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ANESTESICOS

LOCALES PARA MÉDICOS


ANESTESICOS LOCALES
• Bloquean de manera reversible
la conducción de los impulsos
axonales y otras membranas que
generan potenciales de acción.

• Esto bloquea las sensaciones


de dolor en forma selectiva.
No era muy buena la situación
de la analgesia u anestesia en
Roma tal y como se
desprende de los consejos de
Celso (42 a de C - 37 d.C) a los
cirujanos:

"....debe tener una


mente resuelta y sin
piedad... no cortar
menos de los
necesario... sin que
le afecten para nada
los gritos de los
pacientes..."
Fresco encontrado en Pompeya en el
que el médico Iapis cura una herida a Eneas
La Cocaína fue el primer
anestésico Local
ANESTESICOS LOCALES

• La Procaína se sintetizó en 1905.

• Lidocaína (1943) es la más popular y


el prototipo........
Procaína (Novocaína)
O CH3

NH2 C – O - CH2- CH2- N

CH3

Función Ester

O CH3

NH2 C – O - CH2- CH2- N

CH3
C4H9 Tetracaína ( Pantocaína)
LIDOCAINA
CH3 O C2H5

NH – C - CH2- N
C2H5
CH3

CH3 O

NH – C
N
CH3
C4H9
BUPIVACAÍNA
1.Anestésicos Locales derivados de ésteres:

Benzocaína Al poco soluble


1890
1905 Procaína AL derivado de éster (prototipo)
Clorprocaína

Propoxicaína

Tetracaína Uso en anestesia tópica

Proparacína Uso en oftal. y anestesia tópica

1.Amidas:

Lidocaína Prototipo.
1943
Mepivacaína

Prilocaína

Etidocaína Derivada de Lidocaína.

Bupivacaína Derivadasde Mepivacaína.

Ropivacaína Derivadasde Mepivacaína.


ANESTÉSICOS LOCALES TIPO ÉSTER
QUIRALIDAD E ISOMERÍA

Los Anestésicos locales: mepivacaína, bupivacaína,


ropivacaína, etidocaína y prilocaína son compuestos
quirales, con un átomo de carbono asimétrico, que
pueden existir en su forma enantiomérica, como
imágenes en espejo.
QUIRALIDAD E ISOMERÍA

Cuando el compuesto desvía la luz polarizada a la


izquierda se trata de un S - isómero (Sinus) o
levoisómero, si la luz es rotada a la derecha es un
R - isómero (Rectus) o dextroisómero.
Aunque los isómeros S y R tienen una actividad
farmacológica semejante, la importancia clínica de la
isomería radica en que un mismo fármaco puede
tener diferente actividad biológica ………
Por ejemplo, los S - enantiómeros de los AL amida
producen mayor vasoconstricción y tienen menor
toxicidad sistémica que las formas dextrogiras.

En este capítulo nos referimos como bupivacaína a


la mezcla racémica de R - bupivacaína + S -
bupivacaína, como l - bupivacaína al S - isómero de
bupivacaína o levobupivacaína, y como ropivacaína
al S - isómero de ropivacaína.
• Poseen un grupo LIPOFILICO que
es un anillo aromático unido a una
cadena intermedia (éster o amida)
Subunidad 1: núcleo aromático

Es el principal responsable de la liposolubilidad de la


molécula. Está formada por un anillo benzénico
sustituido. La adición de más grupos a este nivel
aumentará la liposolubilidad.
Subunidad 2: unión éster o amida

Es el tipo de unión del núcleo aromático con la cadena


hidrocarbonada y determinará el tipo de degradación
que sufrirá la molécula: los amino-ésteres son
metabolizados por las pseudocolinesterasas
plasmáticas y los amino-amidas a nivel hepático,
siendo estas últimas más resistentes a las variaciones
térmicas.
Subunidad 3: cadena hidrocarbonada

Generalmente es un alcohol con dos átomos de


carbono. Influye en la liposolubilidad de la
molécula que aumenta con el tamaño de la
cadena, en la duración de acción y en la toxicidad
Subunidad 4: grupo amina

Es la que determina la hidrosolubilidad de la molécula


y su unión a proteínas plasmáticas y lo forma una
amina terciaria o cuaternaria. Según los substituyentes
del átomo de nitrógeno variará el carácter hidrosoluble
de la molécula.
Otra característica de estas moléculas, excepto la de
lidocaína, es la existencia de un carbono asimétrico, lo
que provoca la existencia de dos esteroisómeros "S" o
"R", que pueden tener propiedades farmacológicas
diferentes en cuanto a capacidad de bloqueo nervioso,
toxicidad o de ambos.
En general las formas "S" son menos tóxicas. La
mayoría de preparados comerciales están disponibles
en forma racémica de anestésico local, excepto la
ropivacaína, constituida tan solo por el enantiómero S-
ropivacaína.
Con el objetivo de reducir la toxicidad, la tendencia de
los últimos años ha sido presentar los anestésicos
locales como formas S puras, de tal manera que las
soluciones comerciales de una nueva presentación de
la Bupivacaína (Levo-bupivacaína) y de la Ropivacaína
contienen 99.9% de formas S y 0.1% de formas R.
ESTRUCTURA GENERAL DE ANESTÉSICOS LOCALES

Grupo Hidrofílico
Grupo Lipofílico
O CH3
Grupo Ester

NH2 C – O - CH2- CH2- N


CH3
C4H9

Grupo Hidrofílico
Grupo Lipofílico Grupo Amida

CH3 O C2H5

NH – C - CH2- N
C2H5
CH3
CARACTERISTICAS QUÍMICAS
• La unión éster (Procaína) es MÁS
propensas a la hidrólisis (Breve).

• Bases débiles, con Pk entre 8.0 y 9.0


y a Ph fisiológico la forma ionizada
se fija al receptor, y la no-ionizada es
importante para la penetración
tisular..........
ANESTESICOS LOCALES
• El receptor para anestésico local no
es accesible desde el lado externo de
la membrana celular.

• La observación de Odontólogos y
Cirujanos; que en los tejidos
infectados son menos eficaces...
• ....... se debe al Ph bajo del tejido
infectado que provoca que una base
débil (Anestésico) NO forme
fracciones no-ionizadas que son las
responsables de la penetración.
Las principales características que definen a los anestésicos locales1,4
son:
Potencia anestésica
Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que
para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben
atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos.
Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los
distintos anestésicos locales y su potencia anestésica.

Un factor que incide en la potencia anestésica es el poder


vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad
intrínseca de cada anestésico local (la lidocaína es más
vasodilatadora que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y
captada por la grasa que la bupivacaína).
Duración de acción
Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las
proteínas de la molécula de anestésico local. En la práctica clínica,
otro factor que contribuye notablemente a la duración de acción de
un anestésico local es su capacidad vasodilatadora.

Latencia
El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el
pKa de cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico
local presente en forma básica, no ionizada, cuando se inyecta en un
tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese
anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un
inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más
retardado.
FARMACOCINÉTICA
• Se administran cerca de la fibra nerviosa a
ser bloqueada.

• La absorción y distribución no es
importante en el control del inicio y fin de
la anestesia.

• Más bien la DIFUSIÓN porque la


aplicación es Tópica.
FACTORES QUE DETERMINAN
ABSORCIÓN

• Dosificación • Presencia de
Vasoconstrictor
• Sitio de la
inyección • Propiedades
Físico-químicas

• Fijación fármaco • Propiedades


tejidos Farmacológicas
absorción depende de:

Lugar de administración
Del grado de vascularización de la zona y de la presencia de tejidos a
los que el anestésico local pueda fijarse. A mayor nivel de masa (mg)
administrada, mayores niveles plasmáticos se alcanzarán. Por el
contrario, si se mantiene la masa y disminuimos el volumen (mayor
concentración), aumentarán los niveles plasmáticos por saturación
de los receptores y mayor disponibilidad para que el anestésico local
sea reabsorbido.

Velocidad de inyección
Una mayor velocidad de inyección produce mayores picos
plasmáticos.
Presencia de vasoconstrictor

La adrenalina 1:200.000, disminuye la velocidad de absorción de


ciertos anestésicos locales, ya que su acción neta dependerá del
grado de vascularización de la zona y del poder vasodilatador del
fármaco. Concentraciones más altas son innecesarias, aumentando
los efectos tóxicos del vasoconstrictor.

Adición de vasoconstrictor

Su adición aumenta la duración de acción de todos los anestésicos


locales utilizados para infiltración o bloqueo de nervios periféricos. A
nivel epidural afecta más a la lidocaína, procaína y mepivacaína que
a la bupivacaína, prilocaína o etidocaína. La utilización de otros
vasoconstrictores no ha dado mejores resultados
FACTORES DETERMINANTES DE LA ACCIÓN CLÍNICA

Propiedades fisico-químicas1,3,11-13

-liposolubilidad: determina la potencia anestésica


- grado de unión a proteínas: determina la duración de acción
- pKa: condiciona la latencia

Carbonatación
Añadir CO2 a la solución anestésica favorece su difusión a través de
las membranas, disminuyendo la latencia y aumentando la
profundidad del bloqueo. Se debe a la difusión del CO2
intracelularmente con la consiguiente disminución del pH
intracelular, lo que favorece la forma iónica activa, que es la que se
une al receptor. Existe controversia sobre su utilización en la
práctica clínica habitual, ya que in vivo el CO2 puede ser tamponado
rápidamente.
Alcalinización

Se emplea para disminuir el tiempo de latencia. Al aumentar el pH


de la solución aumenta la proporción de fármaco en forma básica,
no iónica, mejorando la tasa de difusión a través de la membrana.

El bicarbonato también produce un aumento de la PCO2,


favoreciendo la acción. Los resultados clínicos son también
controvertidos, siendo más eficaz con la lidocaína que con la
bupivacaína.
Existe el riesgo de precipitación si el pH de la solución
asciende por encima de 7.

Además, si la solución contiene adrenalina, el incremento


del pH puede activar a ésta.

Debe añadirse 1 ml de bicarbonato 8,4% por cada 10 ml


de lidocaína o mepivacaína y 0,1 ml de bicarbonato en
cada 10 ml de bupivacaína
Calentamiento

Los cambios de T™ influyen en el pKa del


fármaco, ya que un aumento de T™
disminuye el pKa del anestésico local, con lo
que aumenta la cantidad de fármaco no
ionizado, con lo que disminuimos la latencia y
mejora la calidad del bloqueo.
Combinación de fármacos

No se ha encontrado una asociación que haya


demostrado ventajas, incluso hay
asociaciones que son negativas como:
clorprocaína con bupivacaína, que resulta un
bloqueo de duración menor.

Con lidocaína y bupivacaína el efecto es


ligeramente superior. En ningún caso hay que
creer que la asociación disminuye los efectos
tóxicos.
BIOTRANSFORMACIÓN
• Se transforman en metabolitos
más hidrosolubles en hígado y
plasma y excretados por orina.

• Tipo ESTER son hidrolizados por


Butirilcolinesterasa con T1/2’s
cortas (1’ para Procaína)..........
BIOTRANSFORMACIÓN
• Los de tipo AMIDA se hidrolizan
por enzimas hepáticas.

• La patología hepática afecta más


las Amidas ( Lidocaína de T1/2
1.8 hrs. en sujetos normales,
puede aumentar hasta 6 horas)
BIOTRANSFORMACIÓN
• Las drogas que  flujo
sanguíneo hepático
(Halotano, Propranolol)
prolongan la T1/2 de muchas
Amidas.
Mecanismo de acción
• El potencial de membrana en reposo
del axón nervioso es de -90 a -60
mV...

• Durante la excitación el conducto de


Na+ se abre, hay entrada del mismo,
se despolariza la membrana hasta
+40 mV......
+80

+60

Cierre de canales de Na+


milivoltios
+40

+20
Apertura de canales de K+
0

Apertura de canales de Na+


-60

-90 Bomba de Na+


-95
Mecanismo de acción

• ..... la despolarización cierra los


conductos de Na+ y abre K+, éste
flujo hacia fuera repolariza la
membrana
• Logrando potencial de equilibrio de
K+ (-95mV) y restablece los
conductos de Na+ a su estado de
reposo.
Mecanismo de acción
APLICAR UN ANESTÉSICO A LA
FIBRA NERVIOSA PROVOCA:

•  Umbral de excitación

• La conducción de los
impulsos se retrasa .......
Mecanismo de acción
•  la velocidad de aumento del
potencial de acción

• La amplitud del potencial de


acción se reduce

• Se elimina la capacidad para


generar un potencial de acción.
Mecanismo de acción

• Los Anestésicos Locales tienen


 afinidad por los conductos en
reposo que por los activados.

• El efecto anestésico es más


notable en los axones de
descarga rápida que en reposo.
Mecanismo de acción

• El  de Ca++ extracelular
antagoniza la acción anestésica.

• El  de K+ extracelular favorece
el estado de activación y
potencia el efecto anestésico.
Mecanismo de acción
• Algunas toxinas biológicas se fijan a
receptores dentro del conducto y
evitan la inactivación .....
• Son verdaderos AGONISTAS:
Tetrodotoxina, Saxitoxina,
Batracotoxina, Aconitina, Veratridina y
veneno de Escorpión.
ORDEN DE INHIBICION DE LAS
FIBRAS NERVIOSAS:
• Fibras B y C más pequeñas
(transmiten el dolor)

• Fibras  tipo A pequeñas

• Por últimos las Motoras.........


Tipo de Función Diámetro mieliniza Vel. de Sensibilidad
conducción al bloqueo
fibra (m) ción (m/seg)
Tipo A:  Propiocepción 12 a 20 Densa 70 a 120 +
y motor

Tipo A:  Tacto y 5 a 12 Densa 30 a 70 +


presión
Tipo A:  Husos 3a6 Densa 15 a 30 +
musculares

Tipo A: Dolor y 2a5 Densa 12 a 30 +++


temperatura

Tipo B Autónoma <3 Ligera 3 a 15 ++++


Preganglionar

Tipo C Dolor 0.4 a 1.2 Ninguna 0.5 a 2.3 ++++


Raíz dorsal

Simpático Postganglionar 0.3 a 1.3 Ninguna 0.7 a 2.3 ++++


ANESTESICOS LOCALES
(Farmacología Clínica)
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN:
• Tópica
• Inyección cerca de los nervios
periféricos o troncos nerviosos.
• Instilación dentro del espacio
Epidural o Subaracnoideo.
Farmacología Clínica
• ACCIÓN CORTA: Procaína y
Cloroprocaína.
• ACCION INTERMEDIA:Lidocaína,
Mepivacaína y Prilocaína.
• ACCION PROLONGADA:
Tetracaína, Etidocaína y
Bupivacaína.
ESTERES POTENCIA DURACIÓN
COCAINA 2 MEDIA
PROCAINA 1 CORTA
TETRACAINA 16 PROLONGADA
BENZOCAINA ND ND
AMIDAS
LIDOCAINA 4 MEDIA
MEPIVACAINA 2 MEDIA
BUPIVACAINA 16 PROLONGADA
ETIDOCAINA 16 PROLONGADA

PRILOCAINA 3 MEDIA
ROPIVACAINA 16 PROLONGADA
Farmacología Clínica
• Los agentes Vasoconstrictores del
tipo de Epinefrina prolongan la
duración de la anestesia y
disminuyen la toxicidad ya que
limitan la entrada hacia la sangre

• (+) Precaución en arterias terminales


(dedos, genitales etc.)
TOXICIDAD

• SNC: somnolencia,
desvanecimientos, trastornos
visuales, auditivos y cansancio.

• Nistagmus , escalofríos, hasta


convulsiones tonicoclónicas
dosis/dependientes.
Figura 1. Dosis comparativas de anestésicos locales que
producen actividad convulsivante y colapso
cardiovascular*.
* Modificado de Strichartz y Berde11
ANESTESICOS LOCALES
(Toxicidad)
• Se debe usar como profilaxis
para las convulsiones Diazepam
2.5 mgrs oral (en adultos)

• Se se prefiere la vía parenteral


Diazepam 0.1 a 0.2 mgrs/kg.
ANESTESICOS LOCALES
(Toxicidad)
• APARATO CARDIOVASCULAR:
consecuencia de la afectación de
canales de Na+ cardíacos.
•  excitabilidad, conducción y
marcapasos anormales.
• A dosis altas hay colapso
vascular..........
TOXICIDAD
• La Bupivacaína (IV) es la más
cardiotóxica de éstas drogas.

• La Ropivacaína es un amida está en


investigación y al parecer es menos
tóxica que la anterior.

• La hipersensibilidad es poco común.


Embarazo
Hay una sensibilidad aumentado al efecto de los anestésicos locales,
tanto en gestantes a término como en el primer trimestre.

Debido a la progesterona, que puede sensibilizar las membranas de


las fibras nerviosas

Taquifilaxia
Consiste en la disminución del efecto clínico de un fármaco con las
sucesivas reinyecciones obligando a un aumento de la dosificación y
al acortamiento del intervalo de administración.

Está relacionado con cambios a nivel del pH intracelular, aunque


también pudiera tener relación con un edema perineural,
microhemorragias o irritación de las fibras nerviosas por la solución
anestésica.
Frecuencia Reacciones alérgicas %

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