sangrado irregular o por
amenorrea
¿Quién puede usar los AISP?
continuación
Una mujer en cualquier edad reproductiva o con
cualquier paridad que:
– tenga cólicos menstruales moderados o intensos
– tome medicamentos para la epilepsia o tuberculosis
– tenga hipertensión o problemas de coagulación
sanguínea
– prefiera no usar estrógeno o no deba usarlo
– no pueda acordarse de tomar una píldora todos los
días
– prefiera un método que no esté relacionado con el
coito
AISP: ¿quién puede requerir
orientación adicional?

Toda mujer que no pueda tolerar cambios en


su patrón de sangrado menstrual,
especialmente la amenorrea. (Los cambios en
el sangrado menstrual constituyen la razón
principal por la cual la mujer descontinúa el
uso de los AISP.)
AISP: factores que afectan la
aceptación de cambios en los
patrones de sangrado menstrual
• Necesidad de usar un método
anticonceptivo
• Reacción de la pareja a los cambios
menstruales
• Interferencia con la actividad sexual o
cotidiana
• Constricciones religiosas
AISP: ¿quién no debe usarlos?

No se debe usar AISP si la mujer:


– está embarazada (embarazo confirmado o
sospechado)
– tiene sangrado vaginal inexplicable (si se
sospecha un problema grave)
– tiene cáncer de mama

Fuente: OMS 1996.


AISP: situaciones que requieren
precaución
A menos que no se disponga de otros métodos o que los
métodos disponibles no sean aceptables, no se
recomiendan los AISP si la mujer:
está lactando (< 6 semanas posparto)

– tiene ictericia (hepatitis o cirrosis viral sintomática)


– tiene hipertensión ( 180/110)
– tiene cardiopatía isquémica (actual o previa)
– tiene un derrame
– tiene tumores hepáticos (adenoma o hepatoma)
– tiene diabetes (> 20 años de duración)
Fuente: OMS 1996.
AISP: momento adecuado para
administrar la inyección
• Inyección inicial:
– Entre los días 1 a 7 del ciclo menstrual
– En cualquier momento durante el ciclo menstrual
cuando pueda estar razonablemente seguro/a de que
la usuaria no está embarazada
– Posparto:
• Inmediatamente si la mujer no está lactando
• Después de 6 meses si la mujer está usando el
MELA
– Postaborto: inmediatamente o en los primeros 7 días
AISP: momento adecuado para
administrar la inyección
continuación
• Reinyección:
– DMPA: hasta 4 semanas antes ó 4 semanas
después de lo programado
– NET-EN: hasta 2 semanas antes ó 2 semanas
después de lo programado
DMPA: retorno a la fecundidad
120

100

Tasa 80 Us u a ria s d e D M P A
c u m u la tiv a d e
60 50
c o n c e p c ió n Us u a ria s d e a n tic o n -
2
1 p e r c e n til c e p tiv o n o h o rm o n a l
(%) 40

20

0
0 5 10 15 20 25 30 35

M e s e s d e s p u é s d e la e x tra c c ió n o d e s d e la ú ltim a in ye c c ió n

1 Mujeres que dejaron de usar anticoncepción para quedar embarazadas.


2 DIU u otro método de barrera.

Fuente: Schwallie 1974.


Comparación entre DMPA y
NET-EN
DMPA NET-EN
Duración 3 meses 2 meses
Sangrado Más amenorrea Más irregular
Aguja/dolor Más pequeña/menos Más grande/más
Período de tiempo hasta 4 semanas hasta 2 semanas
para reinyectar
Costo Más barato Más caro
Retorno a la Más tarde Más temprano
ovulación
AISP: efectos secundarios que
pueden requerir manejo
• Amenorrea (ausencia de manchas o
sangrado vaginal)
• Sangrado irregular o intenso
• Cefalea
• Náusea/vértigo/vómitos
• Aumento o pérdida de peso (cambios en el
apetito)
AISP: manejo de la amenorrea

• Tranquilice a la usuaria asegurándole que


éste es un efecto secundario común y no
grave
• Evalúe a la usuaria para determinar si está
embarazada, especialmente si la
amenorrea ocurre después de un período
de ciclos menstruales regulares
• Si no encuentra ningún problema, no
intente inducir el sangrado con AOC
AISP: manejo de sangrado
irregular
Manchas prolongadas (> 8 días) o sangrado
moderado:
– Tranquilice a la usuaria
– Determine si hay un problema ginecológico
(p. ej., cervicitis)
– Tratamiento de corto plazo:
• AOC (30-50 µg EE) para 1 ciclo1 ó
• Ibuprofén (hasta 800 mg 3 veces al día x 5 días)
1Recuerde a la usuaria que el sangrado volverá después de que haya terminado los AOC.
AISP: manejo de sangrado
prolongado o intenso
Sangrado dos veces más prolongado o dos veces más
intenso que lo normal:
– Cuidadosamente estudie los antecedentes de la
usuaria y examine la hemoglobina (si es posible)
– Determine si hay un problema ginecológico
– Tratamiento de corto plazo:
• AOC (30B50 Fg) para 1 ciclo1 ó
• Ibuprofén (hasta 800 mg 3 veces al día x 5 días)

1Recuerde a la usuaria que el sangrado volverá después de que haya terminado los AOC.
AISP: manejo de sangrado
prolongado o intenso continuación

Si el sangrado de la usuaria no disminuye


en 3 ó 5 días, administre:
– 2 píldoras de AOC al día durante el resto de
su ciclo, seguidas por una píldora diaria de un
nuevo paquete de píldoras o
– una dosis elevada de estrógeno (50 µg de
AOC de EE ó 1,25 mg de estrógeno
conjugado) por 14 a 21 días
AISP: instrucciones para la usuaria

• Regrese a la clínica de salud para recibir una inyección


cada 3 meses (DMPA) o cada 2 meses (NET-EN).
• Es común que ocurran cambios en los patrones de
sangrado menstrual (amenorrea), especialmente
después de las primeras 2 ó 3 inyecciones.
• Si está usando DMPA, el retorno a la fecundidad se
postergará temporeramente, pero no disminuye la
fecundidad a largo plazo.
• El 50% de las mujeres que usan DMPA dejarán de tener
sangrado menstrual para fines del primer año de uso.
• Los AISP no brindan protección contra las ITS, (por
ejemplo, VHB, VIH/SIDA).
AISP: signos de advertencia

• Retraso de la menstruación después de


varios meses de ciclos regulares
• Dolor intenso en el bajo abdomen
• Sangrado intenso
• Pus o sangrado en el sitio de inyección
• Migrañas (vasculares), cefaleas intensas
repetidas o visión borrosa
AISP: recomendaciones para la
prevención de infecciones
• Use una solución antiséptica para preparar el sitio de
inyección (lave el área primero si la higiene es
deficiente).
• Use agujas y jeringas estériles o sometidas a
desinfección de alto nivel (DAN).
• Después de usarlas, descontamine las agujas y
jeringas, y:
– colóquelas en un recipiente a prueba de
instrumental punzo-cortante para desecharlas, o
– límpielas y sométalas al proceso final de
esterilización (o DAN).
AISP: requisitos para el
programa

• Capacitación adecuada en orientación


y administración de inyecciones
• Abastecimiento constante (DMPA,
NET-EN, antisépticos, agujas y
jeringas)
• Prácticas recomendadas para la
prevención de infecciones
AISP: requisitos para el
programa continuación
• Desecho o procesamiento correcto de las
jeringas (y agujas) para su reutilización
• Sistema para notificar a las usuarias
cuándo deben regresar para recibir más
inyecciones
• Sistema de referencia
• Supervisión
AISP: barreras médicas que
comúnmente afectan la prestación
de servicios
• Restricciones de edad (jóvenes y mujeres de
tercera edad)
• Restricciones de paridad (menos de dos hijos/as
vivos/as)
• Procedimientos médicos innecesarios (pruebas
de laboratorio, examen pélvico)
• Corto período de tiempo para la reinyección
AISP: barreras médicas que
comúnmente afectan la prestación
de servicios continuación
• Precauciones no apropiadas (diabetes,
hipertensión, fumadoras con más de 35 años de
edad, etc.)
• Período de “descanso” (después de 2 años o
más)
• Manejo deficiente de los efectos secundarios que
lleva a la descontinuación del uso del método
¿UPS?...GRACIAS