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INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO ( I.T.U) EN
PEDIATRÍA
Rosa Ambulay Grados
I.T.U
• El reconocimiento temprano y el tratamiento
oportuno son importantes para prevenir la
cicatrización renal…
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL

PROTEINURIA

INSUFICIENCIA
RENAL
RELACIÓN ENTRE CICATRIZ RENAL Y NÚMERO DE
INFECCIONES URINARIAS

Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children
Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Urinary Tract Infection
, Pediatrics 1999;103;843
Epidemiología
 2ªinfección bacteriana más frecuente en la población
pediátrica

 6.3-3% niñas y 2.4-1% niños

 Sexo:
 <3meses:más frecuente en niños
• mayor incidencia de anomalías congénitas

 >3meses:
• mas frecuente niñas longitud más corta de la uretra
• Humedad de las áreas vaginal y perineal
¿Cuándo sospechar ITU en un
lactante?
Podría ser NO es
ITU ITU

Paciente de un año post operado de


mielomeningocele que cursa con fiebre 38, 5*C sin
foco aparente

Prematuro que no gana de peso

Orina con mal olor

Paciente de 10 meses con fiebre de 38,6+C sin foco


aparente

• I.T.U. puede presentar síntomas y signos
inespecíficos, particularmente en lactantes e
infantes.

• Síntomas sistémicos ( vómitos y/o fiebre) y el


dolor lumbar pueden ayudar a diferenciar
una pielonefritis aguda de una infección del
tracto urinario bajo ( cistitis)
SÍNTOMAS DE I.TU. EN MENORES DE
DOS AÑOS
*TEMPERATURA MAYOR DE 39*C SIN FOCO
EVIDENTE

MENOS COMÚN:
*POBRE GANANCIA PONDERAL *HEMATURIA
*DOLOR SUPRAPÚBIC0 *IRRITABILIDAD

NO SON DE AYUDA PARA DIAGNÓSTICO DEI.TU.


ORINA CON MAL OLOR, VÓMITOS, DIARREA, DIFICULTAD
PARA ALIMENRTARSE
• Paciente mujer de un año de edad, que luce bien ,
presenta fiebre de 39*C sin foco aparente , al examen
físico sin alteraciones. Usted decide descartar:

a) Bacteremia
• b) ITU
• C)Sepsis
• d) a y b
• e) Shock
• f)a,b,c
SÍNTOMAS DE I.T.U. EN NIÑOS
MAYORES

• Polaquiuria
• Incontinencia
• Dolor suprapúbico
• Dolor lumbar
• Disuria
• Tenesmo
• Hematuria
DATOS EN LA HISTORIA CLÍNICA
• Antecedentes
• Examen físico
• Exámenes de Laboratorio
ANTECEDENTES
FACTORES DE RIESGO PARA I.T.U
Lactancia artificial
Constipación
Disfunción vesical
No Circuncidados: en el primer año de vida
Uso de catéter vesical
Actividad sexual
Anticonceptivos: Diafragma o espermicidas
Litiasis renal
Inmunodeficiencia
Paraplejía u otras condiciones neurológicas
Anormalidades del tracto urinario
EXÁMEN FÍSICO
– PRESIÓN ARTERIAL
– TEMPERATURA
– EXAMEN ABDOMINAL: BUSCAR DOLOR Y/O
MASAS
– EVALUAR GENITALES EXTERNOS Y
ANORMALIDADES ANATÓMICAS
– EVALUAR SIGNOS DE MIELODISPLASIA OCULTA
– EVALUACIÓN DE OTROS FOCOS DE FIEBRE
LA PRUEBA DE ORO PARA EL
DIAGNÓSTICO DE I.T.U ES
EL UROCULTIVO…

• Pero el diagnóstico CONFIRMATORIO de I.T.U.,
no se puede realizar sin la toma de muestra
adecuada:

*Procedimiento invasivo en menores de dos años:


Punción supra púbica
Cateterismo Vesical

Chorro medio en pacientes con control de esfínteres


Ante un paciente que no controla
esfínteres con sospecha de ITU, usted
decide solicitarle:

a) Examen completo de orina con bolsa


colectora
b)Examen completo de orina con sonda vesical
c) Urocultivo
d) D..M.S.A
E)Inicio cobertura antibiótica empírica
EXAMEN DE ORINA COMPLETO
Sensibilidad Especificidad O.R Positivo O.R.Negativo

Tira Reactiva
Leucocito esterasa 84% 78% 4 0.2
• La piuria ( leucocitos
Nitritos 50% ) sin otros
98% hallazgos
25 NO 0.5
L+N
es diagnóstica de72%
I.T.U. 96% 18 0.3
Microscopía
• El examen de orina requiere de dos o más
No centrifugada
hallazgos positivos para aumentar su V.P.P:
Piuria ( Leucocitos
+10mm3)– Piuria 77% 89% 19 0.4
Bacteriuria ( GRAM) 93% 95% 18 0.1
– Nitritos
P+B 85% 99.9% 85 0.1
– Bacteriuria ( GRAM)
Centrifugada
Piuria (leucocitos
+5/hpf) 67% 79% 3 0.4
Bacteriuria ( GRAM) 81% 83% 5 0.2
P +B 66% 99% 7 0.4
• Recibe el siguiente examen de orina de una
muestra no centrifugada: leucocitos 7 por
campo, hematíes 3 por campo, bacterias :
negativo, nitritos negativo.
• Por lo que usted decide

• a)Iniciar antibiótico en forma empírica


• b) Busco otra causa de la fiebre
• c) Aun no puedo descartar ITU ni iniciar antibióticos
hasta recibir el resultado del urocultivo.
• d) Solicito DMSA para buscar signos de pielonefritis

• El examen de orina completo nos ayuda


como diagnóstico presuntivo por su alto
valor predictivo negativo (V.P.N. 88 -
99%)
Técnica de recogida de muestra de
orina

• En el niño mayor continente se recomienda


recoger orina limpia de la mitad del chorro
miccional

.
Técnica de recogida de muestra de
orina

• En los que no se requiere un diagnóstico o


tratamiento inmediato, estaría justificado el empleo
de técnicas no estériles

• En estos casos sólo sería fiable un resultado


negativo; el resultado positivo debería confirmarse
con una técnica más válida
• La toma demuestra de primera elección en el
paciente que requiere el inicio inmediato de
antibioterapia a emplearse de entrada es una técnica
estéril
• En un lactante, varón, de 2 meses con fiebre,
vómitos y sedimento urinario patológico se debe
realizar todo lo siguiente, EXCEPTO:

a) Hemocultivo
• b) Uro cultivo con bolsa colectora
• c) Punción lumbar
• d) Urea/creatinina
• e) Ecografia de vias urinarias
….
• El examen de orina en bolsa colectora
POSITIVO NO debe ser diagnóstico de
I.T.U.
DIAGNÓSTICO
FUNDAMENTAL LAVADO DE
GENITALES ADECUADO PREVIO A
RECOGIDA DE MUESTRA DE ORINA
DIAGNÓSTICO DE I.T.U

UROCULTIVO

Método Unidad Formadora de Colonias( C.F.Us/ml)


Chorro Medio 100 000 C.F.U.s/ml
Cateterismo 50 000 C.F.U.s/ml

Punciòn Suprapúbica Cualquier crecimiento de un uropatógeno


UROCULTIVO
FALSOS POSITIVOS:

CRECIMIENTOS MIXTOS
GÉRMENES NO UROPATÓGENOS

UROCULTIVO
FALSOS NEGATIVOS:

Tratamiento con antibióticos


Obstrucción de la uretra
Organismos aislados en niños con infección del tracto urinario

Con comorbilidades
Uropatógenos En la comunidad renales
Escherichia coli 63.0% 40.3%
Proteus spp. 5.8% 3.7%
Klebsiella spp. 3.3.% 7.6%
Enterobacter sp. 1.2% 3.8%
Morganella morganii 0.9% 1.3%
Pseudomonas spp. 2.1% 10.8%

Stenotrophomonas maltophilia 0.0% 0.7%

Otros bacilos Gramn negativos 1.0% 2.1%


Staphylococcus aureus 0.9% 2.9%
Otros Staphylococci 0.6% 3.7%
Enterococcus spp. 19.3% 20.2%
No streptococco fecal 1.9% 2.8%
De: Ladhani and Gransden
• Usted sospecha de ITU en un lactante con fiebre de 39
*C sin foco aparente, por lo que solicita un examen
de orina a la paciente recolectando la muestra en
bolsa colectora. Siendo este el resultado
• Leucocitos 15- 20 por campo, nitritos +, leucocito
esterasa -, bacterias negativo
• Por lo que usted decide
a)Iniciar antibiótico empírico previo urocultivo tomado
con cateterismo vesical
b) Repetir el examen de orina a través de cateterismo
vesical y reevaluar con resultados
c) Tomar urocultivo con bolsa colectora e iniciar
antibióticos
d) No es necesario hacer más estudios, ya que el examen
es normal
• Paciente con sospecha clínica, con examen de orina
patológico, se recomienda el inicio de tratamiento
empírico, previa toma de urocultivo.

• El inicio temprano de antibióticos reduce la


severidad de cicatriz renal.
Tratamiento antibiótico empírico

• Edad
Huésped • Comorbilidades
• Tolerancia Oral

• Severidad
Infección • Sensibilidad

• Seguimiento
Social
PORCENTAJE DE RESISTENCIA ANTIBIÓTICA EN INFECCIÓN DEL
TRACTO URINARIO EN NIÑOS
H.,Alemnia L.,Inglaterra K., Grecia I.,Austria T.,Issrael I.S.N, Perú L.,Perú
Schimitt Ladhani Anatoliotaki PRELOG Marcus Lukana Fukada
Amoxicilina - Ampicilina 44 51 57 65 62 46 82
Amoxicilina - Ac.
Clavulánico 10 16 7 8
T.M.P/ S.M.X 34 28 27 36 38 40 53
Cefaclor 5 23 3 42 18
Cefuroxime 2 1 3 3 1
Ceftazidima 0 1 0 0
Ceftriaxona 2 1 0 49 0
Ciprofloxacino 3 3 22
Nitrofurantoína 6 3 3 15 7 23 6
Amikacina 24 4
Gentamicina 15
Tratamiento de I.T.U. Pediatría
Fármacos Dosis
Administración Parenteral
Cefotaxime 100-200 mg/K/d - en2-3 do.
Ceftriaxona 100-50 mg/k/d en 1-2 do.
Ceftazidima 100 - 150 mg/k/d en 2-3-do.
Amikacina 15 mg/k/d en 1 do.
Gentamicina 5mg/k/d en 1 do.
Ampicilina 50 - 150 mg/k/d en 3-4 do.
Ciprofloxacino** 20 - 30 mg/k7d en 2-3 do.
Vía Oral
Ceftibuteno 9 mg/k/d en 1 - 2 do.
Cefixime 8 - 16 mg/k/d en 1 -2 do.
Cefuroxima * 20 - 30 mg/k/d en 2 do.
Cefaclor 50 - 100 mg/k/d en 3 do.
Amoxcilina/Ac.Clavulánico* 45 - 60mg/k/d en 3 do.
Amoxicilina 50 - 100 mg/k/d en 2 - 3 do.
Trimetropin 5 - 6 mg/k/d en 2-3-do.
Nitrofurantoina 3-5 mg/k/d en 2 do.
RECOMENDACIONESPARA EL TRATAMIENTO DE I.T.U EN PEDIATRÍA
DEPENDIENDO
DE LA EDAD Y LA SEVERIDAD
DIAGNÓSTICO Tratamiento Empírico Administración Duración
Cefalosporina de 3era 3-7 días E.V., Tras 48 10- 14
Pielonefritis durante los generación horas días
más aminoglycósido o afebril pasar a vía
primeros seis meses de vida ampicilina oral
Cefalosporina de 3era
Pielonefritis no complicada generación Vía oral 7 - 10 días
después de los seis meses de
vida
Cefalosporina de 3era 7 días de terapia 10 - 14
Pielonefritis complicada generación parenteral días
más aminoglycósido o
Urosepsis ampicilina luego vía oral
Cefalosporina de segunda o
Cistitis tercera Vía Oral 3 - 5 días
generación
• Fármacos cuya concentración sérica no son
suficiente parar pielonefritis ( AC. NALIDÍXICO,
NITROFURANTOÍNA), NO deben ser indicados en
pacientes con I.T.U febril o lactantes menores.

• La respuesta al tratamiento debe de evaluarse 48


horas después.
• La bacteriuria asintomática no requiere
tratamiento.
• No se recomienda la repetición del urocultivo
en el curso del tratamiento para valorar la
respuesta o duración del mismo, salvo en los
casos en los que la evolución sea
desfavorable.
Indicaciones de hospitalización en
I.T.U
-Lactantes menores*
-Sospecha de urosepsis
-Vómitos o inhabilidad para tolerar
la vía oral
-Ausencia de seguimiento
ambulatorio
-Comorbilidad: inmunodeprimido,
malformación renal
-Falla del tratamiento empírico
ambulatorio
Imágenes en I.T.U

• El objetivo es identificar anormalidades


anatómicas y funcionales del tracto urinario,
para realizar una intervención eficaz y
disminuir el riesgo de I.T.U. recurrente
y/o cicatriz renal…
• Dentro del manejo de un lactante con su
primer episodio de ITU, se debe incluirlos los
siguientes estudios de imágenes:
• a)Cistografía para descartar reflujo vesico
uretral.
• b) Ecografía renal
• c) DMSA para evaluar si no hay cicatrices
renales
• d)No se necesita realizar ningún estudio
Ecografía renal
UTILIDAD
• Examen no invasivo
• Descarta anormalidades anatómicas groseras

INDICACIÓN
Menores de dos años con su primer Dx. De I.T.U
• No respuesta al tratamiento antibiótico
• Mayores de dos años: I.T.U. recurrente

TIEMPO DE INDICACIÓN
Después de acabado el tratamiento antibiótico
Cistouretrografía miccional
• “Gold Estándar” para el dx. De R.V.U
CARACTERÍSTICAS
• Procedimiento invasivo y caro

• R.V.U, no es suficiente para desarrollar cicatriz renal


CONTRO
• La efectividad del manejo de R.V.U para prevenir cicatriz
VERSIA renales incierta

• Segundo episodio de I.T.U. febril


INDICA • Ecografía renal con hallazgos anormales
CIÓN
Ácido Dimercaptosuccínico (D.M.S.A)
Características:

Gold estándar para el diagnóstico de cicatriz renal – pielonefritis


10 – 30% de los pacientes con I.T.U. febril desarrollan cicatriz renal

Controversia

La cicatriz renal e I.R.C.T

Indicaciones

R.V.U grado II - V
I.T.U recurrente, disminución de la función renal
Distribución del grado de reflujo
después de diferentes episodios de I.T.U

• Diagnosis and Management of an Initial UTI in Febrile Infants and Young Children, S. Maria
E. Finnell, Aaron E. Carroll, Stephen M. Downs and the Subcommittee on Urinary Tract
Infection, Pediatrics 2011;128;e749
Factores de riesgo para recurrencia de
I.TU.

• Raza blanca
• Edad entre tres a cinco años
• R.V.U. Grado IV – V
• Disfunción vesical e intestinal

Aproximadamente 8 -30% de los niños con I.T.U


experimentaran uno o más reinfecciones
sintomáticas
Recurrencia de ITU Febril/Pielonefritis en niños
de 2 a 4 años de edad con y sin profilaxis según
el grado de R..V.U
GRADO DE PROFILAXIS NO PROFILAXIS P
Nº de Nº de
REFLUJO Recurrencias Total N Recurrencias Total N

Ninguno 7 210 11 1630.15


I 2 37 2 35 1

II 11 133 10 1240.9

III 31 140 40 1450.29

IV 16 55 21 490.14

• Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile
Infants and Children 2 to 24 Months, Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality
• Improvement and Management, Pediatrics 2011;128;595
 No se recomienda la profilaxis con antibióticos de
forma sistemática en niños con tracto urinario normal
tras un primer episodio de infección urinaria.

 La profilaxis no se recomienda pero puede


considerarse apropiada, en reflujo de alto grado.
INDICACIONES PARA REFERIR AL ESPECIALISTA

 R.V.U. Grado III – V


 Uropatía obstructiva
 Anormalidades renales
 Elevación de la presión arterial
 Disminución de la función renal
 Disfunción vesical y digestiva refractarias al
tratamiento primario
Lactante febril 39ªC sin
foco/
Síntomas sugestivos I.T.U

Iniciar
algoritmo
diagnóstico
de I.T.U
SI
Examen de
orina y Iniciar
¿El paciente luce tóxico?
urocultivo por ATB
cateterismo empírico
NO
Examen de orina
según el método
conveniente
NO Dx
diferenci
Examen de Orina con LE,
ales/
nitritos o leucocitos
Control
Examen de Orina con LE, nitritos
o leucocitos

SI
Obtener urocultivo ATB
mediante el Empírico/
procedimiento ¿Hospitali
apropiado zación?

SI

¿UROCULTIVO POSITIVO? Terminar


tto

NO

Mejoría Evaluar imágenes


NO
clínica en 48 Tras terminar tto
I.T.U.
horas
NO

ECOGRAFÍA Prevenir
RENAL recurren
cias
BIBLIOGRAFÍA
• Natural history of fetal renal pyelectasis, Hari B. Srinivasan1, Nishant Srinivasan1, Prajwal Dhungel1, The Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 2013; 26(2): 166–168

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• Diagnosis and Management of an Initial UTI in Febrile Infants and Young Children, S. Maria E. Finnell, Aaron E.
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Stephen M. Downs and the Subcommittee on Urinary Tract Infection, Pediatrics 2011;128;e749;

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• Urinarytractinfection and vesicoureteral reflux in infants and childrren, L. Feld, K. Matoo, Pediatrics in Review , Sept. 20,
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Investigador de la Conferencia de Consenso Servicio de Pediatría. Hospital Virgen de la Concha. Zamora.Coordinador del
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• Pyelonephritis, William V. Raszka, Jr and Omar Khan, , Pediatr. Rev. 2005;26;364-370

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Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children DOI: 0.1542/pir.20-10-344 Pediatr. Rev. 1999;20;344 Kenneth
B. Robe

• Infección de tracto urinario en pediatría: Etiología y tratamiento, CHIARELLA Pascual1, FUKUDA Juan2, CHAPARRO
Eduardo2, YI Augusto3, Rev Med Hered 1993; 4(4): 178-181
• MUCHAS GRACIAS