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CASO CLÍNICO

Jaime Flórez Porto; Residente primer año Medicina interna


Mari Cami Solano Internado II
DATOS PERSONALES
• Nombre: M.E.A.R.
• Genero: Masculino
• Edad: 69 años
• Natural Residente y procedente: Soledad, Atlántico
• Ocupación: desempleado, electricista hace años
• Tipo sangre: o +
• Fuente: Primaria
• Calidad de la información: Confiable
• Fecha de Ingreso: 10/05/2019
MOTIVO DE CONSULTA Y
ENFERMEDAD ACTUAL

• " No puedo mover el hombro"

• Cuadro clinico de aproximadamente 10 dias de evolucion,


caracterizado inicialmente por aparicion de dolor limitante en
hombro izquierdo de intensidad 7/10 en escala analoga de dolor y
se irradia a toda la region de hemitorax anterior y posterior, limitaba
parcialmente la abduccion del hombro, dado lo anterior ha
consultado a multiples servicios de urgencias donde ha recibido
manejo analgesico y egreso, desde hace dos dias el dolor se
intensifica hasta llegar a ser 10/10 y limita completamente la
abducion y flexoextension del hombro izquierdo asociado a esto ha
presentado gingivorragia escasa y aparicion de coloracion violacea
en el hombro izquierdo que se extendiente por la cara medial del
brazo aproximadamente hasta tercio medio del bicep braquial,
razon por la cual consulta.
ANTECEDENTES
Quirurgicos:bypass de arteria descendente posterior a safena y protesis biologica de
valvula mitral , ablacion por radipofrecuencia de FA en julio 2012, correccion de 3
fistulas perianales hace 20 años aproximadamente..
PATOLOGICOS

• Hipertension
Hospitalizaciones: Arterial,
en 2012 Hipotiroidismo,
por bypass Hiperplasia
de arteria descendente Prostá
porsterior tica,
y reemplazo
Enfermedad
biologico Coronaria
de valvula mitral, De
en 2015 por Un Vaso
fibrilacion (Descendente
auricular, refiere una enPosterior,
uci por trombo
que no sabe explicar
Revascularizada), dondeAuricular
Fibrilacion es en 2017.Valvular.

Tóxicos: Exfumador hace 20 años, durante 20 años 1 cigarrillo al dia IPA 1, bebe dorl social
de alcohol hasta la embriguez hace 6 años.

• FARMACOLOGICOS
• Carvedilol 12.5 Mg Cada Alergicos:
12 Horas, Levotiroxina 75 Mcg Cada 24
niega
Horas, Hidroclorotiazida 25 Mg C 24, Warfarina 1⁄2 Tableta De 5 Mg Mg
1 Vez Al Dia Y Los Miercoles 1⁄4 Tableta Al Dia, Atorvastatina 20 Mg 1
Vez Al Dia,ranitidina 150 Mg Cada 24 Horas
Familiares: madre hipertensa, diabetica, padre falleció por CA oseo, hermano con epilepsia.
REVISIÓN POR SISTEMAS

• General: Niega síntomas constitucionales, astenia, pérdida de peso.

• Cardiopulmonar: Clase funcional I, Niega palpitaciones, dolor toracico opresivo, ortopenia


o disnea paroxistica nocturna
• Gastrointestinal: Niega cambios en el hábito intestinal, niega diarrea.

• Osteomuscular: niega pérdida de la fuerza, niega mialgias.

• Genitourinario: Niega síntomas irritativos u obstructivos urinarios, niega cambios en la


micción.

• Neurológico: Niega convulsiones, niega pérdida de la memoria.


- Genitourinario:
FC: 62 lpm -Torax: cicatriz de
FR: 19 rpm puñopercusion renal bilateral
- SNC: Alerta, ,consciente,
esternotomia simetrico,
TA: 125/70mmHg negativa.
obedece órdenes,
SaO2: 98% expansible, sin dolor
- bradipsiquica,
Piel: coloracion equimotica
FiO2: 21% reproducible a fuerzala palpacion ,
T°: 37 C en hombro
muscular izquierdo que se
5/5, sensibilidad
ruidos respiratorios bilaterales
extiende
simetrica por
sincara medial de
alteraciones,
sin agregados patologicos.
bicep
paresbraquial
craneales hasta su
Cardiaco: ruidos normales,
cardiacos
tercio medio
lenguaje sin alteraciones, sin
ritmicos, sin soplos
aproximadamente
-signos meningeos.
Abdomen: peristalsis
Extremidades:
- Cabeza: simetricas, sin
conjuntivas
positiva, blando, depresible,
edema, en gluteopupilas
normocromicas, derecho
no se palpan
presenta
isocoricaspequeñamasas masas.
zona
normorreactivas de a
induracion en sitio
la luz, escleras de
anictericas,
aplicacion
mucosa oral de humeda,
medicacion ,
cuello movil simetrico sin
intramusucular
adenomegalias
ANÁLISIS Y PLAN

- Paciente en sptima decada d ela vida, conocido como hipertenso y con antecedente quirugico de reemplazo valvular
biologico de valvula mitral por estenosis severa y bypass de DP - Safena mas realizacion de ablacion de FA por
radiofrecuencia.
- Acude actualmente por dolor limitante en hombro izuquierdo asociado a coloracion equimotica de misma zona que
compromete hasta bicep braquial y gingivorragia
- No es claro en clarar los otros antecedentes de hospitalizacion, pero al parecer hace dos años se le encuentra un
trombo intracavitario por lo cual viene recibiendo warfarina desde esa fecha, se le solicita traer historia clinica.
- A su examen fisico sus costantes vitales son nomales y se objetiva la limitacion completa para movimientos de la
articulacion del hoombro, aparte de eso se encuentras estigmas de sangrado gingival e induracion sin calor local en
gluteo izquierdo donde le fue aplicado en otra institucion manejo analgesico.
- Se han revisado sus paraclinicos donde encontramos una prologacion de TP con un INR fuera de metas, y una ecografia
de hombro pendiente de reporte oficial, pero con un preliminar que destaca desgarro de porcion larga de bicep, se
esperara reporte oficial para determinar requerimiento de nueva prueba.
- Dado lo anterior se establece un diagnostico de sobreanticoagulacion con warfarina, en el momento sin datos de
sangrado activo, se suspendera dicha medicacion, y se realizara conciliacion para enfermedades cronicas
- Debera ser valorado por ortopedia para definir maniobras adicionales respecto hallazgos en hombro izquierdo
- Se solicitara ECO TT para veriificar funcionalidad de valvula, y por antecedente aparente de trombo intracavitario por
lo cual le fue indicado la warfarina
- Se insisite en traer historia clinica de todos lo procesos cardivoasculares llevado a cabo previamente
- Conciliacion de medicacion para enfermedades cronicas, se diferiran aplicacion de medicacion que ameriten
venopunciones.

- PLAN
• Losartan 50 mg vo cada dia Carvedilol 12.5 mg vo cada 12 horas
• Levotiroxina 75 mcg vo cada dia Atorvastatina 20 mg vo cada dia Acetaminofen 500 mg vo cada 6 horas Omeprazol 20 mg
vo cada dia
• PR Ecografia hombro izquierdo
SS Tsh - Transaminasa
SS Ecocardiograma TT
Control signos vitales avisar cambios Seguimiento medicina interna Valorar por ortopedia
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

1. Sobre anticoagulación por warfarina


2. Desgarro bíceps braquial izquierdo
3. Enfermedad coronaria de 1 vaso revascularizada
DP - S en 2012
4. Reemplazo válvula Mitral prótesis biológica en 2012
5. FA Valvular - Ablación por radiofrecuencia en 2012
6. Hipertensión arterial por antecedente
7. Hipotiroidismo en suplencia
PARACLINICOS

HEMOGRAMA: Función Renal:


• Hgb: 13.6 • Bun: 21.96 mg/dl
• Hto: 39.1 • Crt: 1.03 mg/dl
• Plt: 212.000
• Leu: 9.120

Tiempos de
coagulacion
• Tp: 44.6
• Inr 5.78
• PTT: 58
ELECTROCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
TRANSTORACICO

• VENTRICULO IZQUIERDO CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA. FE.59


%

• VENTRICULO DERECHO DE TAMAÑO NORMAL CON FUNCION SISTOLICA


CONSERVADA.

• PROTESIS BIOLOGICA EN POSICION MITRAL NORMOFUNCIONANTE.

• INSUFICIENCIA AORTICA LEVE

• DILATACION BIAURICULAR

• HIPERTENSION PULMONAR LEVE


ECOGRAFIA ARTICULAR DE
HOMBRO IZQUIERDO
• HALLAZGOS QUE SUGIEREN TENDITIS DEL SUPRAESPINSO Y SUBESCAPULAR.

• PROBABLE DESGARRO PARCIAL DE LA PORCION LARGA DEL BIDEPS

• SE RECOMIENDA ESTUDIO DE RESONANCIA MAGNETICA COMO GOLD


ESTANDAR.
MEDICINA INTERNA

• Paciente en sptima decada d ela vida, conocido como hipertenso y con antecedente quirugico de
reemplazo valvular biologico de valvula mitral por estenosis severa y bypass de DP - Safena mas
realizacion de ablacion de FA por radiofrecuencia.
-Eco articular descarta hemartrosis, pero evidencia hematomas a nivel de bicpes braquial izquierdo y
pectroal
ipsilateral
- No es claro en clarar los otros antecedentes de hospitalizacion, pero al parecer hace dos años se le
encuentra un trombo intracavitario por lo cual viene recibiendo warfarina desde esa fecha, se le
solicita traer historia clinica.
- Con diagnsotico de sobreanticoagulacion por warfarina, suspendida el dia de hoy, control de INR
para mañana
- Debera ser valorado por ortopedia para definir maniobras adicionales respecto hallazgos en
hombro y pectoral izquierdo izquierdo
- Pendiente ECO TT para veriificar funcionalidad de valvula, y por antecedente aparente de trombo
intracavitario por
lo cual le fue indicado la warfarina
- Se insisite en traer historia clinica de todos lo procesos cardivoasculares llevado a cabo previamente
- Conciliacion de medicacion para enfermedades cronicas, se diferiran aplicacion de medicacion
que ameriten venopunciones.
- Estancia en sala genera
• Plan
Sala general
Dieta hiposodica
Tramadol 100mg 8 gotas cada 8 horas por dolor Acetaminofén 1g cada 8 horas vo
Losartan 50 mg vo cada dia
Carvedilol 12.5 mg vo cada 12 horas Levotiroxina 75 mcg vo cada dia
Atorvastatina 20 mg vo cada dia
Acetaminofen 500 mg vo cada 6 horas Omeprazol 20 mg vo cada dia
Control signos vitales avisar cambios Seguimiento medicina interna
CONCEPTO CARDIOLOGIA

• Paciente quien consulta por hematoma en hombro izquierdo, brazo y


hemitorax (pectoral) izquierdo en el contexto de anticoagulación con
avk, por antecedente de estenosis mitral severa y cambio valvular
biologico, rvm qx de un solo vasoy ablación de fa(2012) en el 2017
hospitalizado en flutter atrial y trombo en orejuela, al momento con
eco tt con protesis normofuncionante, fevi: 59%. Leve dilatación de la
aurícula izquierda. Ekg al momento en ritmo sinusal.

• Analisis y plan: paciente con hematoma importante espontaneo


(sangrado) por avk, por los antacdentes descritos y la leve dilatación
de la ai, amerita continuar anticoagulación, aunque con un nivel de
evidencia bajo (IIB) se sugiere doacs..
NOMBRE DEL TEMA
GENERALIDADES
FISIOPATOLOGIA
MANISFESTACIONES
Clínicas Laboratorio
DIFERENCIALES

Clínicas Laboratorio
TRATAMIENTO
GRACIAS