Dr.

Cristóbal Fábrega Belver

Jefe de Sección de Ginecología
Servicio de Obstetricia y
Ginecología
Hospital Santa María del Rosell
Cartagena

1
EL CA DE CERVIX es la forma de neoplasia relacionada con
una infección más frecuente del mundo.

En la mujer es el más frecuente después del cáncer de mama

Mata alrededor de 250.000 mujeres en el mundo y alrededor

de
750 en España.

Últimamente se ha observado un aumento de la incidencia en

mujeres menores de cincuenta años
2
NIE-I—(15 a 30 años)------------------------Regresión del 70 %

NIE-II—(30 a 34 años)--------------Progresión a CIS en un 25 %

NIE-III—(35 a 49 años)-----------Progresión a Ca invasor de 70 %

Prevalencia global del 10 al 15

%

3
 EL HPV CONSTITUYE
Papilomavirus LA INFECCIÓN DE
TRANSMISIÓN
y SEXUAL MAS
FRECUENTE DEL MUN
Cáncer de cuello DO

4
El cuarenta o sesenta por ciento de mujeres tienen HPV
pero solamente una décima parte de este porcentaje va
a necesitar atención clínica

Sin embargo hemos de tener en cuenta que en el 99,7 %

de cáncer de cuello encontramos el HPV

5
 6
SE HAN IDENTIFICADO MAS DE 120 PAPILOMAVIRUS, DE LOS CUALES UNOS CUARENTA
PUEDEN INFECTAR LA MUCOSA GENITAL
7
A- Bajo riesgo : 6,11,41,42,43,44

B-Riesgo medio : 31,33,35,39,51,52

C-Alto riesgo : 16,18,45,46

8
1-Microtraumas durante el coito con una persona infectada

2-Más raramente : Uso de toallas, uso de servicio sanitario,

vía perinatal

3-En el embarazo y período perinatal es posible el paso

ascendente y vertical

3-Tengamos en cuenta que los virus del papiloma humano no

son suficientes en si mismos para la inducción del tumor,sino
que el cáncer cervical es claramente una enfermedad multi-
factorial (tabaquismo,microorganismos,deficiencias
nutritivas,
antioxidantes,deficiencia del sistema inmunológico) 9
- CITOLOGÍA Papanicolaou.jpg

Papanicoloaou
- COLPOSCOPIA

- BIOPSIA

Hinselmann
10
 Lesiones Premalignas del Cérvix Uterino

– La colposcopía es el método ideal para permitir al

clínico apreciar la fisiología y patología del
cérvix, no lograda por los métodos de exploración
tradicionales.
– Aunada a la citología exfoliativa, provee un factor
de precisión del 98% para la detección de las
lesiones precursoras del cáncer cervical, y por lo
tanto, un tratamiento oportuno para evitar la
progresión al cáncer invasor.
11
PAPANICOLAOU--- I II III IV V (Exclusivamente citológica)

RUBIN (N. York –1912)– Cáncer incipiente

SCHOTTLANDER Y KERMAUNER (Berlín-1912)—Carcinoma

temprano

BRODER (N.York-1932)---Carcinoma in situ

LECÈNE (Paris-1932)-Enfermedad de Bowen cervical

GALVIN Y LINDE (N.York-1933)—Carcinoma intraepitelial no

12
invasor
 ( Evolución histórica)

(PAPANICOLAOU)

1- DISPLASIAS (Leve. Moderada. Grave. CIS.) (Reagan.1960)

2- CIN (I- II- III). ( Richart. 1970)

3- LIP DE BAJO GRADO ( Condiloma y Displasia leve. 1988)

4- LIP DE ALTO GRADO (Displasia moderada-grave y CIS. 1988)

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

13
-PAPANICOLAOU-1949---Displasia en histopatología
Discariosis en citología
-REAGAN (Cleveland-1953)

-I CONGRESO INTERNACIONAL DE CITOLOGÍA (Viena-1961)

Carcinoma invasor

Carcinoma in situ

Displasia :
Leve
Moderada
Severa o grave 14
 I

RICHART (Nueva York-1967) II

CIN 1-------------(Displasia leve)

III
CIN 2-------------(Displasia moderada)

CIN 3-------------(Displasia grave y Carcinoma in situ)

(Esta clasificación ha sido utilizada internacionalmente

durante
más de veinte años)

15
 SISTEMA PAP RICHART BETHESDA
Clase I Normal

Clase II Normal

Displasia Leve CIN I HPV

Clase III Displasia Moderada CIN II Bajo

grado

Displasia severa CIN III Alto grado

y/o

Clase IV Cáncer “in situ” Ca “in situ”

Clase V Cáncer invasor

Sistema Bethesda 16
Bajo grado HPV, CIN I +HPV, CIN I sin HPV
(Reunión en el Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos
En Bethesda (Maryland))

CLASIFICACIÓN DE BETHESDA
(Difundida en 1988, modificada en 1991 y actualizada en 2001)

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto o bajo grado (LIP-SIL):

-SIL-LIP DE BAJO GRADO-(L-SIL) (Incluye el CIN 1 y las

alteraciones producidas por el VPH)

-SIL-LIP DE ALTO GRADO(H-SIL) (Incluye el CIN 2 y CIN 3)

17
A-ESCAMOSAS

1-ASC-US

ASC-H

2-L-SIL

3-H-SIL

4-CARCINOMA

B-GLANDULA-
RES ATÍPICAS

AGC

18
19
20
21
22
 CLASIFICACIÓN DE BETHESDA

Tipo de
Muestra

Calidad
,
Categoría

Revisión
automati-
zada

Interpreta
-ción

BETHESDA

23
Negativo para lesión intraepitelial
BETHESDA

Anomalías

en

células epitelia-
les

-ESCAMOSAS

-GLANDULARES

-OTRAS

24
 I II III

25
L-SIL H-SIL
CIN I (DISPLASIA LEVE)

CIN II (DISPLASIA MODERADA)

CIN III (DISPLASIA GRAVE=CARCINOMA” IN SITU”

CARCINOMA “IN SITU”

CARCINOMA INVASOR
CIN I-------------------L-SIL
CIN II y III-----------H-SIL
26
DISPLASIA LEVE DISPLASIA MODERADA (30%)

DISPLASIA MODERADA DISPLASIA GRAVE (50-60%)

DISPLASIA GRAVE CARCINOMA IN SITU

CARCINOMA MICROINVASOR (100%)

27
Displasia leve (CIN I) Displasia moderada---- 7 años

Displasia moderada (CIN II) Displasia grave (CIN III)-- 3 años

Carcinoma “in situ” Carcinoma microinvasor-- 5 años

DISPLASIA LEVE

13 a 16 años

CIN I----------L-SIL CARCINOMA MICROINVASOR 28

CIN II y III----H-SIL
 SEGÚN EL RIESGO

- SEMESTRAL
- ANUAL
- TRIANUAL

CONFERENCIAS DE CONSENSO DE LA S.E.G.O.

“ EN AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO, COMO

MÍNIMO UNA CITOLOGÍA CADA TRES AÑOS HASTA
LOS SESENTA Y CINCO”

29
 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (I)

A- CITOLOGÍA NEGATIVA + COLPOSCOPIA NEGATIVA

B- CITOLOGÍA CIN I-II (Displasia leve-moderada) +

COLPOSCOPIA NEGATIVA

C)- CITOLOGÍA NEGATIVA O DUDOSA +COLPOSCOPIA

SOSPECHOSA (Z.R.A)

D- CITOLOGÍA CIN III + COLPOSCOPIA POSITIVA

(En la actualidad y siguiendo a Bethesda la CIN II la incluiríamos con la CIN III, es decir
en la H-SIL)

30
 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (II)

MUJER SANA---------------------- REVISIÓN ANUAL

31
(O SEGÚN FACTORES DE RIESGO)
 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (III)

CITOLOGÍA A LOS SEIS MESES Y SI PERSISTE

DESTRUCCIÓN LOCAL

(EN LA ACTUALIDAD NO PROCEDEMOS EXACTAMENTE ASÍ 32

DADA LA CLASIFICACIÓN DE BETHESDA)
 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (IV)

BIOPSIA DIRIGIDA

BIOPSIA NEGATIVA CONTROL SEMESTRAL

BIOPSIA CIN I-II DESTRUCCIÓN LOCAL

BIOPSIA CIN III CONIZACIÓN CERVICAL

33
 CONSIDERACIONES HISTÓRICAS (V)

BIOPSIA DIRIGIDA

BIOPSIA POSITIVA (CIN III) CONIZACIÓN O HISTE-

RECTOMÍA

BIOPSIA NEGATIVA LEGRADO ENDOCERVICAL

SE CONFIRMA LA CIN CONIZACIÓN

NO SE CONFIRMA REVISIÓN ANUAL (Falso positivo)

34
CRIBADO

35
36
 MANEJO DE LAS MUJERES CON LESIONES CITOLÓGICAS

37
Atrofia
38
Tratamiento

39
 Colposcopia insatisfactoria

40
( Valorar conización en el caso de que se mantenga la L-SIL más de dos años )
Tratamiento Tratamiento

Tratamiento

41
42
43
-Del grado de lesión que vamos a tratar

-Del tamaño y localización

-De los equipos disponibles

44
FÁCIL EJECUCIÓN

NULA MORTALIDAD

MUY BAJA MORBILIDAD

PRESERVACIÓN DE LA CAPACIDAD REPRODUCTIVA

NO MUTILANTE

BAJO COSTO

BUENOS RESULTADOS

45
1-Mejor conocimiento de la colposcopia, que ha permitido
un mayor uso del tratamiento destructivo local

2-Aumento de la CIN en nulíparas jóvenes

3-La histerectomía y el cono suelen ser tratamientos

excesivos en la mayoría de los casos

4-Mejor conocimiento de la historia natural

46
1-Colposcopista experto

2-Colposcopia satisfactoria

3-Correlación entre colposcopia,citología y biopsia diri-

gida

4-Legrado endocervical (LEC) negativo

5-Seguimientos con citología periódicamente

47
 PROCEDIMIENTOS

-EXPECTANTE
-CRIOCIRUGÍA (CRIOTERAPIA)
-ELECTROCAUTERIO
-ESCISION ELECTROQUIRÚRGICA CON
ELECTRODOS CERRADOS (LEEP) (ASA DIATÉRMICA)
- EVAPORACIÓN POR LÁSER
-CONIZACIÓN (FRÍO O LEEP)
-AMPUTACIÓN BAJA DEL CUELLO
-HISTERCTOMÍA TOTAL SIN OVARIECTOMÍA

48
49
50
51
52
53
54
55
EL TRATAMIENTO DEBE LIMITARSE A:

-Displasia moderada y grave (CIN II y CIN III)

-Carcinoma in situ

La mayoría de las displasias leves no avanzan o se

normalizan

Sin embargo el tratamiento de las CIN-I –L-SIL

se
orientará según diversos criterios
56
57
-TRATAMIENTO EXPECTANTE

-EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS DESTRUCTIVOS

(CRIOTERAPIA, ELECTROCOAGULACIÓN, LÁSER)

-NO OLVIDAR QUE EN CASOS PUNTUALES SE PUEDEN EMPLEAR TAMBIÉN

TRATAMIENTOS ESCISIVOS (CONIZACIÓN FRÍA O CON LLEEZ), E INCLUSO

HISTERECTOMÍAS

58
EN GENERAL SE PREFIEREN LOS TRATAMIENTOS ESCISIVOS

(CONIZACIÓN FRÍA, LLETZ ) , E INCLUSO PUNTUALMENTE

HISTERECTOMÍA)

Conización
59
-COEXISTENCIA CON PATOLOGÍA BENIGNA

-ENFERMEDAD INTRAEPITELIAL EN LOS MÁRGENES DE LA CONIZACIÓN

-PERSISTENCIA DE LA CIN DESPUÉS DE UTILIZAR MÉTODOS

CONSERVADORES

-LESIONES QUE SE EXTIENDEN A LA CÚPULA VAGINAL

-NO POSIBILIDAD DE UN CORRECTO SEGUIMIENTO

60
61
62
-MUJERES CON CIN Y VIH POSITIVO

-MUJERES EMBARAZADAS Y CIN

-MUJERES HISTERECTOMIZADAS

63
64
-Momento ideal para iniciar un screening

-Estudio diagnóstico con el mismo protocolo que en la mujer no

embarazada

-Atención a las biopsias

-El tratamiento de las CIN se postpone a después del parto

-Conización no aconsejable durante el embarazo

-¿Durante el primer trimestre?

-Parto por vía vaginal

65
-PATOLOGÍA BENIGNA : NO ES NECESARIO

-CIN O CARCINOMA : CONTINUAR CRIBADO

66