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Intervención

en
Deglución

M. Fernanda Mella Geraldo


Fonoaudióloga
Contenidos
• Introducción
• Objetivos Generales
• Técnicas Terapéuticas
• Estrategias reactivadoras
• Maniobras rehabilitadoras
• Maniobras deglutorias
• Indicaciones inmediatas
• Educación
Introducción

Los trastornos de la deglución son


frecuentes y actualmente le competen
a casi todas las especialidades que
integran las ciencias de la salud.

La complejidad de los mecanismos


involucrados en la disfagia exige un
enfoque interdisciplinario en el
diagnostico, prevención y tratamiento
de los trastornos deglutorios.
Introducción

Neurólogo

Enfermera Fonoaudiólogo

Equipo
Interdisciplinario
Radiólogo Kinesiólogo

OTL Nutricionista
Introducción

El tratamiento del paciente disfagico se debe


llevara a cabo por profesional especializado

El fin de la rehabilitación de la disfagia es lograr


una deglución segura y eficaz al intentar
recuperar la función perdida o bien
implementar un nuevo patrón deglutorio que
reemplace el anterior.

La reeducación de los pacientes con disfagia


debe focalizarse en la etapa deglutoria que se
encuentre afectada.
Objetivos Generales

Objetivos Generales
Que el paciente logre una deglución
segura y eficaz.

Que el paciente y la familia logre una


adaptación psicosocial en relación a las
secuelas del daño neurológico.
Técnicas Terapéuticas

Objetivo:
Requieren Se clasifican
modificar o
de una en
mejorar las
practica Indirectas y
maniobra
diaria. directas.
deglutoria.
Técnicas Terapéuticas

• Sin alimentos en la cavidad oral


• Ejercicios bucolinguofaciales para
Indirectas mejorar el tono, la velocidad y la
motricidad de las estructuras orales y
faríngeas

• Maniobras con alimentos


• Entrenamiento con saliva y de a poco se
Directas introducen sabores y alimentos de
mayor consistencia y tamaño según la
evolución del paciente.
Estrategias de Intervención

Maniobras Maniobras
Compensación Reactivación
Rehabilitadoras Deglutorias

Cambios Estimulación Deglución con


Masako
Posturales Termo táctil esfuerzo

Cambios de Estimulación Shaker Mendelson


Consistencia exteroceptiva

Cambios de Programa de Supraglotica


Volumen ejercicios
Super-
supraglotica
Educación Familia y Paciente
Estrategias Reactivadoras

Estimulación
termo-tactil

Estimulación
exteroceptiva

Programa de
ejercicios
1-Estimulación Termo táctil

• También conocida como


estimulaciones de Logemann.

• Terapia para estimular el reflejo de


deglución

• Por medio del contacto repetido de


estimulo frio en la región de los
arcos anteriores.
1-Estimulación Termo táctil

• Realizar técnica al menos 3 o 4


Aplicación veces al día y por lo menos 2
semanas

• Espejo laríngeo 00 con brazo


Implementos largo, hielo, guantes y mascarilla.

• 5 a 10 min por sesión, con 4 o 5


Frecuencia de estimulaciones por día. El
tratamiento terapeuta deberá enseñar a la
familia a realizar este ejercicio.
1-Estimulación Termo táctil

Enfriar el espejo laríngeo durante 10 seg (previamente


esterilizado).

Mediante toques de un lado a otro, aplicar presión


moderada en los arcos anteriores 5 veces en cada lado.

Ubicar el dedo índice y medio en el cartílago tiroides.

Sentir el ascenso de la tiroides. Contar el tiempo en realizar la


deglución.
1-Estimulación Termo táctil
2-Estimulaciones exteroceptivas

Texturas Masajeador Sabores


Masajes con vibratorio fuertes,
hielo (pequeños bebidas frías o
cepillos) 70 Hz con burbujas
3-Programa de ejercicios

Lengua

Reforzar y
Labios mejorar el rango Mandíbula
de movimiento

Cara
3-Programa de ejercicios

El paciente con disfagia y disartria se


ve muy beneficiado con estos
ejercicios ya que así además mejorar
su habla e inteligibilidad.

Se beneficiaran pacientes que poseen


un prolongado transito oral y
faríngeos causados por:

Reducida sensación oral


Reducida movilidad lingual
Descoordinación oral
Reducida manipulación del bolo y/o
debilidad o incoordinación labial o facial
Ejercicios labiales y faciales

Presionar los labios con o sin guía


lenguas de forma transversal o en un
lado (relajar y repetir).

Inflar mejillas con aire y mover este


de un lado a otro (5- 10 veces).

Impedir la extracción de objetos


Ejercicios labiales y faciales

Sonreír, Labios en Alternar Repetir


relajar y posición Sonreír vocales
repetir (5 de beso, y Silbar “eee” y
seg.) relajar y posición
luego “ooo”.
repetir de beso

Candidatos: pacientes con reducido cierre labial


Ejercicios labiales y faciales

• Abrir la boca: mantener 5 seg. relajar y repetir.

• Mov mandibulares laterales: mover la mandíbula


de lado a lado manteniendo entre 3 a 5 seg. a cada
lado, relajar y repetir.

• Mov. mandibulares circulares: mover la mandíbula


en forma circular repetir 5 a 10 veces.

Candidatos: Reducido rango de mov o debilidad del masetero.


Ejercicios linguales

Protrusión y retracción lingual, mejorar las etapas


preparatorias oral y oral.

Elevación lingual: manipulación de bolo y su


movimiento hacia posterior y ayuda a formar el
bolo cohesivo.

Lateralización: mejorar el control lingual, el rango


de movimiento y la manipulación del bolo

Candidatos: Reducido rango de movimiento lingual.


Ejercicios linguales

Sacar lengua Llevar la lengua Combinar los


entre los labios. hacia la parte movimientos de
posterior de la extensión y
cavidad. retracción de la
Mantener de 3 a lengua.
5 seg.
Mantener por 1 a
3 seg. Relajar y repetir.
Relajar y repetir.
Relajar y repetir.
Ejercicios linguales

Elevar punta de la Elevar lengua a lo Mover lengua de


lengua largo de paladar lado a lado
• Abrir la boca y • Elevar la punta • Mover la lengua
elevar la punta de la lengua. hacia una
de la lengua. • Moverla de comisura y
• Mantener 3 a 5 anterior a mantener
seg. posterior a lo aproximadament
• Relajar y repetir largo del e 5 seg.
paladar. • Repetir hacia la
• Repetir 5 a 10 otra comisura.
veces • Relajar y repetir.
Ejercicios linguales

Resistencia • Utilizados para mejorar la


lingual fuerza lingual y su rango de
movimiento.

• Baja lenguas para oponer


mayor resistencia y lograr el
máximo rango de movimiento.
Ejercicios linguales

• Extender la lengua hacia delante y


empujarla hacia dentro con el baja
Empujar lengua lenguas.
hacia adelante • Mantener por 2 seg. y relajar.
• Repetir 5 a 10 veces

Empujar lengua • Elevar la lengua y empujarla hacia abajo con


el baja lenguas, mantener 1 seg. y relajar.
hacia arriba • Repetir 5 a 10 veces

• Llevar la lengua hacia una de las comisuras y


con el baja lengua empujarla hacia el lado
Empujar lengua contrario, mantener por 1 seg. Hacer lo
hacia los lados mismo con la comisura contraria
• Relajar y repetir 5 a 10 veces
Ejercicios linguales

Retroceso • 1-Paciente debe sacar la


lengua.
lingual • 2-Terapeuta la atrapa con
ayuda de gasa para evitar
que se escape.
• 3-Paciente debe volver a
introducir lengua en un
movimiento contra
resistencia
Control y manipulación del bolo

Para pacientes con:

• Cognición moderadamente conservada.


• Que no presenten un comportamiento
impulsivo.

Objetivos:

• Fortalecer los músculos de la lengua y la boca


• Mejorar la coordinación.
Propulsión del bolo

Empapar un pedazo de gasa en jugo de fruta.

Colocarla en la boca del paciente.

Pedirle que aplaste la gasa con la lengua para liberar


su contenido.

Sostener el lado opuesto de la gasa para que el paciente


pueda tragar las pequeñas cantidades de liquido.
Propulsión del bolo

Balón muy
Colocar Aplastar entre hinchado: Fuerza
alimentos lengua y paladar
pastosos sobre Sonda urinaria de Balón poco
paladar balón hinchado:
amplitud lingual
Propulsión del bolo

Sonda urinaria de
balón
Insuficiencia del esfínter bucal posterior

• Formado por la unión del velo con la raíz de


la lengua

• El sujeto no pude retener los alimentos en la


boca

• Estos se escapan antes de que se produzca


el reflejo de deglución, provocando una falsa
vía.
Insuficiencia del esfínter bucal posterior

Ejercicios de tracción
lingual contra Bostezar
resistencia

Llevar lengua hacia


Realizar gargarismo
atrás
Elevación laríngea disminuida

Fortalecer los músculos


suprahioideos

Efectuar una apertura


bucal contra resistencia

Provoca un ascenso del


hueso hioides y los
cartílagos laríngeos

Consideraciones: no utilizar en usuarios con tono muscular


aumentado (espasticidad).
Elevación laríngea disminuida

Consideraciones: no utilizar en usuarios con tono muscular


aumentado (espasticidad).
Relajación del EES

• Vibrador pequeño de
baja frecuencia (70 Hz)

• Sobre cartílagos
tiroides y cricoides
Maniobras Rehabilitadoras

Masako Shaker
1-Maniobra de Masako

Definición Indicaciones Instrucciones

• Ejercitar los • Reducido • Paciente debe


músculos movimiento mantener la
responsables lingual. lengua entre
de empujar los dientes,
• Residuos a mientras
hacia atrás la nivel faríngeo.
base de la deglute.
• Alteración en la
lengua durante elevación
la deglución. laríngea
• Aumentar el
movimiento de
la pared
posterior de la
faringe
2-Sheker

Definición Indicaciones

• Diseñado para • Alteración en la


fortalecer los elevación
músculos que laríngea.
elevan el
hiodes, elevan • Alteración en la
la laringe y apertura del
abren el esfínter
esfínter cricofaringeo
cricofaríngeo.
2-Sheker

Componente isométrico Componente isocinetico


• Elevar la cabeza en
posición supina sin • Elevar la cabeza
levantar hombros. • Mirar pies
• Mantener 60 seg. • Bajar la cabeza
• 30 repeticiones
• Descansar 60 seg.
• 3 repeticiones

Realizar 3 veces al día durante 6 semanas


Maniobras Deglutorias

• Corresponden a técnicas de rehabilitación o


compensación

• Requieren que el paciente siga una serie de


instrucciones

• No indicadas para pacientes con:

Impedimento Se fatigan Alteraciones


cognitivo y/o
de lenguaje fácilmente cardiacas
Maniobras Deglutorias

• Se pueden implementar en forma única o combinada.

• El paciente debe llevar a cabo estas estrategias


con alimentos.

• Mediante la evaluación de la FEES, se podría evaluar la


maniobra mas apropiada,
Maniobras Deglutorias

Súper Deglución
Supraglotica
Supraglotica
Mendelshon
con Esfuerzo
1-Maniobra Supraglotica

Definición Indicaciones Instrucciones

• Técnica • Reducido o • Inhalar y


diseñada para retardo cierre mantener aire.
aumentar el de las cuerdas • Posicionar bolo
cierre de la vía vocales • Deglutir
aérea a nivel manteniendo
de las cuerdas • Retardo en el aire.
vocales antes inicio del • Toser luego de
y durante la reflejo deglutir
deglución, para
prevenir la
aspiración.
2-Maniobra Super-Supraglotica

Definición Indicaciones Instrucciones

• Técnica • Reducido o • Inhalar y


diseñada para retardo encierre mantener aire.
aumentar el de las cuerdas • Posicionar bolo
cierre de la vía vocales • Deglutir
aérea a nivel de manteniendo
las cuerdas • Retardo en el aire y empujar
vocales y inicio del reflejo • Toser luego de
repliegues antes
deglutir
y durante la
deglución.
• Aumenta la
velocidad de
elevación
laríngea.
3-Maniobra de Mendelsohn

Definición Indicaciones Instrucciones


• 1-Tomar sorbo de liquido o pequeño trozo de alimento solido.
• 2-Masticar
• Disminución en la elevación laríngea. • 3-Tomar la laringe con los dedos índice y anular
• Diseñada para aumentar la duración y extensión de la elevación laríngea. • 4-Mantener laringe elevada durante deglución y mantener algunos segundos luego
• Disminución en la apertura del EES. de tragar.
• Aumenta la duración de la apertura del EES. • 4-Liberar laringe
• Descoordinación en la deglución (como tiempo durante la deglución).
4-Deglución con esfuerzo

Definición Indicaciones Instrucciones

• Reducido
• Diseñada para movimiento de • Cuando degluta
aumentar la la base de la apriete
presión de la lengua. fuertemente
cavidad oral por • Reducida todos sus
movimiento de contracción músculos .
la base de la faríngea.
lengua. • Presencia de
residuos en la
• Mejora la faringe después
limpieza de de la deglución.
residuos a nivel
vallecular
Indicaciones Inmediatas

Alimentación • Instalar sonda


• Alimentación mixta
Enteral • Retirar sonda

• No administrar nada por boca


Alimentación • Régimen papilla
oral • Régimen blando/ B. molido/ B. picado
• Régimen regular

• No administrar líquidos por boca


• Espesar líquidos
Líquidos • Líquidos fragmentados (cuchara,
sorbos pequeños)
• Administrar líquidos por boca
Indicaciones Inmediatas

• Ingesta terapéutica
Tipo de • Ingesta asistida
ingesta • Ingesta progresiva

• Higiene oral (sonda)


Higiene • Limpieza de la cavidad oral
posterior a cada comida

• 45° (sonda)
• 90° durante y 30 minutos
Postura posterior a ingesta
Paciente

Cuidador Educación Familia

Personal
Hospitalario
Síntomas de los trastornos de la Deglución

• Sialorrea: aumento de saliva en la boca.


• Regurgitación nasal: alimento por la nariz.
• Tos antes, durante o posterior a la alimentación.
• Residuos en la boca posterior a la deglución,
restos de alimento en la boca.
• Molestias en la garganta, carraspera, sensación
de alimento pegado en la garganta.
• Cianosis, disneas desaturación, falta de aire al
paciente.
• Voz mojada, voz húmeda.
• Prolongación excesiva en el tiempo de
alimentación.
• Evasión por parte del paciente de ciertos
alimentos.
• Baja de peso.
Estrategias de alimentación

• Comprobar que el paciente


esté alerta y receptivo.

• Postura del paciente sentado


90º.
▫ Facilita el flujo por boca y
orofaringe.
▫ Fuerza de gravedad.

• En residencia realizar postura


con apoyo de almohadas.
Estrategias de Alimentación

• En un paciente disfagico todo acto de alimentación


debe ser supervisado.

• Comprobar la capacidad de comunicación del


paciente.
• Tableros de comunicación.
• Creación de cuadernos.
Estrategias de Alimentación

• Determinar las La ansiedad y la


preferencias alimenticias desesperación
del paciente para pueden contribuir
aumentar la al trastorno de la
probabilidad de ingesta deglución.
nutricional.

• Minimizar los estímulos


ambientales y establecer
una atmósfera tranquila
y relajada durante la
comida.
Estrategias de Alimentación

• La persona que
alimenta debe
sentarse a la misma
altura o ligeramente
por debajo del nivel de
los ojos del paciente.

• El alimentador
siempre debe estar en
una posición cómoda.
Estrategias de Alimentación

• Evitar pedirle al paciente que hable


mientras coma.

• Administrar volúmenes pequeños


de alimento.

• Utilizar de preferencia cucharas


de té.
• Volúmenes pequeños reducen el
riesgo de aspiración.
Estrategias de Alimentación

• Deglutir dos veces por mascada o


sorbo.
• Ayuda a eliminar residuos de la cavidad oral.

• Evitar tocar los dientes o ubicar el


alimento en el fondo de la boca.

• Ubicar los alimentos en el lado sano


de la boca.

• Proporcionar periodos de reposo


entre cada ingesta.
Estrategias de Alimentación

•Chequear siempre la presencia de


restos en la cavidad oral posterior
a la deglución.
•Solicitar apertura de boca.
•Espacio físico con luz.

•El enfermo permanecerá sentado


y erguido durante, al menos, 30
minutos después de la comida.
Estrategias de Alimentación

• No mezclar sólidos con líquidos.


• Ej: cazuelas.

• Evitar el uso de bombillas.


• Existe un escaso control del bolo.

• Entrenamiento del personal en la enseñanza


de la maniobra de Heimlich.
• Con el fin de prepararlos para
posibles situaciones de urgencia.
Higiene oral

 ¡Siempre! Llevar a cabo


los cuidados de higiene
bucal posterior a la
alimentación.

 La mantención de la
salud oral disminuye la
presencia de bacterias
patógenas a nivel oral las
que potencialmente
pueden ser aspiradas.
Carteles de alimentación y rehabilitación
Registro de alimentación
Maniobra de Heimlich.

•Paciente consciente que presenta una


completa obstrucción de la vía aérea.

•Implica la entrega y empuje en la parte


subdiafragmática abdominal, para que de
esta forma el material sea expulsado.

•Si el individuo es extremadamente obeso, es


mejor aplicar la fuerza a nivel del pecho.
Maniobra de Heimlich
• Paciente debe estar de pie o sentado;
ubicarse de pie detrás del individuo

• Coloque sus brazos alrededor de la cintura


del paciente. Con una mano haga un puño.
Ubicar las manos a nivel de la mitad del
abdomen, entre el ombligo y la extremidad
más inferior del esternón.

• Junte el puño con la otra mano. Realizar 5


empujes en forma rápida y con
movimientos hacia arriba. En el abdomen
del paciente, asegurándose que el ´puño se
encuentra directamente en la mitad del
abdomen

• Repetir el ejercicio hasta que la obstrucción


haya pasado o el paciente este inconsciente
Caso clínico

Diagnostico Fonoaudiológico

Indicaciones inmediatas

Estrategias de intervención
Caso clínico
• Paciente R.P., sexo femenino, diestra, 70 años de edad. Casada con 2 hijos.
Jubilada de Profesora. Presenta antecedentes de HTA y Dislipidemia. Fumadora
de una cajetilla diaria desde los 18 años. Vive junto a su esposo en la cuidad de
Concepción. El 20 de Marzo de 2016 ingresa al Hospital Regional de Concepción
por observación de AVE. Presenta hemiplejia FBC izquierda, hipotonía y
fasciculaciones. Neurólogo solicita examen de neuroimagen, el cual evidencia
AVE de tronco encefálico. Se solicita interconsulta con fonoaudiología para
evaluación de Deglución. Se realiza visita a paciente hospitaliza, observándose
vigil, orientada temporo-espacialmente y colaboradora. Logra seguir ordenes sin
inconvenientes. Paciente presenta calidad de voz soplada e hipernasalidad. Al
examinar la cavidad oral se observan fasciculaciones a nivel lingual y prótesis
dental superior e inferior ajustadas. Se realiza evaluación de Deglución mediante
la cual se evidencia tos voluntaria no efectiva, sensibilidad oral disminuida,
control motor oral disminuido en fuerza, rango y velocidad a nivel lingual y
labial. Posteriormente se realiza evaluación con consistencia semisólida
presentando dificultad en el control de bolo, transito oral disminuido, escape
posterior, elevación laríngea disminuida en rango y reflejo deglutorio en 3
segundos. Presenta voz húmeda y residuos en la cavidad oral posterior a la
deglución, los cuales no logra eliminar tras una segunda deglución. Paciente
desatura de 97 a 92 % luego de la ingesta de alimento.
Bibliografía

• Bleeckx, D. (2004). Disfagia: Evaluación y Reeducación de los


trastornos de la deglución. McGraw-Hill Interamericana de España.

• Campora, H. & Falduti, A. (2014). Deglución de la A a la Z. Argentina:


Buenos Aires: Journal.

• Cámpora, H., & Falduti, A. (2012). Evaluación y tratamiento de las


alteraciones de la deglución. Rev Am Med Resp, 3(1), 98-107.
M. Fernanda Mella Geraldo
Fonoaudióloga USS
Diplomado en Trastornos de la Deglución y Alimentación oral
U. de Chile.
Correo: fernanda.mella.geraldo@gmail.com