"Año de la Lucha contra la Corrupción e Impunidad"

UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
NEUMONÍA POR VRS
ESCUELA PROFESIONAL: MEDICINA

DOCENTE: LOU GARCÍA, Christian Humberto

INTEGRANTES:

➔ Altamirano Santa María, Linda Vania ➔ Ramírez Coba, Karina

➔ Burgos Cabanillas, Sandy ➔ Ramos Caballero, Carmen
➔ Delgado Delgado Yojhan ➔ Romaní Rodríguez, Chris
➔ Guerrero Antunez, Angie Xiomara ➔ Zuloeta Riva, Alejandra
➔ Huaman Rodríguez, Fiorella Nohely
 CASO CLÍNICO
Se trata de un varón de 53 años diagnosticado de Mieloma de cadenas ligeras Lambda estadío IIIA que fue tratado con quimioterapia
(Lena-DXM 11 ciclos) y RT sobre plasmocitomas con buena respuesta, y posteriormente recibió un trasplante alogénico no
mieloablativo emparentado presentando, como complicaciones tras el trasplante, un EICH (enfermedad injerto contra huésped) grado
II hepático y cutáneo.
El día + 54 postrasplante presentó empeoramiento del estado general con tos y fiebre por lo que ingresó en el hospital, destacando
únicamente en las pruebas complementarias una serología para CMV positiva (17462 copias/ mL) con galactomanano negativo.

Se inició tratamiento con ganciclovir por sospecha de infección respiratoria. Presentó buena evolución durante los días siguientes,
con estabilidad clínica y mejoría de los síntomas que se acompañó de descenso de copias de CMV tras En los días posteriores, a pesar
de tratamiento con antibioterapia de amplio espectro, el paciente sufrió empeoramiento clínico rápidamente progresivo con aumento
de condensaciones a nivel pulmonar e insuficiencia respiratoria grave, que progresó a distress respiratorio y requirió ingreso en UCI
(ver imágenes 2 y 3) Al ingreso en UCI precisó de intubación y conexión a ventilación mecánica, reposición de volemia abundante y
soporte vasoactivo con noradrenalina a dosis elevadas. Sufrió progresivo deterioro de la función renal y acidosis metabólica con ácido
láctico elevado que requirió de terapia continua de sustitución renal. Durante el ingreso en UCI se solicitaron cultivos, de los que
únicamente resultó positivo un frotis faríngeo para VRS, y se solicitaron copias de CMV que fueron 152/ mL, y galactomanano, que
resultó negativo. Recibió tratamiento con meropenem, ganciclovir, cotrimoxazol, voriconazol y ribavirina inhalada de forma empírica.

Finalmente, a pesar del tratamiento instaurado el paciente falleció tras 32 días de ingreso hospitalario por shock séptico con fracaso
multiorgánico refractario.

Herráez Balanzat I , Ramos Asensio R , Moreno Sánchez J , Bento de Miguel1 L , del Río Vizoso M.Varón de 53 años inmunodeprimido con fiebre e infiltrado pulmonar
bilateral.Medicina Balear.[ Internet].2016 eISSN [Citado 2019 Sep 11 ] ; 31 (1): 47-51.Recuperado de : file:///C:/Users/TOTTUS/Downloads/Dialnet-
VaronDe53AnosInmunodeprimidoConFiebreEInfiltradoPu-5473436%20(1).pdf
 DATOS RELEVANTES
1. Paciente Varón
2. Edad: 53 años
3. Diagnosticado anteriormente con Mieloma de cadenas ligeras Lambda estadío IIIA
4. Trasplante alogénico no mieloablativo, EICH (enfermedad injerto contra huésped) grado II
hepático y cutáneo.
5. Tos
6. Fiebre
7. Serología para CMV positiva (17462 copias/ mL) con galactomanano negativo.
8. Descenso de copias de CMV tras 11 días de tratamiento (628 copias/mL)
9. Áreas parcheadas bilaterales de condensación pulmonar asociadas con áreas en vidrio
deslustrado
10. Insuficiencia respiratoria grave, que progresó a distress respiratorio
11. Intubación y conexión a ventilación mecánica
12. Deterioro de la función renal
13. Acidosis metabólica con ácido láctico elevado
14. Positivo un frotis faríngeo para VRS
15. Ingreso hospitalario por shock séptico con fracaso multiorgánico refractario

Herráez Balanzat I , Ramos Asensio R , Moreno Sánchez J , Bento de Miguel1 L , del Río Vizoso M.Varón de 53 años inmunodeprimido con fiebre e infiltrado pulmonar
bilateral.Medicina Balear.[ Internet].2016 eISSN [Citado 2019 Sep 11 ] ; 31 (1): 47-51.Recuperado de : file:///C:/Users/TOTTUS/Downloads/Dialnet-
VaronDe53AnosInmunodeprimidoConFiebreEInfiltradoPu-5473436%20(1).pdf
 Voriconazol (ATF)
Nebulizar y aspirar Cotrimoxazol(ATB)
Metamizol e.v secreciones Meropenem(ATB) EXÁMENES AUXILIARES
Ganciclovir FIEBRE TOS EICH ● Serología para CMV:
(ATV) CMV positiva (17462 copias/ mL)
● Galactomanano: negativo
Condensación ● Radiografía de tórax y TAC
pulmonar
VIRUS SINCITIAL torácica:áreas parcheadas
Ventilación RESPIRATORIO bilaterales de condensación
mecánica pulmonar.
Insuficiencia ● Frotis faríngeo para VRS:
respiratoria DX positivo (copias de CMV
NEUMO que fueron 152/ mL)

Distress NÍA
respiratorio
ETIOLOGÍA
Sustitución
renal Deterioro de la acidosis
función renal metabólica VRS SIGNOS Y SÍNTOMAS
Noradrenalina Ribavirina(NS)
(C)
FARMACOTERAPIA
 FARMACODINAMIA
1. GANCICLOVIR (ANTIVIRAL)

“Inhibe la síntesis de ADN”

En células infectadas por CMV se fosforila

rápidamente en forma de monofosfato.

Después por cinasas celulares se convierte en

difosfato y trifosfato.

Inhibe polimerasa ADN: “Suprime alargamiento de

la cadena de ADN.

Chabner Bruce. Knollam Bjorn. Las bases farmacológicas de la Terapeútica. 12va edición. México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES; 2012. Pág: 1064.
 POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Ganciclovir

● Nombre comercial: Cymevene
● En adultos: Tratamiento de inducción: 5 mg/Kg vía IV cada 12 h durante 14-21 días. Dosis de
mantenimiento: 5 mg/Kg 1 vez al día durante 7 días cada semana o 6 mg/Kg 1 vez al día
durante 5 días cada semana. El tratamiento de inducción puede repetirse para pacientes que
experimentan progresión de la enfermedad.

Brunton Laurence L., Lazo John S., Parker Keith L. “Goodman & Gilman. Las bases farmacológicas de la Terapéutica”. 13°ed. McGraw Hill.
2018 pp. 1111-1112.
2. NORADRENALINA: NA (CATECOLAMINA)
1. Activación de la fosfolipasa C
por una proteína G,
2. Producción de 1,4,5-trifosfato
de inositol (IP3) y
diacilglicerol (DAG)
3. Liberación de Ca2+ del
retículo endoplasmático hacia
el citosol (IP3)
4. Complejo calcio calmodulina.
2 5. Activa otras proteínas.
1

La noradrenalina produce
vasoconstricción-α1.
(insuficiencia respiratoria grave)
3 4
5 Resistencia vascular periférica
Presión sanguínea
Redistribuir el flujo

Harvey R. Farmacología. 5ta edición. España: Wolters Kluwer Health, 2012. Pag: 94 - 95.
 POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Noradrenalina

● Nombre comercial: Fioritina
● Adultos: dosis inicial adm a una velocidad de 8 a 12 microgramos (de 0,008 a 0,012mg)
(base) por minuto, ajustando la velocidad de administración para establecer y
mantener la presión arterial deseada.

Harvey R. Farmacología. 5ta edición. España: Wolters Kluwer Health, 2012. Pag: 100-101.
3. MEROPENEM: CARBAPENÉMICOS

Interfieren en el último paso de la síntesis de la pared celular bacteriana (transpeptidación)

Expuesta la membrana
Lisis celular, ya sea por la presión osmótica o por la activación de las autolisinas.

Cristina Suárez, Francesc Gudiol. Antibióticos betalactámicos. ELSEIVER [INTERNET]. 2009 [Fecha de consulta: 11 septiembre 2019], Vol. 27. Núm. 2.páginas 116-129.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-antibioticos-betalactamicos-S0213005X08000323
 POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Meropenem

● Nombre comercial: Fada Meropenem; Klopenem
● Administrar por perfusión IV durante 15 a 30 minutos o mediante bolus IV de 5
min para dosis de hasta 20 mg/kg.

Harvey R. Farmacología. 5ta edición. España: Wolters Kluwer Health, 2012. Pag: 1035
4. TRIMETOPIM – SULFAMETOXAZOL: COTRIMOXAZOL

La actividad antimicrobiana de la combinación de trimetoprim y sulfametoxazol es

consecuencia de sus acciones sobre dos pasos de la vía enzimática para la
síntesis de ácido tetrahidrofólico. La sulfonamida inhibe la incorporación de PABA
en el ácido fólico y el trimetoprim impide la reducción de dihidrofolato para formar
tetrahidrofolato.

POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Trimetropim / Sulfametoxazol

● Nombre comercial: Bactrim / Soltrim
● En infecciones leves y moderadas, la dosis habitual es de 160 mg
de trimetoprim/ 800 mg de sulfametoxazol cada 12 h V.I.
● En infecciones graves se puede llegar a una dosis de 320 mg de
trimetoprim/ 1.600 mg de sulfametoxazol administrandole dos a
cuatro veces al día (es decir, cada 6 -12 horas) V.I.

Chabner Bruce. Knollam Bjorn. Las bases farmacológicas de la Terapeútica. 12va edición. México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES; 2012. Pág: 1494.
5. VORICONAZOL (ANTIFÚNGICO)

Actúa en el citocromo P450 inhibiendo

sus enzimas oxidativas, entre las cuales
destaca la 14 desmetilación del
Lanosterol para convertirlo en ergosterol.

Se aprecia la capacidad de inhibir la

síntesis de ergosterol.

Esta inhibición conlleva, además, la

alteración de la permeabilidad de la
membrana de las células fúngicas y, por
lo tanto, la modificación del ambiente
intracelular necesario para el desarrollo y
la división celular.

Bidart T. Rol de voriconazol y caspofungina en terapia antifúngica. Rev Chil Infect. [Internet]. 2004 [Citado 10 septiembre 2019]; 21. Disponible en.:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182004021100002
Fórez J. Farmacología Humana. 6ta edición. España: ELSEIVER, 2014. Pag: 1061.
 POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Voriconazol

● Nombre comercial: Vfend®
● Adultos y mayores de 12 años: Dosis de carga (primeras 24
horas): 6 mg/kg cada 12 horas (durante las primeras 24
horas). Dosis de mantenimiento(tras las primeras 24 horas): 4
mg/kg dos veces al día.

Ficha técnica Voriconazol Sandoz 200 mg polvo para solución para perfusión EFG. [Internet] 2015. [Citado 11 septiembre 2019]. Disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/79141/FichaTecnica_79141.html.pdf
6. RIBAVIRINA (ANTIVIRAL)

Ribavirina => 5′-fosfato = Trifosfato de

ribavirina (producto principal)

Inhibie formación del GTP

Impide el encapsulamiento del ARNm vírico

Bloqueando el ARN polimerasa dependiente de

ARN.

Chabner Bruce. Knollam Bjorn. Las bases farmacológicas de la Terapeútica. 12va edición. México: McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES; 2012. Pag: 1595.
Harvey R. Farmacología. 5ta edición. España: Wolters Kluwer Health, 2012. Pag: 539.
 POSOLOGÍA:

● Nombre genérico: Ribavirina

● Nombre comercial: Rebetol®, Copegus®, Virazole, Virazide
● En adultos (oral): Para enfermedades por virus susceptibles, la dosis promedio es de
400 mg tres veces al día: Hepatitis A, 400 mg 3 veces al día durante 10 días, Hepatitis B
o C agudas, 400 mg 3 veces al día, durante 20 días, Hepatitis C crónica (en
combinación con interferón alfa-2b), 400 mg 3 veces al día, durante 48 semanas,
dependiendo de la respuesta en los parámetros séricos; reducir paulatinamente la
dosis hasta suspender.

Rodríguez R. Vademécum Académico de Medicamentos. 6ta edición. España: McGrawHill.

 CONCLUSIONES

● El estándar de oro para el diagnóstico de infección por VSR es por medio del aislamiento del virus
en las células epiteliales humanas tipo 2.
● Los principales factores de riesgo para infección en adultos son las comorbilidades, sobre todo
enfermedades cardiacas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunocompromiso y
edad avanzada.
● El hecho de que haya salido de un trasplante alogénico, incrementa el riesgo de infección
principalmente por CMV.
● La presencia de CMV posibilitó la infección por VRS.
● Las complicaciones generadas por los diversos agentes infecciosos sumado al sistema inmune
deprimido debido a patología previa y el trasplante realizado, originó el fallecimiento del paciente.

Galnares-Olalde J.A , Fonseca-Chávez A, Guillén-Placencia M.F,Sada-Díaz E.Infección por virus sincitial respiratorio en adultos: serie de casos.An
Med.[internet].2018 jun.[citado 2019 sep 11] ; 63 (2): 96-99. Recuperado de : https://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2018/bc182d.pdf
 PREGUNTAS
1. ¿Cual es el principal agente 2. Para el diagnóstico apropiado de
causal de esta enfermedad? insuficiencia respiratoria se requiere:

a. Parainfluenza a. Análisis de gases arteriales

b. Pneumoniae b. Radiografía de tórax
c. Adenovirus
c. Examen físico detallado
d. Virus sincitial respiratorio
d. Hemograma completo
e. Anamnesis detallada

4. Detectar una infección por virus sincitial respiratorio es 5. El soplo tubárico es característico de:
importante por:
a. Se puede complicar con neumonía a. Derrame pleural extenso
b. Caverna tuberculosa
b. Es factor de riesgo para asma
c. Neumotórax
c. Puede tener complicaciones graves si se trata con paracetamol d. Neumonía
d. Indica necesidad de vacunación

Vasquez E. Preguntas de Enam de Neumología [Internet]. [Citado: 12 septiembre 2019]. Disponible en: https://es.scribd.com/doc/298939207/Preguntas-de-Enam-
de-Neumologia