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HEMORRAGIA

INTRAVENTRICULAR
(HIV)
DEFINICIÓN

• Es la principal complicación neurológica en los


prematuros, consiste en un sangrado de la matriz
germinal y las regiones periventriculares del cerebro.
INCIDENCIA

• Su gravedad aumenta con cuando el RN tiene bajo


peso y su edad gestacional es baja (prematuros)
• más del 90% de las hemorragias intraventriculares
ocurren en las primeras 72 horas después del
nacimiento.
• El 50% durante el primer día.
• y prácticamente el 100% dentro de los 10 primeros
días de vida.
EPIDEMIOLOGIA

25% de los menores de 750 g


10 al 20% en neonatos de 16% en los de 750 a 1.000 g
1.000-1.500 g
11% en los de 1.000 a 1.250 g
70% en los menores de 700 g
3% en los de 1.250 a 1.500 g

Las diferencias entre los estudios pueden depender de los


avances tecnológicos con que cuenten las unidades de
cuidado intensivo en que se atienda a estos pacientes.
CLÍNICA
Las manifestaciones clínicas pueden ser variables. Característicamente se
reconocen tres síndromes:

SINDROME CATASTROFICO: SINDROME SALTATORIO:


Min. a hrs. Hrs. a días.
Estupor o coma Deterioro conciencia
apnea o hipoventilación Hipoactividad
Descerebración Hipotonía
alt. Homeostasis movimientos oculares anormales
Hipotensión reducción del ángulo poplíteo
baja Hto apnea.
Bradicardia
diabetes insípida.

SINDROME SILENTE:
En 50% de los neonatos con HIV no se observan síntomas
CUADRO CLINICO
• Los síntomas inician entre las 12 y 24 horas de vida y hacia
las 72 horas se identifican hasta el 90 % de los casos.

• La extensión del sangrado usualmente se da entre el tercer y


quinto día de vida, ocurriendo más temprano en pacientes
con menor peso al nacer.
CUADRO CLÍNICO
Convulsiones

Disminución del ritmo cardíaco

Apnea prolongada

Fontanela abombada

Caída del hematocrito

Disminución rápida de la tensión


arterial
PATOGENIA: INTRAVASCLARES
(alteraciones del flujo)

Fluctuaciones
Aumento FSC
De FSC

aumento en Alteración de
PV cerebral coagulación
PATOGENIA: FACTORES VASCULARES matriz
marginal

Región
de bajo
flujo

VASCULARES

Red
Fragilida vascular
d capilar inmadur
a
FACTORES DE RIESGO
Prematuridad DAP
Bajo peso de nacimiento Aspiración endotraqueal repetida
Asfixia Apneas
Reanimación neonatal Parto vaginal
Acidosis metabólica Falta de corticoides prenatales
Membrana hialina traslados
Neumotórax Sexo masculino
Sepsis precoz Gestaciones múltiples
RPM VM
Trast. Coagulación Fluctuaciones del flujo sanguíneo
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN

La confirmación diagnóstica se hace por


ecografía transfontanelar.
• Se ha aceptado esta técnica para la evaluación
a pesar de no ser la más útil para definir el
pronóstico neurológico a largo plazo; en
efecto, su valor predictivo positivo es bajo
para determinar el desarrollo de leucomalacia
periventricular.

La clasificación por ecografía transfontanelar se


basa en la extensión de la hemorragia. El sistema
más aceptado y usado es el descrito por Papile.
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN

Tomografía Resonancia
computarizada magnética
(TAC) nuclear (RMN)

Pueden ser más precisas en cuanto al pronóstico y al desarrollo de secuelas y


tener una mejor correlación con el tratamiento posterior y el desarrollo del
neonato.
CLASIFICACIÓN: Papile por tomografía axial
computarizada

• Grado I : de la matriz germinal subependimaria.

• Grado II : intraventricular sin dilatación ventricular.

• Grado III : intraventricular con dilatación ventricular.

• Grado IV : intraventricular con extensión


parenquimatosa.
CLASIFICACIÓN HIV

Grado I: Hemorragia
subependimal

• Cuando el sangrado está


localizado en la matriz
germinal, con mínima
hemorragia
intraventricular.
CLASIFICACIÓN HIV
Grado II: Hemorragia intraventricular sin
dilatación ventricular

• El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10 y el


50 % del ventrículo
CLASIFICACIÓN HIV
Grado III: intraventricular con dilatación ventricular.
• El sangrado intraventricular es mayor del 50 % y el
ventrículo lateral está distendido.
CLASIFICACIÓN HIV
Grado IV: HIV con dilatación
ventricular y extensión a
parénquima.
• Cuando a lo anterior se
asocia sangrado
intraparenquimatoso.

La mortalidad en pacientes con hemorragia


intraventricular severa (III-IV) es alrededor del
20%, aproximadamente más del 50% de los
sobrevivientes con HIV IV, desarrollan
hidrocefalia post hemorragia
CLASIFICACIÓN

GRAVEDAD DESCRIPCIÓN
Grado 1 La hemorragia está localizada únicamente en la
matriz germinal subependimaria.
Grado 2 Contenido de sangre intraventricular que
ocupa menos del 50 % del área ventricular
en una proyección parasagital.
Grado 3A La sangre ocupa un área mayor del 50 %,
distendiendo el ventrículo.
Grado 3B Cuando existe una HIV masiva que
sobredistiende de forma muy importante los
ventrículos laterales, y en general todo el
sistema ventricular está ocupado: tercer y
cuarto ventrículos y el espacio subaracnoideo
de fosa posterior (cisterna magna).
TRATAMIENTO
Evitar el
nacimiento de
niños prematuros

Medición diaria
de perímetro
cefálico.
TRATAMIENTO
Dexametasona

• Es rápidamente asimilada por


el tejido cerebral en pacientes
con ruptura de la barrera
hematoencefálica.
• cuando se administra vía
endovenosa en 8-15 minutos,
esta llega al cerebro y
disminuye el edema cerebral.
TRATAMIENTO

INDOMETACINA PRENATAL

• como agente tocolitico al


atravesar la placenta se ha
asociado a un aumento en la
incidencia de HIV, ductus
arterioso persistente y falla renal.
TRATAMIENTO

INDOMETACINA POSTNATAL

• Su efecto esta en disminuir la


severidad de la hemorragia
intraventricular en los prematuros
TRATAMIENTO
FENOBARBITAL

• propiedades de
neuroproteccion: disminución
de la tasa metabólica
cerebral, la liberación de
catecolaminas, del edema
intracelular y extracelular y de
la presión intracerebral. y
efecto anti convulsionante
TRATAMIENTO

ACETOZOLAMIDA
• Postnatal
• Una vez detectada la hidrocefalia se
recomienda aplicar un tratamiento con
acetozolamida, un inhibidor de la
anhidrasa carbónica (50-90 mg/kg/d).
• Reduce la producción de líquido en los
ventrículos del cerebro y se han
propuesto como tratamientos seguros
para la dilatación de los ventrículos
después de una hemorragia
intraventricular en recién nacidos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PUNCIÓN LUMBAR

• Cuando la hemorragia inunda el canal espinal y


produce una dilatación ventricular aguda severa, con
hipertensión intracraneal alta.

• NO debe realizarse en pacientes de menos de 800


gramos, ya que su posición de lado, produce un
síndrome de desaturación que puede agravar el
prematuro o llevarlo a la muerte.
PUNCIÓN LUMBAR
Se inserta una aguja en la parte
inferior de la columna
vertebral, generalmente entre
la tercera y cuarta vértebra
lumbar, y una vez que la aguja
está en el lugar correcto en el
espacio subaracnoideo
(espacio entre la médula
espinal y su cobertura, las
meninges), se pueden medir
las presiones y recolectar
líquido para evaluarlo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PUNCIONES VENTRICULARES

• Se realiza en prematuros que no toleren la punción


lumbar y que se haya producido bloqueo del espacio
subaracnoideo, con dilatación severa de los
ventrículos, no controlados por tratamiento médico.
PUNCIONES VENTRICULARES

El procedimiento se realiza
mediante una "desviación del
líquido cefalorraquídeo
intracraneal". Se hace un
orificio diminuto en el suelo del
tercer ventrículo usando
endoscopios, permitiendo que
el exceso de líquido
cefalorraquídeo salga a uno de
los espacios de líquido
cefalorraquídeo normales del
cuerpo (espacio subaracnoideo
PRONOSTICO
DEPENDE PRINCIPALMENTE DE DOS FACTORES:

• La extensión de la hemorragia
• El grado de dilatación de los ventrículos.

• 10% en HIV leve


• 40% en HIV moderada
• 80% en HIV grave

Otros factores de mal pronóstico son: el desarrollo de leucomalacia


periventricular, la presencia de convulsiones, la hidrocefalia, el menor
peso y la menor edad gestacional.
PRONOSTICO: secuelas

trastornos diplejía o trastornos retardo en hemiparesia


del cuadriplejía visuales el desarrollo
aprendizaje espástica psicomotor
PRONOSTICO: mortalidad
La tasa de mortalidad aumenta con la gravedad de la hemorragia:

5-10% en los casos


leves (grados I-II)
15-20% en los
moderados (grado
III)
cercana al 50% en
los graves (grado
IV).
COMPLICACIONES Y SECUELAS

Las complicaciones relacionadas con la HIV dependen del volumen y de la velocidad


del sangrado.

Si este ocurre de manera súbita, lleva a un síndrome de hipertensión intracraneana


con consecuencias catastróficas o mortales para el neonato

Si la hemorragia no es tan grande pueden aparecer convulsiones.

Las principales complicaciones a largo plazo por las requieren intervenciones


quirúrgicas posteriores o quedan con déficit neurológicos graves son la hidrocefalia
poshemorrágica y la leucomalacia periventricular.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

Es el principal predictor del daño


neurológico; consiste en la
necrosis de la sustancia blanca
adyacente a los ángulos externos
de los ventrículos laterales, que
lleva a formación de quistes.

Solo el 30-40% se detectan en la


ecografía transfontanelar, lo cual
indica que este no es el estudio
adecuado para establecer el
pronóstico neurológico de los
niños con hemorragia
intraventricular.
LEUCOMALACIA PERIVENTRICULAR

LOS INDIVIDUOS AFECTADOS PRESENTAN

problemas de Retraso en el
control motriz desarrollo

Parálisis Epilepsia en el
cerebral futuro
HIDROCEFALIA

La hidrocefalia se
produce por La sangre produce,
obstrucción de las vías además, una
habituales de aracnoiditis química y
reabsorción y reacción fibrótica,
circulación del líquido principalmente en la
cefalorraquídeo (LCR) fosa posterior.
por restos hemáticos .
PRONOSTICO

GRADO MORTALIDAD INCIDENCIA


VENTRICULOMEGALIA
1 5% 5%

2 10% 20%

3 20% 55%

4 50% 80%
BIBLIOGRAFÍA

• Hemorragia intraventricular en el neonato prematuro; Iatreia, vol. 18, núm. 1,


marzo, 2005, pp. 71-77.
• http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0325-
00752007000100017
• http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/neuroc/hiv.pdf
• http://www.redalyc.org/pdf/1805/180513852006.pdf
• http://neurorgs.net/wp-content/uploads/Investigacion/neurocirugia-
pediatrica/hidrocefalia-secundaria.pdf
• http://www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2012/ip121c.pdf
• http://manuelosses.cl/BNN/docencia/Hemorragia%20intraventricular.pdf
• http://www.cpnlac.org/memoriasacademicasinteramericano2009/files/Hemorragi
a%20Intraventricular%20del%20prematuro.pdf
• http://repositorio.uis.edu.co/jspui/bitstream/123456789/10222/2/136144.pdf

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