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Documentación

Capítulo

12
TEMAS
Motivos para
Documentar
El Formato de Registro
de Atención
Prehospitalaria (FRAP)
Consideraciones Legales Capítulo
Situaciones Especiales

12
Motivos para
Documentar
Motivos para Documentar

• Usos Médicos
• Asegura continuidad
• Proveer de detalles no disponibles
para el personal del hospital
(transeúntes, características de la escena)
Motivos para Documentar

• Usos
Administrativos
• Cobranza
• Seguros
Motivos para Documentar

• Usos Legales
• Puede considerarse como un
documento legal
• Debe ser legible, exacto y completo
• Referencia de base varios años
después
Motivos para Documentar

• Usos Educativos e Investigación


• Recolección de datos
• Investigar intervenciones o atención
brindada
• Mejoría de la calidad
El Registro de
Atención
Prehospitalaria
(FRAP)
Reporte de Atención Prehospitalaria –
Escrito
Computadora Portátil
Datos del SAMPU:
Dos Reglas Básicas

• Si no se anotó, no se
realizó
• Si no se realizó, no se
anota
Serie Mínima de Datos

• Cada pieza de información es un elemento


• Elementos mínimos de un FRAP
• Definiciones estandarizadas para los
elementos
• Ayuda a la investigación
Serie Mínima de Datos –
Información del Paciente
• Obtenida al momento del contacto inicial con el
paciente, después de las intervenciones y al
arribo al hospital:
• Queja o molestia principal
• Nivel de consciencia (AVDI) – estado mental
• Presión arterial sistólica > 3 años
• Llenado capilar < 6 años
• Color y temperatura de piel
• Pulso
• Frecuencia y esfuerzo respiratorios
Información Administrativa
Información del Paciente
Causas por Trauma
Causas Clínicas
Sección Narrativa
Sección Narrativa

• Incluye la queja principal y observaciones


• Evitar conclusiones – ser objetivo
• Incluir sólo información subjetiva que sea
pertinente
• Incluir información negada que sea pertinente
Sección Narrativa

• Evitar modismos y claves de radio


• Usar solo abreviaturas estándar
• Usar buena ortografía
• Tratamiento:
• Detalles en orden cronológico
• Incluir la respuesta observada al manejo
Consideraciones
Legales
Confidencialidad

• Es un derecho legal del paciente


• El FRAP y la información que contiene son
confidenciales
• Seguir los protocolos y las leyes locales
concernientes a la divulgación de
información
Rechazo al Tratamiento

• Un paciente adulto que sea


competente puede legalmente
rechazar el tratamiento
• Los pacientes deben ser informados
de las consecuencias del rechazo al
tratamiento
Rechazo al Tratamiento

• Realizar lo más que pueda de la


evaluación del paciente
• Tratar de persuadir al paciente para
que acepte la atención y el transporte
• Asegurarse que el paciente puede
tomar una decisión informada y
racional
Rechazo al Tratamiento
• Documentar todos los hallazgos de la
evaluación
• Hacer que el paciente firme una forma
de “rechazo al tratamiento”
• Hacer que también firmen testigos en
dicho formato
Rechazo al Tratamiento

• Documentar todos los intentos de


convencer al paciente a que sea llevado
al hospital
• Documentar las acciones tomadas para
proteger al paciente, una vez que la
unidad se ha retirado
• Contactar a la dirección médica si es
necesario
Rechazo al Tratamiento

• Ofrecer métodos alternos de obtención


del cuidado
• Explicar que debe llamar a los servicios
médicos de emergencia si:
• Cambia de opinión y decide aceptar el
tratamiento
• Experimenta un cambio importante en
su condición
Falsificación del FRAP

• Genera la suspensión de la certificación


de ejercicio como TUM
• Es un delito con sanciones Penales
• Conduce a un pobre cuidado del paciente
• Si ocurre un error en la atención del
paciente, se debe documentar qué pasó o
qué no pasó
• Los alumnos en practicas, deben de
anotarse en la sección de observaciones,
nunca en el área correspondiente a TUM
Falsificación del FRAP

• Luego se deben anotar los pasos


tomados (si los hubo) para corregir la
situación
• Secciones falsificadas con más
frecuencia:
• Signos Vitales
• Tratamiento
Corrección de Errores

• Trazar una línea horizontal sobre el error


• Colocar sus iniciales arriba
• Escribir la información correcta al lado
Corrección de Errores

• No “tachar” ni ocultar el error


• Si se descubre un error después de
entregar el reporte:
• Usar un color diferente de tinta
• Cruzar el error con una línea
• Colocar las iniciales y la fecha
Situaciones
Especiales
Situaciones Especiales:
Incidentes con Múltiples Víctimas

• Tiempo insuficiente para


completar el reporte de atención
prehospitalaria
• Usar tarjetas o formatos locales en
la escena
• Seguir el plan de IMV con respecto
a la documentación
Situaciones Especiales:
Notificación Obligatoria

• Abuso de adultos mayores o de menores


• Violencia intrafamiliar
• Posible exposición a enfermedad contagiosa
• Lesión de un elemento de los servicios
médicos de emergencia
• Otras situaciones que puedan requerir de
una documentación especial
¿Preguntas?

Favor de anotarlas y presentarlas


con sus instructores