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Por qué investigar un accidente?

 Encontrar la causa
 Prevenir accidentes similares
 Protejer los intereses de la
compañía.
Crear ambientes seguros de
trabajo

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 La investigación consta de 4 pasos

 Control de la escena
 Recolección de información

 Análisis de la información

 Elaboración de los reportes

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 Control de la escena
 Proveer atención médica
– Primeros auxilios
– Evaluación de la escena
– Transporte para atención médica
especializada
 Control de los peligros existentes
– Prevenir futuros daños
– Obtener más ayuda si es necesario
 Preservar las evidencias

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 Recolección de datos
 Fotos del escenario del accidente
 Dibujos, esquemas, croquís, medidas.
 Datos
– Personas involucradas
– Fecha, hora, lugar.
– Actividad a la hora del accidente
– Equipos involucrados
– Lista de los testigos

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 Información a obtener
 Describir los hechos con exactitud sin hacer
juicios propios a priori o expeculaciones
 Realizar las entrevistas o interrogatorios
individualmente
 Mostrarse amigable pero muy profesional
 Realizar los interrogatorios cerca de la escena
pero en privado
 Interrogar a todos los jefes y subalternos

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 Interrogación a testigos
PREGUNTAS BÁSICAS
 Nombre, dirección, telefono, celular
 Qué vió usted?
 Qué escuchó usted?
 Dónde estuvo usted ubicado?
 Qué cree usted que causó el accidente?
 Había algo diferente hoy?

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 Preguntas a los superiores
 Describa el normal procedimiento de la
actividad donde se causó el accidente
 Qué tipo de entrenamiento han tenido las
personas envueltas en el accidente.
 Describa si lo hubo algo diferente hoy en el
desarrollo de las actividades
 Qué cree usted pudo causar el accidente
 Qué pudo haber evitado el accidente

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 Análisis de los datos
 Recopilar todas las fotos, dibujos, cróquis
material de entrevistas, y la
imnformación que tuvo que ver en la
escena.
 Determinar un claro panorama de qué
pudo haber pasado
 Organizar los documentos de los eventos
secuencialmente.

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 Datos para Titular el Accidente
 Título del accidente
 Fecha, hora y lugar
 Personas involucradas
 Testigos
 Actividad y condiciones atmosféricas a la
hora del accidente
 Acciones inmediatas tomadas en el lugar
y momento del accidente

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 Causas básicas de un accidente
 ACTOS INSEGUROS que contribuyeron
al accidente.

 CONDICIONES INSEGURAS que

pudieron contribuir al accidente como
condiciones de material, condiciones
atmosféricas y condición de los equipos
usados.

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 Contribución de los controles
de seguridad tal como …
 Control de maquinarias – guardas en los
motores, aislamiento de áreas peligrosas, equipos
de monitoreo etc.
 Controles administrativos – procedimientos,
valoraciones, inspecciones, estadísticas de
aseguramientos de buenas prácticas manejo del
medio ambiente.
 Controles de entrenamiento – manual de
inducción para personal nuevo, entrenamiento en
trabajos seguros y refrescos de entrenaminetos
periodicos.
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 Qué controles pudieron fallar?

 Elaborar una lista precisa de los controles

de operativos, administrativos o de
entrenamiento que fallaron y como esas
fallas contribuyeron a permitir el accidente.

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 Qué controles fueron eficientes?

 Lista de otros controles que

previnieron efectos o daños mayores
en el accidente o minimizaron daños
colaterales o mayores heridas a los
afectados

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 Se debe determinar

 Qué evento anormal hubo momentos

antes del accidente?
 Dónde ocurrió la anormalidad?
 Qué fue lo primero que ocurrió?
 Cómo ocurrió?

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 ACTOS INSEGUROS
 Realizar una lista de los actos inseguros
 Ejemplos más comunes
– Operación NO autorizada de un equipo
– Correr y NO caminar
– No seguir procedimientos
– Pasar por alto actos seguros
– No usar los E. P. P.
– Actuar bajo efectos del alcohol o drogas
– Querer hacer las cosa más rápido que lo
normal.
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 CONDICIONES INSEGURAS
 Realizar una lista de las condiciones
inseguras involucradas en el accidente
 Ejemplo de las condiciones inseguras más
comunes
– Riesgos ergonómicos
– Riesgos para el medio ambiente
– Mal manejo de las ordenes
– Bloqueo de las vías de acceso
– Mal uso o impropios E.P.P.
– Inadecuadas guardas en las mauinarias
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 Oportunidad de análisis
 Describa el problema (Qué pasó?)
 Establecer la norma (Qué pudo haber pasado?)
 Identificar, localizar y describir los cambios
)Qué. Dónde, Cuándo, Para qué?)
 Identificar qué ha sido y qué no ha sido
afectado por el accidente
 Identificar las evidencias relevantes
 Lista de posibles causas
 Seleccionar las más posibles causas

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 Prevención

 Qué necesito cambiar o implementar

para prevenir accidentes similares en el
futuro?
– Controles operacionales
– Controles administrativos
– Control en los entrenamientos y capacitación

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 Reporte final
 Antecedentes
 Información general de ( Dónde, Cuándo,
Quién y Qué)
 Lista de quienes están involucrados y de los
testigos
 Narración del accidente, secuencia de los
eventos, dimensión de los daños, tipo de
accidente, recursos afectados.

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 Reporte de causas

 Análisis del accidente “EL COMO” y “EL

POR QUÉ”
 CAUSAS DIRECTAS: ( fuentes energizadas,
materiales peligrosos, reacciones químicas,
explosiones, etc )
 CAUSAS INDIRECTAS: ( actos y condiciones
inseguras )
 CAUSAS BÁSICAS: (políticas administrativas,
personal, factores ambientales, etc)

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 Recomendaciones
 Acciones para remediar
– Causas básicas
– Causas indirectas
– Causas directas
 Recomendaciones producto de los hallazgos
encontrados y cambios a sugerir.
– Entrenamiento de los empleados
– Corrección en diseño de estaciones de trabajo
– Políticas y procedimientos

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 Envío y archivo de reportes
 Después del desarrollo del reporte final,
enviarlo a revisión y toma de acción
inmediata.
 Archivar copias de todo el material,
fotos, entrevistas, interrogatorio, notas,
dibujos, esquemas y todo lo relacionado
con la investigación del accidente.

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 Lección aprendida
 Se debe sacar impresa una conclusión del
accidente, colocarla en cartelera y
concluir la lección aprendida
 Se debe reunir al personal y luego sacar
conclusiones que deberán quedar en un
acta firmada por todos los empleados.
 Esta acta se archivará de igual forma
junto con los documentos del accidente.

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 Acciones finales
 Se deben corregir de inmediato los actos
y/o condiciones inseguras que pudieron
ser causantes del accidente
 Se deben tomar acciones disciplinarias si
hay lugar a ellas por negligencia, acción u
omisión.
 Alimentar el cuadro de estadísticas de la
compañía.

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 Gracias por su atención
 Este material es producto de la recopilación de
información de casos reales e investigados en
las empresas de la Industria Marítima tanto a
bordo como en tierra.
 Los formatos y procedimientos han sido usados
y aceptados por las autoridades marítimas en
los diferentes estados.
 Material para la instrucción del Capitán
PEDRO DUQUE JOYA

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