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Incidente Potencial

Fatal
Gerencia
Mantenimiento
Mecánico Procesos

Noviembre 2015
Incidente Potencial Fatal

ANTECEDENTES GENERALES:

GERENCIA: Mantenimiento Mecánico


Procesos
EMPRESA : SMCV
FECHA : 03/11/2015
HORA : 13:30 horas
TIPO : Lesión Personal
POTENCIAL: Potencial Fatal

DESCRIPCION:
Cuando cinco mecánicos y su supervisor realizaban trabajos en la bomba PW012, encima de la barcaza E-1
en la presa de relaves Linga, repentinamente la barcaza se voltea completamente haciendo que el personal
mecánico caiga al embalse de la presa, éstos contaban con chalecos salvavidas y lograron salir por sus
propios medios.

CONSECUENCIAS:
• Dos personas con dolores de espalda • Dos personas con conjuntivitis reactiva bilateral
• Una persona poli-contusa leve • Una persona con gastritis post ingesta de agua con pH
elevado 2
Línea de tiempo – Martes 03/11 (Falla)
PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW PW
14 13 12 11 14 13 12 11 14 13 12 11 14 13 12 11

Instalación de Instalación de PW- Arranque de PW-


Arranca PW-014
PW-012 011 012
04:10 AM
Bomba y motor Sólo Bomba 13:16

Martes 03/11/15
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Para bomba PW- VOLTEO DE


Operaciones Mtto eléctrico
012 BARCAZA 1
realiza nivelación realiza nivelación
13:32 13:41

PW PW PW PW
14 13 12 11
Leyenda:

Bomba Bomba Bomba Bomba


Apagada Operando Sin motor Retirada 3
Incidente Potencial Fatal
ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ

FACTOR CRÍTICO
Desarrollo de trabajos sobre la barcaza que
presentaba condiciones de inestabilidad.

CAUSAS DIRECTAS

PRÁCTICA SUBESTÁNDAR

N.A.

CONDICIÓNSUBESTÁNDAR
6.2 Elemento de protección inadecuado o
inapropiado

6.3 Instrumentos, equipos o materiales


defectuosos.

4
Incidente Potencial Fatal

ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

FACTORES PERSONALES

N.A.

FACTORES LABORALES
8.2.3. Estándares, especificaciones y/o
criterio de diseño inadecuados

8.2.5. Evaluación inadecuada de la


preparación operacional.

5
Planes de Acción

Persona Fecha Fecha Comentarios


# Acciones a Tomar
Responsable Comienzo Término

1 Evaluación de PHA (Process Asegurar correcto


Hazard Analysis) Scott Brack 22/11/2015 24/11/2015 funcionamiento de barcazas

2 Identificación de equipos críticos en Jun Montes 22/11/2015 31/12/2015 Asegurar adecuada operación
C2 que requieran una evaluación de equipos incluyendo análisis
PHA de fallas críticas.

3 Revisión del diseño e ingeniería de Scott Brack 22/11/2015 31/12/2015 Incrementar flotabilidad y
la barcaza estabilidad bajo cualquier
condición de operación o
mantenimiento del sistema.

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