FORMAS DE CONTRATACIÓN EN EL

SISTEMA DE SALUD EN EL MARCO DE

LAS RELACIONES ENTRE
PRESTADORES Y ASEGURADORES

JUAN DAVID ANDRADE

GEOGRAFÍA
DEMOGRAFÍA
PRINCIPALES INDICADORES
DEMOGRÁFICOS
CAUSAS DE MORBILIDAD
MORTALIDAD
ESPERANZA DE VIDA AL NACER
MÉDICOS GRADUADOS EN 2011
 Médicos generales en 2011: 77.473
 Médicos especialistas en 2011

 Anestesiología: 1513

 Ortopedia y traumatología:786

 Pediatría:2.120

 Medicina interna: 2.011

 Cirugía general:1.442
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 La relación laboral en Colombia ha venido
cambiando de un sistema de protección a un
sistema altamente flexible, en el que es común
una relación contractual de prestación de
servicios, que se escuda tras la figura de la
Cooperativa de Trabajo Asociado. En los años
setenta la legislación laboral limitaba los
contratos a término fijo y prohibía los que se
pactaban inferiores a un año, con el fin de
ofrecerles a los trabajadores estabilidad
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 ElEstado era considerado un gran
empleador y este estatus demandaba una
legislación especial para los trabajadores
del Estado y para los funcionarios
públicos, que les distinguía del sector
privado. Los empleados eran incentivados
a la vinculación a sindicatos, siendo por
ello protegidos con fueros especiales
(privilegios que tiene el trabajador
adscrito a un sindicato de no poder ser
despedido o desmejorado de su cargo sin
permiso del inspector).
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
TIPOS DE CONTRATACIÓN
Contrato a término fijo, empleado en situaciones
excepcionales, en donde un trabajador debía
desarrollar su actividad en un periodo de tiempo
establecido con antelación, a cambio de
honorarios
Contrato a término indefinido para desarrollar una
labor de manera indeterminada o hasta cuando,
de común acuerdo, ambas partes decidieran
terminarlo
Contrato por duración de una obra o labor
determinada en el que no existían plazos.
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 LEY 50 DE 1990
El contrato a término fijo podía pactarse inferior a
un año; se desmontaron las acciones de reintegro
y se redujeron las indemnizaciones a los
trabajadores.
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
 Años 2000
El derecho laboral comenzó a ser un derecho en
contracción, debido a que la economía de mercado
definía la competitividad y las condiciones
laborales que influían en el costo final del
producto. Por ende, empezaron a visualizarse en
el mercado formas alternas de contratación, que
respondieran a las necesidades Desde entonces,
los contratos de prestación de servicio se hicieron
la regla general; se cedió el derecho al trabajo en
función del desarrollo económico del país y el
Estado se convirtió sólo en un supervisor, por lo
cual, el derecho laboral colectivo se sumió en una
crisis de la que aun no sale.
¿CÓMO ERA LA CONTRATACIÓN EN
COLOMBIA?
Años 2000
Emergió la figura del outsourcing o tercerización,
basada en la creación de empresas que se
encargan de suplir algunas de las funciones de
otras, ofreciendo servicios a través de diferentes
formas de contratación no laborales. Se presta
por su intermedio un servicio temporal, que
requiere el pago de administración, y por el cual
pueden vincularse trabajadores laborales y otros
en misión, empleados por seis meses o máximo
un año.
LEY 100 DE 1993
 Desde 1993 en Colombia se adelanta una reforma
profunda del sistema de salud que ha sido
promovida internacionalmente como un modelo
aplicable para los países de América Latina. Por
medio de la ley 100 de 1993, pasamos de un
sistema nacional de salud a un sistema general
de seguridad social en salud, el modelo ha
resultado atrayente porque incorpora elementos
centrales de la lógica del mercado de servicios en
todo el sistema, como la competencia y la libre
elección del usuario, al tiempo que desarrolla
mecanismos de regulación, de solidaridad
financiera entre ricos y pobres, y nuevas
funciones de la función pública estatal.
LEY 100 DE 1993
Uno de los objetivos que se buscaba con la
implementación de este nuevo modelo, era el
aumento de la eficiencia del sistema, para lo cual
se introdujeron las siguientes modificaciones:
*Se separaron las funciones de aseguramiento y
prestación deservicios de salud y se permitió la
participación del sector privado
*Se estableció que la relación entre aseguradores y
prestadores esté determinada por el modelo de
competencia regulada propuesta por Enthoven
(1997), en el cual el Estado juega
fundamentalmente el papel de regulador.
 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL SGSSS

Población con seguro de salud

Régimen contributivo

Derecho al POS Regímenes especiales Planes Adicionales de

Fuerzas Militares, Policía, A.T.E.P
Contrato de trabajo, públicos, Salud
Magisterio, Ecopetrol, Activos
pensionados, jubilados
e independientes Congreso

Asegurado por Empresas de

Asegurados por EPS entidades ARP Medicina
autoexcluidas prepagada
CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO DE
AFILIACIÓN AL SGSSS
Régimen Subsidiado

P.O.S.S No P.O.S.S

Plan de Atención
Materno Infantil Indígenas e indigentes
SISBEN 1 y 2 SISBEN 1y2

Administradoras
de Riesgos Hospitales
en Salud públicos
E.P.S

FOSYGA, Recursos del

situado fiscal estado
 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR TIPO
DE AFILIACIÓN AL SGSSS
Población sin seguro
de salud

Población no asegurada
Vinculados
con capacidad de pago

SISBEN no IVA social

No vinculados Desplazados
subsidiado

Hospitales públicos

Recursos del Estado

 CLASIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN POR
TIPO DE AFILIACIÓN AL SGSSS

Accidente E.P.S, A.R.S,

de tránsito SOAT/FOSYGA
MD Prepagada, Estado

Natural, tecnológico,
Eventos
terrorista, violencia, FOSYGA
catastróficos
especial

Plan de atención PyP, control de riesgos

básico para la ambientales, E.P.S, I.P.S, Cajas de
población general vigilancia epidemiológica Compensación Familiar

Atención inicial Todos los servicios de Responsables

de urgencias urgencias en cualquier I.P.S según sea el caso
 Actualmente, La relación entre los actores del
Sistema de Seguridad Social en Salud en
Colombia, es decir, las Entidades Promotoras de
Salud y las Instituciones Prestadoras de
Servicios, se evidencian a través de contratos
para la prestación del servicio,
 Las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) son
personas naturales o jurídicas, públicas, mixtas o
privadas, hospitales, centros de salud, etc. De
acuerdo a este régimen funcionan por demanda:
no disponen de un presupuesto previo sino quelas
EPS del contributivo o subsidiado les pagan
cuando prestan los servicios y los facturan. El
paciente se convierte en cliente.
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), actúan
como intermediarias, a la vez que son responsables de
la afiliación, el registro de los afiliados y del recaudo
de sus cotizaciones, por delegación del Estado.
 Ésta ingresa el dinero en una cuenta del FOSYGA,
adscrita al Ministerio de Salud, tras descontar una
parte para licencias de maternidad, accidentes y otras
eventualidades (en este punto se producen
importantes desvíos de fondos que suponen en la
práctica una capitalización de estas empresas).
 El FOSYGA les devuelve una cantidad de dinero por
cada afiliado (Unidad de Pago por Capitación, cuya
cuantía se fija anualmente).
 En el subsidiado, los intermediarios son las EPS - S,
que reciben fondos de la mencionada cuenta del
FOSYGA y los Entes Territoriales.
 Entre las funciones de las Empresas Promotoras
de Salud esta la de garantizar la prestación del
plan obligatorio de salud a sus afiliados, ya sea
directamente o mediante contratos de servicios
de salud con las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud y los profesionales de la salud;
para estos efectos se adoptaron modalidades de
contratación o formas de pago.
 teniendo en cuenta que la contratación es un
tema que ha adquirido importancia a medida que
se ha implementado la Ley 100, es necesario
describirla dinámica de las formas de
contratación, para tener así una visión de cuales
serían las posibles condiciones de las relaciones
entre aseguradores y prestadores.
FORMAS DE PAGO:
 Los principales mecanismos de pago aplicables a
la compra de servicios de salud son:
 A. Pago por capitación

 B. Pago por evento

 C. Conjunto integral de atenciones o paquete

 A. El contrato por capitación o presupuestos
globales fijos, es el “pago anticipado de una suma
fija que se hace por persona que tendrá derecho a
ser atendida durante un periodo de tiempo, a
partir de un grupo de servicios preestablecido. La
unidad de pago está constituida por una tarifa
pactada previamente, en función del número de
personas que tendrían derecho a ser atendidas.
 El pago por capitación está basado en el concepto
de enfermo potencial y no en el de enfermedad
sentida. El prestador de servicios tiene a su cargo
la atención de un conjunto determinado de
personas.
 Por cada persona inscrita recibe un giro periódico
de la EPS, sin importar el número de veces que
acuda al servicio médico cada una de las personas
capitadas.
 B.Modalidad de contratación mediante la cual un
asegurador paga a una IPS, una tarifa
diferenciada para la atención de actividades o
procedimientos específicos de salud. El pago por
evento es el que el asegurador hace al prestador
del servicio por los servicios que le presta a sus
afiliados, e incluye honorarios médicos,
suministros, medicamentos y servicios
quirúrgicos
 C.El pago por conjunto integral de atenciones o
por paquete es una forma de contratación que
contiene elementos de las anteriores.“La unidad
de medida es el tratamiento global de una
dolencia específica de laque se conocen los
protocolos de tratamiento y, por tanto, sus costos.
La prestadora de servicios tiene incentivos para
realizar más tratamientos y, ante cada paciente
para controlar los costos del procedimiento.
 Para el cumplimiento de estos objetivos por parte
de las Empresas Promotoras de Salud es
necesaria una adecuada selección delas
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y
de la formas de contratación con las mismas, o
con la prestación directa del servicio por parte del
asegurador, además de la implementación
adecuada de un sistema de información
 REQUISITOS PARA LA NEGOCIACIÓN Y ACUERDOS DE VOLUNTADES
PARA LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS:

A. Por parte de los prestadores de servicios de salud:

 Habilitación de los servicios por prestar.

 Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir
de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y epidemiológicas
de la población del contratante que va a ser atendida.

 Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.

 Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema de

Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención en Salud.

B. Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la
población a su cargo:

 Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos
sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.

 Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.

Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre,
ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad
de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad,
continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a
cargo de la entidad responsable del pago.

Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación

de servicios a los usuarios.

Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el

Sistema de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en Salud.

Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y

contrarreferencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

Las entidades responsables del pago de los servicios de salud, deben hacer
difusión de la red de usuarios de prestación del servicio y deben garantizar
los servicios de baja complejidad de manera permanente. Tanto los
prestadores de servicios de salud, como las entidades responsables del pago
de los servicios de salud, deben conservar LA EVIDENCIA
CORRESPONDIENTE A LOS REQUISITOS EXIGIDOS EN LA
NEGOCIACIÓN.
 CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL
ACUERDO DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO
INDEPENDIENTE DEL MECANISMO DE PAGO:

 Término de duración.
 Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
 Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación
geográfica y perfil demográfico.
 Servicios contratados.
 Mecanismos y forma pago.
 Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
 Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
 Periodicidad en la entrega de información de prestaciones de servicios de salud
RIPS.
 Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoria para el
mejoramiento de la calidad y la reviso ría de cuentas.
 Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las
obligaciones, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
 Mecanismos para la solución de conflictos.
 Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de
voluntades, teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.

Las entidades responsables del pago de servicios de salud, deberán

garantizar la administración en línea, de las bases de datos de los
afiliados.
 CONDICIONES MÍNIMAS QUE DEBEN SER INCLUIDAS EN EL
ACUERDO DE VOLUNTADES PARA LA PRESTACIÓN DEL MEDIANTE
EL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO, CASO, CONJUNTO INTEGRAL
DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPO RELACIONADO POR
DIAGNÓSTICO:

 Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y

medicamentos que deben ser prestados o suministrados por el
prestador de servicios de salud, o listado y descripción de
diagnósticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados
por diagnóstico.
 Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos, o los conjuntos
integrales de atenciones, paquetes o grupos relacionados por
diagnóstico.
TRÁMITE CONTRACTUAL:

ETAPA PRECONTRACTUAL:
Análisis y características del asegurador:
Características de los afiliados
Características de la aseguradora

ETAPA CONTRACTUAL:
1. Trámites contractuales:
Ya cumplido el análisis contractual se debe tener la propuesta aprobada y el concepto
favorable del estudio de los documentos solicitados.
2. Principales cláusulas de los contratos:
Objeto: Definir los servicios que va a prestar el hospital ESE
Tarifas: Depende de la modalidad del contrato:
• Contratos por evento: Tarifas establecidas en el decreto 2423/96
• Contratos por capitación: Las partes están en libertad de acordar el % de la UPC
y los servicios del POS.
• Copagos y cuotas moderadoras: Se debe tener el acuerdo No 30 del SNSSS, las
EPS podrán fijar los procedimientos de recaudo que mas se adapten a su
capacidad administrativa.
Valor del contrato: Esta dado por los recursos que la entidad
contratante destinara para la prestación de los servicios de salud.

Formas de pago: Las EPS y las IPS podrán convenir la forma de

contratación y pago que mas se ajuste a su necesidades e interés.
 Pago en contratos por capitación

 Pagos contra facturación

Obligaciones de las partes:

 Obligaciones del hospital: Son las obligación del contratista

que es el hospital E.S.E con la aseguradora

 Obligaciones de la aseguradora: Son las obligaciones del

contratante que es la aseguradora con el hospital.

Vigencia: El plazo del contrato será el pactado entre las partes,
contado a partir de su suscripción.
Cláusulas excepcionales:
 Interpretación unilateral

 Modificación unilateral

 Terminación unilateral
Caducidad: Faculta ala entidad dar por terminado el contrato,
como consecuencia del incumplimiento grave de las obligaciones
del contratista que afecte su ejecución y permita suponer que
puede paralizarse.
Suspensión del contrato: Se determina para aquellas
circunstancias de fuerza mayor o caso fortuito.
Cesión: El contrato se suscribe en consideración a las partes.
Auditoria: La aseguradora establece su propio sistema de
auditoria medica
Supervisión del contrato: Determinado por la voluntad del
hospital E.S.E.
 ETAPA POSCONTRACTUAL
• Constitución de pólizas si se solicitaron.
• Divulgación de contenidos contractuales.
• Supervisión y control de los contratos.
• Control sobre la calidad de los servicios.
• Control de los pagos previstos en el contrato.
MARCO JURIDICO:

 En la Ley 100 de 1993 se permite que la forma de

contratación entre EPS e IPS sea la integración
vertical. Aunque una misma persona jurídica no
puede ejercer las funciones de aseguramiento y
prestación de servicios de salud, es factible que
un mismo grupo empresarial sea propietario de
dos empresas independientes.
 en su artículo 179 define el campo de acción de
las Entidades Promotoras de Salud, y determina
que “Para racionalizar la demanda por servicios,
las Entidades Promotoras de Salud podrán
adoptar modalidades de contratación y pago tales
como capitación, protocolos o presupuestos
globales fijos, de tal manera que incentiven las
actividades de promoción y prevención y el
control de costos.
 Posteriormente se expide el Decreto 723 del 19 de
marzo de 1997, que establece como campo de
aplicación el “regular algunos aspectos de las
relaciones entre las entidades territoriales, las
entidades promotoras de salud y los prestadores
de servicios de salud.”, determinando los
términos para el pago de los servicios una vez se
presente la facturación y un procedimiento para
la resolución de objeciones a las cuentas.
 el Decreto 050 de 2003 señala las siguientes
condiciones a cumplir: se debe garantizar la
adecuada prestación de los servicios, por esta
razón se considera como una práctica insegura
contratar a una persona natural o jurídica para
que realice la función de coordinar la red de
prestación de servicios; no se podrá capitar la
totalidad de los servicios de más de dos niveles de
atención con la misma IPS, y los pagos a las IPS
deben hacerse durante los primeros diez días de
cada mes.
 La ley 100 de 1993 fue modificada por la ley 1122 del
9 de enero de 2007, que establece en su artículo 13 el “
Flujo Y Protección De Los Recursos”, y el literal
d)determina la forma de pago para los servicios
prestados a las IPS de acuerdo ala modalidad de
contratación establecido entre las EPS y la IPS
 Recientemente y ante las dificultades que se siguen
presentando en las relaciones entre prestadores y
aseguradores, el Ministerio de la Protección Social
expide el decreto 4747 del 7 de diciembre de 2007. La
norma define los mecanismos de pago aplicables a la
compra de servicios de salud, tales como pago por
capitación, pago por evento y pago por caso, conjunto
integral de atenciones, paquete o grupo relacionado
por diagnóstico; regula el trámite para las glosas de
las facturas, el registro individual de prestación de
salud y la responsabilidad en el recaudo de las cuotas
moderadoras, entre otros aspectos.
 Actualmente no se ha establecido cual es el
método de contratación más exitoso y eficiente
que favorezca por igual a ambas partes, si esta
claro la predilección en la forma de contratación
dependiendo del nivel de servicios que es objeto
de la negociación.
 Conforme el informe final del estudio elaborado
en el Programa para el Mejoramiento de la
Gestión Hospitalaria–GEHOS y para la
Fundación Social.“La revisión de experiencias
internacionales muestra que no existe un sistema
ideal de contratación. El sistema que se emplee
debe estar muy relacionado con el nivel de
desarrollo de la organización y con las
características de la población usuaria. Por
ejemplo, las contrataciones por caso o por
presupuesto proyectado, si bien ofrecen algunas
ventajas teóricas, su puesta en ejecución es muy
exigente respecto a las condiciones que requieren.
Son posibles siempre y cuando existan buenos
sistemas de información y control de costos.
Gracias 