Observación y Practica

Profesional II

Trabajo Practico

Análisis del Largometraje: Mr. Jones

 Datos del Largometraje
Dirección Mike Figgs

Producción Jerry Baertwiz, Richard Gere, Debra Greenfield

Alan Greisman

Guión Eric Roth

Reparto Ricard Gere, Lena Olin, Anne Bancroft,

Tom Irwin, Delroy Lindo, Bruce Altman

Procedencia Estados Unidos, 1993, 114 minutos.

 Argumento
Jones se presenta en una obra en construcción,
donde sufre un episodio maniaco, con una
tentativa de suicidio. Seguido de esta situación
es internalizado en un psiquiátrico, donde recibe
tratamiento, conociendo a su terapeuta la Dra.
Bowen, quien termina teniendo una relación
afectiva con el paciente, y al no poder continuar
con el tratamiento Jones vuelve a sufrir un
nuevo episodio maniaco, sin embargo es
contenido por la Dra. Bowen.
 Análisis del largometraje

El siguiente desarrollo ha sido

logrado siguiendo los preceptos de
la Psicología Conductista, la
Psicología Cognitivo
Conductual y la Psiquiatría
Dinámica.
Escena Inicial
 Escena Inicial

Observaciones:

• La conducta del protagonista es de una índole maniaca,

no acepta negaciones, y continuamente se presenta
activo, no puede dejar de sorprender, y presenta rasgos
de megalomanía, que se reflejan en su estado de creer
que él es capaz de realizar todo lo que se proponga.
Escena en el Tejado
 Escena en el Tejado
Observaciones:

• Jones se encuentra desorientado, motivado por sus

propios impulsos, donde pierde registro de la realidad, y
se precipita a intentar volar, lo cual podría deberse a la
estimulación que le produce observar el descenso de los
aviones, y al estado de euforia en el cual se encuentra
en ese momento. Desencadenando el episodio maniaco,
del cual no puede tener control y casi no tiene registro
de lo que realiza, habiendo una ausencia de
razonamiento lógico, lo cual se observa en la afirmación
de que “aterrizara en la cama”.
Escena en el patio
 Escena en el patio
Observaciones:

• Jones se presenta con un alto dominio de su lexico,

presentando rasgos maniacos, en donde su objetivo es
llamar la atención de su médico, y oponerse al mismo.
Además se presenta con un carácter seductor.
Escena en el Juzgado
 Escena en el Juzgado

Observaciones:

• Jones se encuentra en su fase maniaca, y se desconoce

como enfermo, por lo tanto intenta convencer a la
autoridad de su supuesta “cordura”, lo cual presenta
rasgos de seducción y de un intento de control excesivo
de la realidad.
Escena en la casa de Jones
 Escena en la casa de Jones

Observaciones:

• Es pertinente afirmar la variabilidad de los ciclos

maniacos - distimicos, pasando de un estado de euforia
a un estado de depresión grave, donde el sujeto no
puede hacerse cargo de su propia realidad
propioceptiva, y pide ayuda debido a esta razón.
Sesión de Terapia Inicial
 Sesión de terapia inicial
Observaciones:

• La terapeuta logra recuperar la distancia optima con su

paciente, que previamente había perdido debido a los
acercamientos que hacia Jones, y le plantea el
problema en cual se encuentra, además le informa la
forma en que trabajaran, la misma estará centrada en
los vínculos personales y esquemas mentales,
acompañado de la terapia química.
Escena de terapia N 2
 Escena de terapia N 2

Observaciones:

• Jones no reconoce lo que le ocurre, y miente sobre el

primer hecho el cual desencadeno su primer acto
maniaco. A lo cual la terapeuta, respetando los tiempos
del paciente, lo confronta con la verdad, y logra que este
cuente una historia, donde tuvo un intento de suicidio.
Escena de terapia N 3
 Escena de terapia N 3

Observaciones:

• Jones empieza a caracterizar signos de euforia, y

manía, por lo tanto se presenta con una conducta
oposicionista respecto a la terapeuta.
Escena de terapia N 4
 Escena de terapia N 4

Observaciones:

• Jones le otorga los valores de muerte a aquellas

personas que deja de ver, lo cual funciona como su
esquema mental para enfrentar las perdidas. Y al ser
enfrentado por la terapeuta genera un episodio reactivo
donde Jones decide “huir”.
Escena en el exterior
 Escena en el exterior

Observaciones:

• Bowen vuelve a confrontar a Jones sobre su pasado

obteniendo respuestas activas (violentas) y motoras,
hasta que este reconoce su incapacidad de mediar
sobre ciertas situaciones. Sin embargo la terapeuta
pierde objetividad en este momento, cuando le dice que
no podrá sobrevivir sin su compañía a lo cual termina
iniciando un lazo afectivo con su paciente,
transgrediendo su moral y ética profesional.
Escena final
 Escena final

Observaciones:

• Jones retorna al punto inicial del largometraje donde

intenta recrear la escena inicial que vivió, no obstante al
encontrarse con la terapeuta, vuelve a sentirse
conectado con sus vínculos, donde en este caso Bowen
no la identifica como muerta, haciendo que en su
esquema mental exista un cambio. Por lo tanto puede
sentarse al lado de la Doctora Bowen y charlar de lo que
podría ser un futuro próximo juntos.
 Diagnostico Presuntivo
Trastorno afectivo bipolar

• Entendemos por este trastorno por la presencia de uno

o más episodios con niveles anormalmente elevados de
energía, cognición, y del estado de animo. Clínicamente
se refleja en estados de manía o en hipomanía junto con
episodios concomitantes o alternantes de depresión, de
forma que él afectado suele oscilar entre la alegría y la
tristeza de una manera mucho más marcada que las
personas que no padecen esta patología.
 Diagnostico Presuntivo
Clasificación

• Según el DSM-IV-TR y el CIE-10, el trastorno bipolar se

concibe como un espectro de trastornos que se suceden
en un continuo. El DSM-IV-TR lista cuatro tipos de
trastornos del estado de ánimo que se ajustan en la
categoría de bipolar: trastorno bipolar tipo I, trastorno
bipolar tipo II, ciclotimia y trastorno bipolar no
especificado. En el Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders" (Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales) de la American Psychiatric
Association (Asociación Americana de Psiquiatría) se
describen dos tipos de trastorno bipolar: tipo I y tipo II.
 Conceptos según el DSM IV
Trastorno bipolar tipo I

• El trastorno bipolar tipo I se da en aquellos individuos

que han experimentado uno o más episodios maníacos
o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también
hayan presentado uno o más episodios depresivos
mayores. Para el diagnóstico de esta modalidad de
acuerdo con el DSM-IV-TR son necesarios uno o más
episodios maníacos o mixtos.
 Conceptos según el DSM IV
Trastorno bipolar tipo II

• El trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de

depresión mayor así como al menos un episodio
hipomaniaco. Los episodios hipomaníacos no llegan a
los extremos de la manía. Puede darse psicosis en
episodios de depresión mayor y en manía, pero no en
hipomanía. Para ambos trastornos existe un cierto
número de especificadores que indican la presentación y
el curso del trastorno, entre otros el de "crónico",
"ciclado rápido", "catatónico" y "melancólico".
 Analisis del rol del terapeuta

• La orientación del terapeuta se rige a partir de la

psiquiatria dinamica.
• Diagnostica correctamente el cuadro bajo la caratula de
“Desorden Maníaco Bipolar”.
• Afirma que el paciente se encuentra en fase
predominante maniaca.
• Hay perdida por momentos de objetividad y distancia
optima de estudio.
• La dirección de la cura está puesta en enfrentar las
perdidas, y en rearmar las redes vinculares del paciente.
 Indicaciones y/o correcciones

• Examinar los vínculos

• Profundizar en los mecanismos mentales
• Trabajar más en la sociabilisación
• Enfrentar los temores prevalentes
• Derivación e interconsulta
• Re plantear la atención farmacológica
 Episodio Depresivo
• Sentimientos de desesperanza y pesimismo.
• Estado de ánimo triste, ansioso o "vacío" en forma
persistente.
• Sentimientos de culpa, inutilidad y desamparo.
• Pérdida de interés o placer en pasatiempos y
actividades que antes se disfrutaban, incluyendo la
actividad sexual.
• Disminución de energía, fatiga, agotamiento, sensación
de estar "en cámara lenta."
• Dificultad para concentrarse, recordar y tomar
decisiones.
• Insomnio, despertarse más temprano o dormir más de la
cuenta.
 Episodio de eutimia

Son espacios en los cuales el paciente no manifiesta

sintomatología clínica, de hecho la palabra eutimia
proviene del griego la cual significa humor normal o animo
normal.
 Episodio Maniaco
• Autoestima exagerada, o sensaciones de grandeza.
• Disminución de la necesidad de dormir.
• Ganas de hablar, mucho más de lo que es necesario.
• Sensación de pensamiento acelerado.
• Gran distractibilidad, pasando de una a otra cosa con
facilidad.
• Aumento de la actividad (en el trabajo, en los estudios,
en la sexualidad...)
• Conductas alocadas, implicándose la persona en
actividades más o menos placenteras, pero que
suponen alto riesgo (compras excesivas, indiscreciones
sexuales, inversiones económicas...)
• Euforia anormal o excesiva.
 Episodio Hipomaniaco

Etimológicamente la palabra “hipomaniaco” implica “menor

que maniaco” por lo tanto se caracteriza por un periodo de
exaltación anímica, motor, y locomotor, sin provocar un
deterioro laboral o social.
 Episodio Mixto
Son episodios donde se presentan alteraciones depresivas
y maniacas de forma conjunta, donde por lo general se
esperan al menos tres de los siguientes síntomas para su
correcto diagnostico.

• Alternancia rápida de distintos estados de ánimo

(depresión, euforia, irritabilidad)
• Predominio de la disforia (mal genio)
• Agitación.
• Insomnio.
• Alteración del apetito.
• Ideación suicida.
• Síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).
 Clasificación
Según los episodios de exaltación sean "maníacos" o
"hipomaníacos" tenemos:
• Trastorno afectivo bipolar tipo I, con episodios
depresivos y maníacos.
• Trastorno afectivo bipolar tipo II, con episodios
depresivos e hipomaníacos.
• Episodios afectivos mixtos (con síntomas maníacos y
depresivos al mismo tiempo)
• Pacientes cicladores rápidos, con al menos cuatro
recurrencias al año.
• El trastorno ciclotímico o ciclotimia es una alteración
crónica y con fluctuaciones, con periodos que comportan
síntomas hipomaníacos y periodos que comportan
síntomas depresivos.
 Conductismo
• Es la orientación de la psicología como ciencia del
comportamiento, entendido éste como la interacción
históricamente construida entre el individuo y su
ambiente físico, biológico y social. Cubre, así, rangos
cognitivos, emotivos, sensorios y motores.

Análisis de comportamiento
• Es la teoría-metodología, donde se formulan las
categorías, las unidades analíticas, los parámetros, los
paradigmas de investigación, y las leyes y principios
implicados en el manejo de los datos.
 Neoconductismo
• La conducta propositiva: parece tender hacia metas.
• La necesidad de los animales de interaccionar con los
objetos.
• La tendencia animal a descubrir y preferir soluciones
fáciles antes que las difíciles.

Neoconductismo deductivo
• Las teorías deben ser coherentes, y en el mejor de los
casos construirse al modo de los sistemas lógicos
deductivos.
• Los términos teóricos deben definirse operacionalmente
a partir de referencias en la definición a realidades
observables.
 Terapia Cognitivo Conductual
• El enfoque de la terapia cognitivo conductual es
científico.
• Los terapeutas cognitivos conductuales trabajamos de
manera específica y planificada con cada paciente de
acuerdo al diagnóstico, con objetivos claros y concretos.
• La terapia cognitivo conductual suele ser más breve que
otros tratamientos y se trabaja con el problema actual
del paciente.
• Empirismo colaborador: El terapeuta arma el tratamiento
de manera tal que requiere la participación activa por
parte del paciente.
• El terapeuta enseña al paciente la relación que hay
entre PENSAMIENTO-EMOCIÓN-CONDUCTA.
 Terapia Cognitivo Conductual
La terapia cognitivo conductual tiene 3 fases:

• Evaluación: En esta fase el terapeuta llega a establecer

un diagnóstico o define el problema a tratar y junto con
el paciente se establecen los objetivos del tratamiento.
• Intervención: El terapeuta utiliza la psicoeducación en
la cual explica al paciente lo que le está sucediendo, y
luego se aplican las técnicas adecuadas a cada
patología.
• Seguimiento: Cuando el paciente mejora, se espacian
las sesiones y se hace un seguimiento para evaluar
cómo el paciente se maneja en su vida cotidiana.
 Psiquiatría Clínica
• Tratamiento de la depresión

• Se basa en la combinación de estrategias

neurobiológicas (fármacos antidepresivos, TEC) y
psicológicas (psicoterapias).
• Casi siempre se hace ambulatoriamente, excepto si hay
un riesgo importante de suicidio.
• Suelen obligar al ingreso la presencia de síntomas
psicóticos graves o de alteraciones psicomotoras
intensas (agitación o inhibición extremas) y la resistencia
al tratamiento antidepresivo ambulatorio.
 Fármacos Antidepresivos
• Son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en
común el actuar sobre el SNC potenciando la
neurotransmisión monoaminérgica (noradrenérgica y
serotoninérgica sobre todo).

Clasificación de los antidepresivos según su

mecanismo de acción

• Inhibidores de la recaptación:

No selectivos:
• Duales (NA y 5HT): imipramina, amitriptilina, nortriptilina,
etc.
 Fármacos Antidepresivos
• Serotoninérgicos: clorimipramina.
• Noradrenérgicos: maprotilina, desipramina.

Selectivos:
• Duales (NA y 5HT): venlafaxina.
• Serotoninérgicos: fluoxetina, paroxetina, sertralina,
citalopram, fluvoxamina.
• Noradrenérgicos: reboxetina.

• Inhidores de la MAO:

Clásicos (irreversibles, no selectivos): tranilcipromina,

fenelcina.
 Fármacos Antidepresivos
Modernos:
• Reversibles (RIMA): moclobemida.
• Selectivos (IMAO-B): selegilina.

Antidepresivos atípicos:

• Bloqueantes de los receptores presinápticos:

mianserina, mirtazapina.
• Inhibidores y bloqueantes seroninérgicos: trazodona,
nefazodona.
• Inhibidores de la recaptación de dopamina: bupropión.
 Indicaciones
• 1) La principal es la depresión, siendo más eficaces en
las formas mayores (unipolares o bipolares) que en las
distímico/ neuróticas; la presencia de síntomas
endógenos/melancólicos predice una mejor respuesta a
antidepresivos.
• 2) Trastornos de ansiedad:
• Profilaxis del trastorno de pánico (ADT, IMAOs o ISRS).
• TOC (antidepresivos serotoninérgicos: clomipramina,
IMAOs e ISRS).
• Fobia social generalizada: IMAOs (fenelcina), RIMA o
ISRS.
• Trastorno por estrés postraumático (ISRS, IMAOs).
• Trastorno de ansiedad generalizada (alternativa a BZD).
 Indicaciones
• 3) Trastornos somatomorfos: en algunos casos de
trastornos por somatización o por dolor se pueden
encontrar respuestas a los antidepresivos, barajándose
la posibilidad de que se trate de depresiones
“enmascaradas”.
• 4) Trastornos del control de impulsos (bulimia nerviosa,
ludopatía) y conductas impulsivas en el trastorno
borderline/límite de la personalidad (ISRS).
• 5) Trastornos por sustancias: síndrome de abstinencia
por cocaína (imipramina o desipramina).
• Insomnio: los más sedantes como amitriptilina,
doxepina, trazodona, mianserina o mirtazapina.
 Indicaciones
• 7) Otras indicaciones psiquiátricas: narcolepsia (los ADT
y los IMAOs mejoran la cataplejia y la parálisis del
sueño), enuresis nocturna (imipramina) y trastorno por
déficit de atención en la infancia (imipramina,
clorimipramina).
• 8) Indicaciones médicas: dolor crónico (ADT), cefalea
tensional (amitriptilina), prurito psicógeno (doxepina),
fibromialgia reumática (amitriptilina) y síndrome de fatiga
crónica.
 Efectos Secundarios
Efectos anticolinérgicos (por bloqueo muscarínico),
incluyen efectos:
• Centrales (confusión, trastornos de memoria, “psicosis
atropínica”).
• Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad de
boca, estreñimiento, retención urinaria, inhibición de la
eyaculación).
• Por ello, están contraindicados (de forma relativa) en el
glaucoma de ángulo cerrado y en la hipertrofia
prostática, y debe evitarse el uso conjunto de otros
fármacos con potencial anticolinérgico (antihistamínicos,
anticolinérgicos).
• En ancianos, va a ser difícil que podamos usar estos
fármacos, aunque algunos ADT tienen muchos menos
efectos anticolinérgicos (nortriptilina, desipramina,
lofepramina).
 Efectos Secundarios
• Efectos cardiovasculares: unos se deben al bloqueo
alfaadrenérgico (hipotensión postural y taquicardia) y
otros a su parecido estructural con la quinidina (efectos
en la conducción cardíaca con alteraciones en el ECG:
depresión miocárdica, bloqueos A-V e
intraventriculares).
Otros efectos centrales:
• Disminución del umbral convulsivo (especialmente en
sobredosis o con maprotilina y bupropión).
• Sedación (por los efectos anticolinérgicos,
antihistamínicos y antiadrenérgicos).
• Síntomas extrapiramidales (amoxapina).
• Algunos tienen un cierto efecto activador y pueden
producir insomnio, pero en general potencian los efectos
de las sustancias depresoras del SNC (alcohol, BZD,
antihistamínicos).
 Efectos Secundarios
Otros efectos adversos:

• Aumento de peso y de apetito (efecto antihistamínico).

• Disfunciones sexuales (priapismo con trazodona).
• Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) por
efecto serotoninérgico.
• En general, están contraindicados en el embarazo y la
lactancia, aunque no se han demostrado claros efectos
teratogénicos (sí síndromes de abstinencia en el recién
nacido).
 Litio
• Es el tratamiento de elección en la prevención de
recaídas del trastorno bipolar. En las fases maníacas y
en las fases depresivas también resulta eficaz, pero en
las primeras suele ser necesario añadir antipsicóticos
por su lentitud de acción, y en las segundas,
antidepresivos, por su escasa potencia antidepresiva.
• Se va a utilizar en las depresiones unipolares cuando
haya marcadores de “bipolaridad” (antecedentes
familiares de trastorno bipolar, síntomas hipomaníacos
secundarios a fármacos) o como potenciador del
antidepresivo en casos de resistencia.
• El litio también se usa en el control de la ciclotimia y del
trastorno esquizoafectivo (combinado en este último
caso con antipsicóticos).
 Litio
Controles necesarios en el tratamiento con litio
• Hemograma.
• Pruebas de función renal (creatinina, urea).
• Estudio iónico (sodio, potasio, calcio).
• Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre).
• ECG.
• Test de embarazo (al inicio).
• Glucemia y cuerpos cetónicos (si sospechamos
intolerancia a los hidratos de carbono).
• Pruebas de concentración de la orina (si sospechamos
diabetes insípida nefrogénica).
 Litio
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
• Son múltiples, siendo especialmente graves las
farmacocinéticas que, alterando la eliminación del litio,
aumentan la litemia y potencian la toxicidad.
• La administración junto a la mayoría de los
psicofármacos o a los antihipertensivos centrales puede
potenciar los efectos tóxicos neurológicos de igual
forma, el paciente que toma litio no debe beber alcohol.
INTOXICACIÓN POR LITIO
• Los niveles tóxicos están entre 1,5 y 4 mEq/l (letal). El
nivel terapéutico debe estar entre 0,8-1,2 mEq/l. Las
principales causas de intoxicación son la depleción
hidrosalina (dietas pobres en sal, vómitos, diarrea) y las
interacciones farmacocinéticas.
 Litio
INTOXICACION
• Los efectos comienzan entre 1 y 4 horas después de la
sobredosis aguda, pero el cuadro puede ser insidioso en
el caso de la intoxicación crónica, en la que la clínica
aparece con niveles séricos inferiores a los niveles de la
intoxicación aguda. Los síntomas principales de la
intoxicación por litio son los neurológicos y los
cardiológicos.
• Se ha descrito una encefalopatía residual con
importantes síntomas cerebelosos.
TRATAMIENTO
• Es una urgencia médica y debe suspenderse el litio de
inmediato; en general, responden a la diuresis forzada,
pero en casos graves puede usarse la diálisis.
 Bibliografía
MedLinePlus
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/bipolardisorder.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000926.htm
Asociación de Bipolares de Catalunya
• http://www.bipolars.org/
Psicothema
• http://www.psicothema.com
DSM IV TR Breviario
• Trastornos del estado de ánimo – Trastorno Bipolar – Pág. 174 – 176.
• Editorial Elsevier Masson – Edición 2002
WALDEN DOS
• B. F. Skinner
• Editorial Orbis S.A. – Editorial Fontanella - 1985 – Pág. 274 – 276.
Tratado de Psiquiatria
• Barcia, Salorio D. – Pág. 54 – 70.
Tratado de Psiquiatria – Segunda Edición – The American Psyhiatric Press
• Robert E. Hales, Stuart C. Yudofsky, Jhon A. Talbott, Editorial Ancora S.A.
• Trastornos del Animo – Capitulo 13 – Pág. 491 – 519. ; Terapia de Conducta – Capitulo 30 – Pág.
1111 – 1130; Terapia Cognitiva – Capitulo 31 – Pág. 1133 – 1160; Psicoterapia individual breve de
orientación dinámica – Capitulo 28 – Pág. 1059 – 1080.