TUBULOPATÍAS

Md. Ricardo Morán

Md. Francisbel Segovia

ACIDOSIS METABÓLICA

 Definida como alteración del metabolismo ácido/base, producido por:

• Ganancia de ácidos (como en situaciones clínicas que cursen con una producción excesiva de los
mismos):
 Cetoacidosis diabética
 Ayuno prolongado
 Intoxicación por salicilatos
 Acidosis láctica por hipoxia celular

• Pérdida de HCO3-
 Vía intestinal (diarrea, fístulas intestinales)
 Vía renal: manifestada como acidosis sistémica hiperclorémica con hiato aniónico en sangre (HAS) normal

Nota: en la pérdida de HCO3- tanto por vía digestiva como por vía renal, el HAS se encuentra normal y ambas
se manifiestan como acidosis metabólica hiperclorémica
ACIDOSIS METABÓLICA

 Características:
• Disminución del Ph sanguíneo
• Disminución en la [HCO3-]

En personas con respuesta respiratoria intacta, la acidosis metabólica causa

Hiperventilación compensatoria----------mitiga la caída del Ph sanguíneo

• En consecuencia: homeostasis del Ph sanguíneo, se mantiene producto

del cociente de la concentración HCO 3- / CO2 (amortiguador celular por
excelencia)
ACIDOSIS METABÓLICA

 Ph extracelular: 7.35-7.45 (7.38-7.42)

 Ph sanguíneo < 7.35, puede deberse a:

• Acumulación de ácidos (acidosis láctica, cetoacidosis, insuficiencia

renal)
• Pérdida del HCO3-
 Tracto gastrointestinal
 Defecto en su reabsorción renal
 Su consumo, consecuencia de un defecto de la excreción urinaria de H +
por el riñón (acidosis hiperclorémica o ATRD)
 ACIDOSIS METABÓLICA

 El catabolismo (alimentos/metabolitos de las células), produce 2 tipos de ácidos:

 Volátiles: CO2
 No Volátiles: ácido sulfúrico/ácido fosfórico/amonio

Ingesta de proteínas, produce una carga ácida que se traduce en iones H +:

 1 meq/Kg/día: adultos
 2 meq/Kg/día: niños

Nota: los ácidos circulantes consumen el HCO3- presente en el plasma, sin

embargo esta pérdida se compensa a nivel de la nefrona gracias a los distintos
mecanismos de producción y reabsorción del HCO3-.
BALANCE ÁCIDO-BASE

 Se controla el equilibrio ácido-base a través de 3 mecanismos:

1. Filtración y Reabsorción de HCO3-

2. Excreción de H+
3. Síntesis de Amonio y HCO3-

 En el riñón se llevan a cabo 2 procesos bioquímicos acoplados:

1. Reabsorción de HCO3-
2. Síntesis, secreción, reciclaje y excreción urinaria de Amonio
 BALANCE ÁCIDO-BASE

 La presencia de múltiples sistemas de transporte en los diferentes segmentos de la nefrona,

hace posible recuperar todo el HCO3- filtrado:
 4320 mmol/día

 Túbulos Proximales: 80% de la reabsorción:

 La reabsorción de HCO3- se da a través del co-transportador Na+/HCO3- (NBCe1)

 Esta absorción de HCO3- está acoplado a la secreción de ácido en la orina por el intercambiador
Na+/H+ (NHE3)

 En los túbulos proximales se reabsorbe la glutamina, a partir de la cual se sintetizan:

 Amonio (NH4)
 HCO3-
BALANCE ÁCIDO-BASE

 Reabsorción del HCO3-

 15%: asa gruesa ascendente de Henle
 5% túbulos distales de la nefrona

 Por último el riñón elimina la carga ácida en la orina:

 Fosfato diácido (H2PO4-)
 Sulfato de amonio
IMPORTANCIA DE LA
ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA
 La acidificación de la orina junto con la excreción de citratos, es fundamental en la
eliminación de sales orgánicas e inorgánicas en forma soluble

 Son amortiguadores urinarios:

 Amonio/Amoniaco (en mayor medida)
 Fosfatos

Ingesta de carga ácida (alimentos con alto contenido proteico):

 Produce una orina más ácida (Ph < 5.5)
 Disminuye la velocidad de excreción de HCO 3-
 Incrementa la velocidad de excreción de amonio y fosfatos
ACIDOSIS TUBULAR RENAL

 Alteración fisiopatológica del metabolismo ácido-base que se caracteriza por la presencia de

acidosis metabólica hiperclorémica, ocasionado por:
 Pérdida renal de HCO3-
 Disminución de la excreción tubular renal de hidrogeniones

 La eliminación de H+ a través de la orina, debe igualar su velocidad de producción (2 meq/Kg/día) a

nivel de los túbulos colectores, sin embargo en teoría, esto provocaría una disminución del Ph
urinario a 1,5, lo cual no sucede, por el potencial daño a los tejidos del tracto urinario…

 Lo q si sucede, es que en condiciones fisiológicas, el Ph urinario se mantiene estable, entre 5,5 a

6,5: debido a que los hidrogeniones libres se unen a amortiguadores:
• Amoniaco (NH3) para convertirse en amonio (NH 4) y excretarse de esta forma por la orina
• Fosfatos (ácido fosfórico)
• Sulfatos (ácido sulfúrico)
 CLASIFICACIÓN ACIDOSIS
TUBULAR RENAL
Clasificación actual de la ATR:
1. ATR tipo 1 o distal (ATRd) (clásica):
• No se da la excreción de H+ y por lo tanto, no se da la reabsorción tubular renal de HCO3-
• Defecto se localiza en los túbulos: Conector, Colector inicial, colector cortical y medular externo

2. ATR tipo 2 o proximal (ATRp): Reducción en la reabsorción de HCO3- en el túbulo proximal

3. ATR tipo 3: consiste en la combinación de defectos de reabsorción de HCO3- tanto en el túbulo

proximal como en el distal

4. ATR tipo 4 (ATRd con hipercaliemia) se presenta debido a la resistencia al efecto de la

aldosterona o a un déficit de esta hormona
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
ETIOLOGÍA
1. Primaria
 Principalmente afecta a niños pequeños
 Puede ser esporádica/hereditaria

2. Secundaria
 Vasculitis: (Sx. Sjögren, LUES)
 Osteopetrosis
 Hepatitis crónica activa
 Anemia de células falciformes
 Hipertiroidismo
 DNT
 Administración de medicamentos: amiloride, anfotericina B, AINE, topiramato, macrólidos
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
ETIOLOGÍA

3. Hereditaria, mutaciones en:

 2 de las subunidades V-ATP-asa (ATP asa vacuolar)
 Proteína transportadora de H+
 Intercambiador HCO3-/Cl-
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
FISIOPATOLOGÍA

 En los túbulos distales y en los colectores, se da la regulación final del metabolismo ácido-
base, a pesar de que en esta sección de la nefrona, la reabsorción del HCO3- es sólo de 5-10%.

 Esta se da porque La angiotensina II y la aldosterona regulan (de forma hormonal) la secreción

de protones, lo cual provoca disminución del Ph urinario hasta 4.0-4.5 en condiciones extremas
de acidosis sistémica aguda.

 En cambio, en presencia de alcalosis sistémica, las células beta intercaladas secretan

bicarbonato en los túbulos colectores, provocando un Ph urinario de hasta 8.0-8.5.

 Por lo tanto, la parte final de la nefrona, principalmente en los túbulos colectores, se llevan a
cabo las funciones de corrección y compensación de las alteraciones sistémicas del
metabolismo ácido-base.
EN LOS TÚBULOS COLECTORES:
 LA ACIDIFICACIÓN DEPENDE DEL
TRANSPORTE DE SODIO EN LAS
CÉLULAS PRINCIPALES
 SE ENCUENTRA SUJETA AL VOLTAJE
TRANSEPITELIAL.
LA REABSORCIÓN ACTIVA DE SODIO
GENERA UNA DIFERENCIA DE POTENCIAL
ELÉCTRICO NEGATIVO QUE FACILITA LA
SECRECIÓN DE HIDROGENIONES.
 ESTE MECANISMO SE INCREMENTA POR
LA ACCIÓN DE LA ALDOSTERONA,
QUE AUMENTA AÚN MÁS LA DIFERENCIA
NEGATIVA TRANSEPITELIAL DEL VOLTAJE
CON UN AUMENTO EN LA ACIDIFICACIÓN
(FIGURA 2).
 ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
FISIOPATOLOGÍA

• La acidificación urinaria en el túbulo colector medular se da gracias al gradiente

eléctrico, que facilita la secreción de hidrogeniones y de potasio.

• La secreción de hidrogeniones en la porción medular de los túbulos colectores se

da por la acción de dos proteínas transportadoras, también llamadas bombas de
hidrogeniones.

Están localizadas en las células α-intercaladas:

• H+ATP´asa (V-ATP´asa), regulada por la aldosterona
• H+K+ATP´asa, responde en forma inversa a la concentración plasmática de k+.
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
FISIOPATOLOGÍA

 Las moléculas de H+ que se secretan hacia el lumen se unen a diferentes sistemas

amortiguadores, principalmente:
 Fosfatos (acidez titulable) Amonio (NH4), Para finalmente excretarse en la orina.

 La reabsorción final del NaHCO3 celular hacia la sangre la realiza el intercambiador

HCO3-/Cl- (AE1) localizado en la membrana basolateral.

 La H+K+ATP´asa:
 Expresa trece subunidades y numerosas isoformas
 Responde a la concentración de potasio extracelular y regula su metabolismo.
 Secreta hidrogeniones en intercambio por iones de potasio en la membrana apical de las
células a-intercaladas.
El mecanismo fisiológico que posee el
organismo para eliminar los
hidrogeniones es por la vía renal y su
forma más eficiente de excreción
radica en la formación de la solución
amortiguadora:
- Amonio/amoníaco (NH3/NH4).

El NH3:
- Se produce en las células tubulares
proximales a partir del metabolismo
de la glutamina
- Se excreta a la luz tubular en forma de
NH4, que se recicla en el asa de henle y
se elimina por la orina en los túbulos
colectores
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
FISIOPATOLOGÍA

 Cualquier alteración de los mecanismos fisiológicos de acidificación

urinaria en los túbulos distales y colectores puede dar origen a la ATRd, la
cual, en la mayoría de los casos, se considera una enfermedad
hereditaria en la que no se pueden eliminar los hidrogeniones.
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
DIAGNÓSTICO

 La sospecha de ATR:
• se basa en la presentación clínica
• se comprueba con los datos de laboratorio, en presencia de acidosis
metabólica hiperclorémica sistémica.

 Para determinar el tipo de ATR es necesario la medición

• del hiato aniónico urinario (HAu)
• de la excreción de amonio
• con la diferencia de la presión parcial de bióxido de carbono (pCO2) en sangre
y en orina
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
DIAGNÓSTICO
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
DIAGNÓSTICO
 Acidosis sistémica.
 ATR se presenta acidosis metabólica hiperclorémica, con hiato aniónico
sanguíneo (HAs) normal

 HAs se determina con la fórmula: [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]) =

• 12 ± 4 mmol/l en niños mayores y en adultos
• niños menores de 2 años es de 16 ± 4 mmol/l

Cuando el resultado es mayor a estas cifras, se considera que la acidosis

metabólica es secundaria a la retención de hidrogeniones (ATRd).
En cambio, cuando el HAs es normal, la acidosis metabólica es secundaria a la
pérdida de bicarbonato y se presenta por pérdidas intestinales (diarrea, fístulas) o
por la vía renal y el diagnóstico es compatible con la presencia de ATR.
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
DIAGNÓSTICO

 Determinación de gases arteriales:

Durante los episodios de acidosis grave, muestra una reducción:
 Ph
 CO2 total
 Concentración de HCO3-

Sin embargo, en condiciones estables, el Ph sanguíneo es normal (7.40 ±

0.05) debido al mecanismo regulador de compensación pulmonar,
aunque la [HCO3-] permanece reducida
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
TRATAMIENTO

 El tratamiento de la acidosis tubular renal depende del tipo de acidosis y de la

etiología.

Objetivo del tratamiento: corregir la acidosis y otras alteraciones

hidroelectrolíticas y bioquímicas que pudiesen acompañar a la acidosis, como:
 Hipocaliemia
 Hipercaliemia
 Hipocitraturia
 Hipercalciuria
 Hipofosfatemia
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
TRATAMIENTO

 En presencia de hipocaliemia (potasio muy bajo) grave primero se

debe corregir la deficiencia de potasio y posteriormente corregir
la acidosis.

 El tratamiento alcalinizante se logra con la administración de:

 Citratos
 Bicarbonato
De manera que se alcance a compensar la producción endógena de
hidrogeniones y se incremente el bicarbonato sanguíneo a las cifras
normales para la edad
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
TRATAMIENTO

 Los pacientes con acidosis tubular renal distal generalmente requieren

una dosis de álcali de 1-3 meq/kg/día, requiriendo ajustes de la dosis
hasta normalizar:
 Hipercalciuria
 Hipocitraturia 

 La dosis total:
 Se divide en tres o cuatro tomas diarias
 Se recomienda la administración de una mayor dosis nocturna.
ATRd (TIPO 1 O CLÁSICA),
TRATAMIENTO

 Además del tratamiento alcalinizante, los pacientes que presentan

síndrome de fanconi secundario a cistinosis deben recibir:

• Fosfocisteamina
• Aporte de fosfatos y vitamina d11
• De igual manera, los niños con raquitismo e hipofosfatemia deben
recibir suplementos de calcio, vitamina d y fosfatos.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
TIPO 4
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

 La ATR tipo 4 (o ATRd con hipercaliemia) se presenta debido a:

• La resistencia al efecto de la aldosterona
• O a un déficit de esta hormona.

 Etiología
Acidosis tubular renal tipo 4:
• Hipoaldosteronismo primario, secundario o de origen genético
• Pseudohipoaldosteronismo primario, secundario o genético
• Alteraciones en la producción de aldosterona por el uso de:
 B-bloqueadores
 Inhibidores de síntesis de prostaglandinas
 Bloqueadores de canales de calcio
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4
 Etiología
• Hipoaldosteronismo hiporreninémico congénito:
 Que con mayor frecuencia se presenta por deficiencia de la 18 o de la 21-
hidroxilasa
 O adquirido como sucede en el síndrome de Sjögren, crioglobulinemia,
amiloidosis, nefrolitiasis, nefropatía por IgA
• Medicamentos:
 Ieca
 Espironolactona
 Triamtereno
 Aine
 Tacrolimus
 ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4
 Fisiopatología:

 Acidosis tubular renal tipo 4

• La ATR tipo 4 se asocia con alteraciones de la aldosterona o del sistema
renina-angiotensina.
• La renina se produce en el aparato yuxtaglomerular y en el hígado se convierte
en angiotensina I por acción de angiotensinógeno.
• En los pulmones, la angiotensina I se convierte en angiotensina II por acción de la
enzima convertasa (ECA).
• La Angiotensina II ejerce un poder vasoconstrictor en el sistema arteriolar
sistémico y estimula la producción de aldosterona, cuya función es:
 La reabsorción tubular distal de sodio
 Y el intercambio por hidrogeniones o por iones potasio
 De manera que contribuye a la expansión del espacio extracelular y a
elevar la presión arterial sistémica.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

• La ATR tipo 4 se caracteriza por la tendencia a presentar hipercaliemia

• Forma de atr más frecuente, (niños y adultos), quizá por la asociación de la misma con
numerosas entidades clínicas, principalmente uropatía obstructiva, común en todas las
edades

• Aunque en los niños, la etiología más frecuente es la genética

• La principal alteración fisiopatológica en esta entidad consiste en:

 La deficiencia en la producción y en la secreción de aldosterona (hipoaldosteronismo)
 O la resistencia tubular renal a la acción de la misma (pseudohipoaldosteronismo).
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

 Aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal a

partir de sus precursores:
 Colesterol
 Pregnenolona
 Desoxicorticosterona
 18-OH Corticosterona

 Se estimula por:
 La acción del sistema renina-angiotensina (angiotensinas ii y iii)
 La concentración de iones k+ en el espacio extracelular
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

 Actúa:
 Células principales de los túbulos distales (facilita la reabsorción de Na+ en
intercambio por iones K+ que se excretan en la orina)

 a-intercaladas de los túbulos colectores estimulando la secreción de H+

 Lo que aumenta:
 Electronegatividad del lumen tubular
 Excreción de K+ en las células principales
 Estimula la producción de amonio en los túbulos proximales
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

 La producción de aldosterona estimula en las células principales de los túbulos distales:

 Bomba de sodio-potasio (Na+K+ATP´asa)

 Expresión de los canales epiteliales de sodio (ENAC)

 En presencia de hipoaldosteronismo o pseudohipoaldosteronismo disminuye:

 La formación de NH4
 La reabsorción de HCO3-
 Lo que conlleva a la aparición de acidosis metabólica
 
 También se reduce la excreción de K+, lo que explica la hipercaliemia
ACIDOSIS TUBULAR RENAL TIPO
4

 Los pacientes con ATR tipo 4 presentan una reducción en la

excreción neta de ácido, secundaria a una disminución en la
producción y excreción tubular distal de NH4

 La reabsorción de bicarbonato también se encuentra reducida y

se produce bicarbonaturia