Dra Isabel Ortiz Pereyra

Cátedra de Medicina Interna I

Facultad de Medicina
Fundación Barceló .IUCS
Sede Santo Tomé
 cavidad oral -elementos:
 Las dos terceras partes delanteras de la
lengua.
 Las encías
 La mucosa bucal : revestimiento interior
de las mejillas
 El suelo (piso) de la boca debajo de la
lengua.
 El paladar duro (el techo de la boca).
 El trígono retromolar (área pequeña
detrás de las muelas del juicio).
 área adecuada y con luz suficiente

o retraer y manipular los tejidos blandos con un

bajalenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios.
 Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer
perfectamente la lengua y secar los orificios de
salida de saliva a fin de observar la
permeabilidad de éstos
 Labios.
inspección y palpación.
Forma
Tamaño
simetría
elevaciones o depresiones
cambios en la consistencia y color
úlceras y descamación.
 lesiones que afectan con más frecuencia al labio.
glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce) lesion
amarillenta única o en grupos por la localización ectópica de
glándulas sebáceas en la mucosa del labio.

 queilitis actínica
 queilitis angular lesión eritematosa, fisurada, con costras en los
ángulos de la boca, se observa en las deficiencias de vitaminas
del grupo B, o en infecciones por Cándida o por E. aureus.

Gránulos de
Fordyce
 Herpes
simple
herpes simple,
lesiones vesiculares y
ulceradas
 LESIONES MÁS FRECUENTES

Masas elevadas del mismo

color de la mucosa,
asintomáticas y de
crecimiento lento

Mucocele

Mucosa labial.
. Leucoplasia

placa o parche de color blanquecino

Tiene potencial de malignización
Lesiones:
liquen plano: lesiones blanquecinas , forman
como una red
morsicatum bucarum (morderse la mucosa),
tatuaje por amalgama, úlcera traumática u
aftosa

. Úlceras aftosas
recidivantes Liquen plano
Tatuaje por amalgama
 Paladar
duro.

Se observa directamente al
levantar la cabeza del
paciente
 Paladar blando.

deprimir la lengua con un bajalenguas o espejo

para ver todo el paladar blando y la úvula, no se
recomienda la palpación porque se puede
provocar el reflejo de vómito en el paciente.
 La lesión común es el
papiloma ocasionado por el
HPV 6 y 11.
 Amìgdalas y orofaringe.
 La lengua debe permanecer deprimida, cada
amígdala debe tener el mismo tamaño;
 Amígdalas: Son rojas, brillantes y lisas
 Si existe asimetría de las tonsilas se tiene que
descartar linfoma o metástasis.
 Lengua.

Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera

lo más que pueda para poder observar la zona dorsal
y ver todas las papilas, y la función para descartar
una neoplasia de la base de la lengua.
 Después, con la gasa,
se retrae a la izquierda
y la derecha para
observar el borde
lateral y las papilas
foleadas, que pueden
ser confundidas con
neoplasias.

Esta área es de suma

importancia porque 90% del
carcinoma epidermoide se
presenta en la lengua,
principalmente en esta zona.
Glositis atrofica

lengua lisa
de aspecto brillante con fondo rosado o rojo
con atrofia de las papilas filiformes
por déficit de hierro
Fólico
vitamina B12

Lengua geográfica

1 al 14% de la población

áreas de atrofia papilar lisas rodeadas de bordes

serpiginosos algo elevados
 Lengua saburral:
capa de color blanquecino
parduzco en su superficie por la
presencia de material
descamado, bacterias y restos
alimentarios
dispepsias, gastritis crónicas,
sindrome pilórico, constipados
crónicos y colon irritable.
Lengua fisurada
se acentúan las fisuras
normales de la lengua
Ancianos
Psoriasis
Acromegalia
sindrome de Sjögren
 Piso de la boca.
inspección: se hace levantando la lengua que toca el
paladar y se revisa toda la zona ventral
.
Las glándulas salivales incluyen a la parótida, la submaxilar, la sublingual

Parótida

 El conducto que drena a la glándula es el conducto de Stenon que

se abre a la altura del 2do molar

La producción de saliva está estimulada por fibras parasimpáticas

que viajan con el IX par.

La submaxilar tiene un conducto de Wharton que desemboca al

costado del frenillo lingual. Recibe inervación parasimpática por el VII
par a través de la cuerda del tímpano.

En total las glándulas producen 1 a 1,5 litros de saliva por día

El 45% es producido por la parótida

el 45% por la submaxilar y
5% por el resto.
se observa si las carúnculas (salidas del
conducto de Warthon) submandibulares
están permeables u obstruidas por un
sialolito.

carúnculas
 SIALOLITIASIS

 cálculos que precipitan en las glándulas y en los conductos

 impiden el normal drenaje de la saliva provocando aumento de tamaño
de la glándula y dolor
 más comúnmente afectada :submaxilar (85% )
10 al 15% en parótida y
son raros en las sublinguales
ránula :un quiste de paredes gruesas localizado en la parte
anterior del piso de la boca
 Dientes.

 La caries es la enfermedad infecciosa más

importante que se debe identificar en todas sus
fases
 ASOCIACIONES:
xerostomía
tratamientos de radio y quimioterapia
bulimia
se localizan en el labio, las glándulas
sublinguales,
Lesiones premalignas Condiciones premalignas

Leucoplasia Liquen plano

Queilitis actínica Sífilis
Lupus eritematoso
discoide
Disfagia sideropénica
 Mancha o placa blanca
 Lesión premaligna más frecuente
 Piso de la boca, mucosa yugal, encía,
lengua
 4% de los tumores en los varones y el 2%
en las mujeres

 promedio de edad es entre los 50 y 60

años

 El 96% son espinocelulares

 Edad avanzada
 Inmunosupresión (HIV: sarcoma de Kaposi,
linfomas, espinocelular)
 Tabaquismo
 Alcoholismo
 Lesiones precancerosas orales.
 virus Epstein Barr, los herpes virus 1 y 2 y el
papiloma virus.
 El déficit crónico de vitamina A y C y el
déficit de consumo de hierro.

 Dolor bucal por ulceración o infiltración
 Masa palpable en cuello por metástasis
ganglionar
 Lesión oral ulcerada
 Zona de eritema o leucoplasia oral
 Lesión oral indurada a la palpación y fija a
músculo o hueso
 Toda lesión bucal que no desaparece en
dos semanas debe ser considerada
tumoral.

1. Biopsia
2. Citología exfoliativa de la lesión
3. Rx o TAC de cavidad oral si se sospecha
invasión ósea, para valorar
adenomegalias o ver si hay compromiso
de la carótida
4. RM
 síndrome de la boca seca o Xerostomía

 una de cada cuatro personas

 20 a 30% de la población de las personas

de veinte años
 puede provocar edentulismo ( pérdida de
los dientes) prematuro
 CAUSAS

 Estrés, depresión, ansiedad

 Anorexia nerviosa
 Fármacos: antidepresivos tricíclicos,
antiparkinsonianos, antipsicóticos,
benzodiacepinas, diuréticos,
anticolinérgicos,
 Sindrome de Sjögren
 Diabetes mellitus
 Deficit de riboflavina y acido nicotínico
 Radioterapia de cabeza y cuello
síntomas más frecuentes :
 sensación de ardor y dolor en la lengua,
 boca reseca,
 aparición de fisuras en las comisuras de los labios,
 sed constante,
 predominio de aftas bucales,
 halitosis, esmalte dental desgastado y dificultad en el uso de la
prótesis dental (en el caso, de pacientes edéntulos).
Las caries constituyen uno de los principales signos de la
Xerostomía, ya que son unas caries muy características,
primordialmente ubicadas en las raíces de los dientes.
 tratamiento de la Xerostomía

 medidas higiénico-dietéticas:
 mayor masticación de los alimentos para
producir más saliva
 supresión de agentes que causan sequedad de
boca, como el alcohol y el tabaco.

 productos de higiene oral que estimulan el flujo

salival.
 uso de sustitutos salivales, saliva artificial y
estimulantes salivales (sialogogos). (capacidad
estimulante de la pilocarpina)
 olor desagradable procedente del aliento de
una persona

 acción de bacterias localizada en dorso de la

lengua (en el 90% de los casos) y en el surco
gingival.

 Retención de restos de comida y desechos en

la lengua, su descomposición por gérmenes
origina compuestos volátiles de sulfuro y
halitosis
 HALITOSIS VERDADERA
 Halitosis patológica
 Causas Orales: (90%)
 Enfermedad periodontal, estomatitis, faringitis, tumores.
Higiene oral deficiente
 Candidiasis oral
 Faringe:
 infecciones víricas, bacterianas o fúngicas
 ( difteria, candidiasis, mononucleosis, estreptococo,...).
Úlceras.
 Cáncer faríngeo primario
 Causas extraorales
Nasales:
Si el olor que sale por la nariz es peor que el
procedente de la boca.
sinusitis,

 Enfermedades Digestivas
 gastritis, esofagitis, úlcera péptica
 Enfermedades Respiratorias
 Enfermedades Neurológicas
 Enfermedades Sistémicas :Enfermedades autoinmunes.
DBT
 ORIGEN PSIQUIÁTRICO
a) Examen otorrinolaringológico
b) Examen odontológico y estomatológico
c) Radiografía de tórax
d) Endoscopía alta
 buena higiene dental
 cambio a una d i e t a vegetariana
 Abstención de tabaco.
 beber abundante a g u a, y abandono de las
bebidas con cafeína.
 enjuagues y gargarismos con c o l u t o r i os
 utilizarlos es antes de ir a dormir
DIFICULTAD PARA LA DEGLUCIÓN DE
ALIMENTOS

K No me pasa la comida”
K “No puedo tragar”
K “Se me atora la comida”
 OROFARÍNGEA dificultad en pasaje de alimentos
de la boca al esófago superior

 Dificultad al iniciar la deglución

 se asocia a:
 regurgitación nasal u oral
 sensación de ahogo por aspiración del alimento
 o disfonía
 ESOFÁGICA aparece después de iniciada la
deglución .lesiones mecánicas o trast .motores del
esófago

 Obstrucción mecánica primero a sólidos, disfagia

recurrente, progresiva

 Trast motores :disfagia para sólidos como para

líquidos episódica, impredecible y no progresiva
 Distinguir de

 Odinofagia dolor con la deglución

“Sólo cuando me pasa la comida”

“Me duele sólo al tragar”
“Me lastima la comida”

 Globo histérico sensación constante de

dificultad al pasaje del alimento por la
garganta
 pacientes con trast. de personalidad
 OROFARÍNGEA
ESOFÁGICA
ENFERMEDADES
TRAST MOTORES
NEUROMUSCULARES
Acalasia
ACV
Esclerodermia
Parkinson
Espasmo difuso esofágico
Miastenia
Esclerosis múltiple
TRASTORNOS MOTORES LESIONES ESTRUCTURALES
Disfunción del EES Estenosis péptica
DEFECTOS Cáncer
ESTRUCTURALES Tumores mediastínicos
Divertículo esofágico Dilatación de AI
Tumores -compresión
extrínseca - bocio
 ¿ QUÉ TIPO DE ALIMENTOS LA PRODUCE : SÓLIDOS,
LÍQUIDOS O AMBOS?
 ¿ Cómo es su evolución intermitente- progresiva?
 La dificultad es ¿ al inicio de la deglución o
después de haber deglutido el alimento?
 ¿ Comenzó en forma brusca?
 ¿ Dónde siente que se atasca el alimento?
 Síntomas asociados dolor torácico-pirosis-
regurgitación-tos
 ¿ Hay pérdida de peso?
 Signos de ACV previo
 Signos de parkinson
 Ptosis palpebral, debilidad muscular
(miastenia)
 Hiporreflexia , piel seca ( hipotiroidismo)
 Adenopatía cervical o supraclavicular
(cáncer de esófago)
 ESOFAGOGRAMA CON BARIO CON
DOBLE CONTRASTE

 VIDEOFLUOROSCOPÍA : de elección en
disfagia orofaríngea

 MANOMETRÍA ESOFÁGICA
 Alteración motora del esófago
caracterizada por:

- ausencia de peristaltismo del cuerpo

esofágico
- disfunción del esfínter esofágico inferior
(EEI), el cual es incapaz de relajarse
correctamente luego de una deglución

Incidencia:
 1 a 2 casos por cada 100.000
habitantes/año.
Degeneración con desaparición de
neuronas en plexo mientérico
 Reducción de células ganglionares
inhibidoras del plexo mientérico

Disbalance de neurotrasmisores

Acetilcolina y sust P + óxido nítrico y VIP

( péptido intest. Vasoactivo)

Hipertonía y falta de relajación del EII

 DISFAGIA-DOLOR TORÁCIO-REGURGITACIÓN

 DISFAGIA: a sólidos y a líquidos, empeora

con tensión emocional y comidas rápidas-
PARADOJAL
 Aspiración broncopulmonar:
 Radiografía Simple de Tórax:

 ensanchamiento mediastínico,
 niveles hidroaéreos.
 ausencia de cámara gástrica.
 Tránsito Baritado de Esófago

 método de screening inicial ideal en pacientes

con disfagia y sospecha de acalasia.

 dilatación esofágica (megaesófago),

 extremo distal uniformemente afilado con

patrón mucoso normal (en pico de ave-cola de
ratón)
› Cuerpo esofágico dilatado con
restos de alimentos.

› EEI cerrado que no se abre con la

insuflación máxima pero puede ser
atravesado con presión mínima.
 Gold standard: manometría esofagica
 Criterios Manométricos Obligados

 Aperistalsis del cuerpo Esofágico.

Criterios Manométricos Opcionales

 Relajación Incompleta o Ausente del EEI durante
la deglución
 Presión del EEI en reposo normal o aumentada.
 Farmacológico: Inyección de Dilatación Tratamiento
Toxina Botulínica: Endoscópica: Quirúrgico

Dinitrato de bloquea la objetivo desgarrar miotomía de Heller

Isosorbide: 5 -10 liberación de el músculo liso
mg 15 minutos acetilcolina circular abordaje
antes de cada favoreciendo la laparascópico
comida (VO). relajación del EEI.
Nifedipina: 10 - 20
mg 15 minutos 80 A100 Ul de
antes de cada toxina en forma
comida (SL). circunferencial a
nivel del EEI.
eficacia
eficacia 50 - 70% eficacia 90% al eficacia 90% al año y
mes y 60% al año. 60% a 90% al año
principales y 85% a los 5 años.
desventajas 60% a los 5 años. Mortalidad 2%.
efectos adversos
(cefalea,
hipotensión)
 Cuatro entidades:
› Espasmo esofágico difuso
› Esófago en cascanueces
› EEI hipertenso
› Disfunción en la motilidad esofágica
inespecífica
 Clínica. Dolor torácico, disfagia
 Gold Standard  Manometría esofágica
 Tratamiento : similar a la acalasia

 raros
importante conocer

 Diagnóstico diferencial del dolor torácico

Sinónimos
 Espasmo difuso de esófago
 Esófago en sacacorchos
 Esófago en tirabuzón
Diagnóstico:
 Radiología
 Manometría (definitivo)
Tratamiento médico:
 Nitratos
 CLASIFICACIÓN
A. POR PULSIÓN
-Faringo-esofágicos ( de Zenker)
-Esofágicos o epifrénicos

A. POR TRACCIÓN O EPIBRÓNQUICOS

 Faringoesofágicos ( de Epifrénicos Epibrónquicos
Zenker) Por pulsión Por tracción
Los más frecuentes 10 cm distales esófago Formados por
50-80% torácico todas las
capas

LOCALIZAC en la zona donde las fibras Etiología: disfunción Tercio medio

IÓN del esfínter cricofaríngeo se motora del esófago
encuentran con las fibras Obstrucción mecánica
del músculo constrictor distal Segundario
inferior de la farínge
(triángulo de Killian TBC
Histoplasmosis
Clínica disfagia alta Sintomas similares :
regurgitación, Hernia hiatal
tos crónica Espasmo esofágico
neumonías aspirativas,
pérdida de peso
episodios de ahogo
halitosis
masa protruyente al costado
del cuello
 Faringoesofágicos

Métodos Rx contrastada
complementarios Rx de tórax
Tránsito esófago-
gástrico
Endoscopía
DIVERTÍULO
EPIFRÉNIcO
 Esofagitis micóticas Esofagitis Citomegalovirus CAÚSTICOS
Esofagitis herpéticas
candidiásicas

clínica 50 % : asintomática. fiebre, Sólo ocurre en ingesta

odinofagia inmunodeprimidos accidental :
Síntomas más y dolor niños
ingesta
frecuentes: retrosternal odinofagia
voluntaria con
. dolor retroesternal, fines suicidas
odinofagia de inicio dolor región
brusco con o sin hematemesis, orofaríngea,
disfagia. náuseas, vómitos, área
fiebre, dolor retroesternal
epigástrico . odinofagia y/o
disfagia,
sialorrea,
náuseas y
vómitos
casos muy
graves: disnea,
confusión
mental,
hematemesis,
signos de
perforación,
 Esofagitis micóticas Esofagitis Citomegalovirus CAÚSTICOS
Esofagitis herpéticas
candidiásicas

Diagnós Tránsito de bario: Endoscopia Endoscopía

tico normal o múltiples Vesículas
defectos de relleno luego y Erosiones o
se ulceran úlceras
Endoscopia:
Confluyen Biopsia del
placas fondo de la
blanquecinas Estudio úlcera
menores histológico
placas biopsia de los Cultivo de
confluyentes bordes de las biopsia
úlceras

cultivo
 Esofagitis herpéticas Citomegalovirus
Esofagitis
candidiásicas

tratamiento Fluconazol 100 Inmunocompetentes: Ganciclovir

mg/día 2 semanas resolución espontánea 5 mg/Kg
c/2 semanas
inmunodeprimidos:
aciclovir ( IV)
5 mg/kg cada 8 horas
durante 7-10 días.
Esofagitis
candidiásicas
 ESOFAGITIS CÁUSTICA-complicaciones

 inmediatas a la ingesta (distrés respiratorio,

broconeumonía por aspiración, perforación,
mediastinitis, neumotórax, insuficiencia renal
aguda, hemólisis)
 o tardías ( estenosis cicatrizales del esófago)
 el riesgo de un carcinoma de esófago es
mayor en los pacientes que han
experimentado una esofagitis caústica
 DIAGNÓSTICO

endoscopia urgente:

máximo cuidado
evitar maniobras intempestivas,
exploración rápida bajo control visual
método preferido para evaluar la gravedad de las lesiones.

Antes de realizar dicha endoscopia debe descartarse la

existencia de perforación

realizar una exploración clínica adecuada, así como la

práctica de un estudio radiográfico de tórax antes de
efectuar la endoscopia
 TRATAMIENTO

dilución inicial : administración de líquidos fríos

(leche o agua) es lo más indicado si está
preservada la deglución.

casos inicialmente muy graves, TTO de acuerdo

con la sintomatología predominante:

intubación o traqueostomía más corticoides en los

que cursan con edema glótico, estridor y grave
compromiso respiratorio alto, y medidas de soporte
en los casos de dolor intenso y shock.
 Mal pronóstico por diagnóstico tardío
 Manifestaciones aparecen enfermedad
diseminada (afección del 60 % de su
circunferencia)
Factores asociados :
tabaco
alcohol
secuelas de ingestión de cáustico aumentan
riesgo 40 veces
 Carcinoma Epidermoide.

 Adenocarcinoma.
› Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
› La incidencia de esta histología esta en
aumento.
 Carcinoma Epidermoide
› Lesiones Cáusticas.
› Acalasia
› Síndrome de Plummer- Vinson (anemia
ferropénica, membranas esofágicas altas y
disfagia)

 Adenocarcinoma
› Esófago de Barret
 Existe un largo período asintomático.

 Trastornos deglutorios.
 Disfagia Progresiva.
 Pérdida de Peso.
 Otros
› Hemoptisis y/o melena
› Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
 Examen Físico
› Inespecífico al comienzo de la enfermedad.

› En la enfermedad Avanzada:
 Sialorrea.
 Adenopatías .
 Cambios en la voz.
 Signos de deterioro nutricional.
MTT ganglios regionales, supraclaviculares ,
hígado, pleura, pulmones
 Métodos Complementarios
› Tránsito Esófagico
 No permite diagnosticar lesiones tempranas.
 Útil para determinar altura y extensión de la
lesión.
 No permite diagnóstico histológico.
 imágenes de estenosis o ulceraciones

ENDOSCOPÍA
 Permite toma de biopsias para diagnóstico
histológico. masa friable o ulcerada
 TAC tórax y pelvis para detectar MTT

 ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
estadío –pronóstico-
TUMOR ULCERADO
DE ESÓFAGO
 Penetración ( T )
› Ecoendoscopía (EUS)
› TAC

 Ganglios Linfáticos Regionales ( N )

› TAC
› Ecoendoscopia (EUS)

 Metástasis a distancia (M)

› TAC
› Pet Scan
PENETRACIÓN TUMORAL (T)

ADENOPATIAS REGIONALES (N)

 tasa de supervivencia de los pacientes sometidos a
cirugía

5 a un 20 % a los 5 años.

tratamiento general

cirugía, radiaciones y quimioterapia dependiendo de los

estadíos.

cirugía

 tumores en su inicio superficiales

 los tumores pequeños confinados a la mucosa y
submucosa.
Radioterapia:

el carcinoma epidermoide es un tumor radiosensible, y en

éste caso la radioterapia podría ser una alternativa
comparable con la cirugía.

En dosis paliativas (2000-3000 rads) puede aliviar la disfagia

con menos lesiones colaterales.

Quimioterapia: se utilizan el 5 fluoruracilo, el cisplatino, la

mitomicina C y el metotrexato.

Si se combina la radioterapia con la quimioterapia se logra

un aumento de sobrevida del 25% en 5 años.
Muchas gracias