Padecimiento Actual

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Paciente ingresa al área de fisioterapia con el motivo de reducir el dolor y la rigidez con tiempo
Fecha de elaboración: 10 febrero de 2019 de evolución de 5 meses, refiere sentirse limitada día con día en su trabajo como secretaria. Sin
Nombre: jazmín romero Genero: femenino ninguna intervención de fisioterapia anterior y sin problemas mayores.
Fecha de nacimiento: 22 octubre de 1980
Ocupación: secretaria Lateralización: diestro
Nacionalidad: Mexicana Religión: católica

Datos obtenidos: La rigidez matutina llega a durar hasta 30

Rutina diaria minutos, durante el día la molestia articular lleva a la paciente a
improvisar en algún remedio para no limitarle en sus actividades
diarias colocándose una venda cubriendo en círculos la mano
llegando hasta la muñeca, justo por debajo de los carpos, la
Dolor a presión en MCF de 3º y 4º dedos ligera limitación en el arco de movimiento le impide tomar objetos
de MD con ligera tumefacción articular… pequeños (lapiceros, clips o teclear) y su aseo personal se nota
Dolor a la movilización de los 3 primeros levemente limitado. Toma Diclofenaco c/8 hrs .
dedos en una escala de 2 en EVA tanto
en articulación MCF, IFP e IFD.
Molestia dolorosa en la prensión fuerte de
mano en una escala de 2 en EVA
Dolor en la zona del calcáneo al apoyar el
talón sobre el suelo (uso de plantilla para
espolón calcáneo)

Valoración postural En bipedestación “VISTA LATERAL IZQUIERDA”

En bipedestación “VISTA ANTERIOR” •Columna cervical con ligera rectificación y antepulsión de
•Columna cervical sin alteración a la vista cabeza
•Hombro derecho con leve elevación (acortamiento en trapecio) •Ligera hipercifosis torácica
•Brazo derecho con rotación medial y codo en leve flexión •Hombro izquierdo con retropulsión con respecto al tórax
(acortamiento en pectoral y bíceps) •Trocánter sin desviaciones anteriores o posteriores,
•Crestas iliacas en alineación aparente alineada
•Prominencia del trocánter sin desviaciones ni rotaciones •Rodilla izquierda sin alteraciones visibles
•Rotulas en deslizamiento medial con rodillas levemente en En bipedestación “VISTA POSTERIOR”
valgo •Ligera lateralización izquierda
•Borde anterior de la tibia lineal con el fémur •Escapula derecha con elevación con respecto a la izquierda
•Leve pérdida del arco plantar •Hombro derecho con ligera elevación
En bipedestación “VISTA LATERAL DERECHA” •Trapecio derecho con ligera elevación de tono muscular
•Columna cervical con ligera rectificación y antepulsión de •Crestas iliacas posteriores en alineación
cabeza (acortamiento de los cervicales posteriores) •Pliegues gluteales alineados
•Prominencia leve de C7 por hipercifosis torácica •Vista de huecos poplíteos normales sin excavaciones o
•Hombro derecho en ligera ante pulsión con rotación medial prominencias anormales
•Curvatura lordótica lumbar normal •Gemelo derecho con ligera disminución de tono muscular
•Trocánter sin desviaciones anteriores o posteriores, alineada con respecto al izquierdo
•Rodilla sin alteración visible •Alineación de los tendones de Aquiles con ligero valgo y
pronación del pie

Movimiento Derecha Izquierda Valor de referencia Movimiento Derecha Izquierda

Flexión de muñeca 35⁰(molestia) 48⁰ 0-50⁰/60⁰ (AO) FLEX HOMBRO 4 4
Extensión de muñeca 25⁰(molestia) 35⁰ 0-35⁰/60⁰ (AO) EXT HOMBRO 4 4

Desviación radial 16⁰ 25⁰ 0-25⁰/30⁰ (AO)

Desviación cubital 15⁰ 20⁰ 0-30⁰/40⁰ (AO)
ABD HOMBRO 4 4
Abducción del pulgar 43⁰ 60⁰ 0-70⁰ (AO)
ABD HORIZONTAL HOMBRO 3 3
Aducción de pulgar A 10⁰ 0⁰ 0⁰ (AO)
ADD HORIZONTAL HOMBRO 4 4
Oposición 3 cm 0 cm
Flexión MCF del pulgar 20⁰ 40⁰ 0-50⁰(AO)

Extensión MCF del A 10 ⁰ 0⁰ 0⁰ (AO) ROT EXT HOMBRO 3 3

pulgar ROT INT HOMBRO 3 3
FLEX IF PULGAR 40⁰ 60⁰ 0-80⁰ (AO)
EXT IF PULGAR 0 10⁰ 0-20⁰ (AO)
FLEX MCF DE LOS 10⁰ 20⁰ 0-19⁰(AO) FLEX CODO 5 5
DEDOS DE LA MANO
EXT CODO 4 5
EXT MCF DE LOS 10⁰ 25⁰ 0-30⁰ (AO)
DEDOS DE LA MANO
FLEX IFP DEDOS 60⁰ 90⁰ 0-100⁰ (AO)
EXT IFP DEDOS A 5⁰ 0⁰ 0⁰ (AO) SUPINACIÓN 5 5
FLEX IFD DEDOS 50⁰ 60⁰ 0-90 (AO) PRONACIÓN 5 5
EXT IFD DEDOS A 10⁰ 0⁰ 0⁰(AO)
ABDUCCION HOMBRO A 150⁰ normalmente 170⁰ 0-160⁰/180⁰ (AO)
A 175⁰ forzada y con
molestia FLEX MUÑECA 3 (MOLESTIA) 5
EXT MUÑECA 3(MOLESTIA) 5
ADUCCION HOMBRO 20⁰ 23⁰ 0-30⁰(AO)
FLEX HOMBRO 130⁰ 135⁰ 0-150/170⁰ (AO)
EXT HOMBRO 25⁰ 34⁰ 0-40⁰ (AO)
ROT EXTERNA 35⁰ 38⁰ 0-70⁰ (AO) FLEX MCF DEDOS 3(MOLESTIA) 4
HOMBRO FLEX IFP E IFD DEDOS 3(MOLESTIA) 4
ROT INTERNA 30⁰ 28⁰ 0-70⁰ (AO) EXT MCF DEDOS 3(MOLESTIA) 4
HOMBRO
FLEX CODO 130⁰ 130⁰ 0-150⁰(AO)
EXT CODO 0⁰ 0⁰ 0-10⁰(AO) ABD DEDOS 3 (MOLESTIA) 4
SUPINACIÓN 80⁰ 81⁰ 0-90⁰(AO) ADD DEDOS 3(MOLESTIA) 4
PRONACIÓN 75⁰ 85⁰ 0-90⁰(AO)
FLEX RODILLA 134⁰ 135⁰ 0-150⁰(AO)
EXT RODILLA 0⁰ 0⁰ 0-10⁰(AO)
FLEX MCF E IF PULGAR 3(MOLESTIA) 5
EXT MCF E IF PULGAR 3(MOLESTIA) 5

ABD PULGAR 3(MOLESTIA) 5

ADD PULGAR

OPOSICIÓN 4 5
 Integridad nerviosa y nervios periféricos
Extremidad superior izquierda Marcha (talón doloroso)
Sensibilidad conservada en los territorios C5, C6, C7 y C8 a la Disminución de la longitud de zancada
sensibilidad superficial y tacto profundo, sin alteraciones en la Disminución de la velocidad
percepción de sensación térmica al calor y al frío Flexión plantar del tobillo durante la fase de balanceo
Extremidad superior derecha Leve aumento de la flexión coxal durante la fase de
Sensibilidad superficial conservada en la región del brazo y balanceo
antebrazo en los territorios C5, C6, C7,C8, con hiperestesia a Disminución de la longitud de los pasos de la extremidad
la percepción superficial del tacto fino con síntomas de contralateral
piquetes; hiperestesia térmica en la zona de la muñeca y mano
de los territorios C6, C7, C8

Aplicación de cuestionario RAPID 3 Cuestionario de discapacidad HAQ Índice clínico de actividad de la

(cuestionario de evaluación del
estado de salud)
•De 0 a 3: Remisión de la enfermedad
•De 3.01 a 6: Baja actividad de la
enfermedad
•De 6.01 a 12: moderada actividad de
la enfermedad
•Más de 12: alta actividad de la
enfermedad
(Helath Assesment Questionnaire)
•La puntuación resultante del cálculo oscila
entre 0 (no discapacidad y 3 (máxima
discapacidad)
•Resultado: 1
enfermedad, CDAI (Clinical DIsease
Activity Index)
•Interpretación:
•Menor o igual a 2,8: en remisión
•Mayor de 2,8 y hasta 10: actividad
baja
•Mayor de 10 y hasta 22: actividad
moderada