1.

OBSERVACION GENERAL:
1.1.RASGOS FISICOS. ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL
a. Apariencia general: Sexo, edad, raza, talla, peso, contextura, piel, cabello, ojos, nariz, aparenta su edad, mayor de edad, menor de edad y otros rasgos
b. Arreglo y aseo personal: Orden y desorden en el vestir, aseo adecuado o sin aseo. En caso de la mujer, los arreglos cosméticos que utiliza. Anotar si hay evidencias de que el
sujeto esta perturbado o enfermo somáticamente: Palidez, cianosis, disnea, enflaquecimiento y etc.
c. Expresión facial: Alerta, móvil, preocupada, de dolor, inexpresiva, triste, sombría, tensa, irritable, colérica, de temor, despreciativa, alegre, afectada, vacía y etc.
d. Modo de hablar: Tono de voz moderado, fuerte o débil; a la vez puede ser su habla fluida, disartria(lenta y confusa), ronca y tartamudez.
e. Postura y marcha: Erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
f. Mímica: tics, temblores, tendencias a pellizcarse, frotarse o coger su ropa; a la vez, no dejar pasar una cojera, una rigidez muscular y etc.
1.2. Actitud hacia el evaluador y hacia el examen: Como saluda, si es amigable, desconfiado, respetuoso, temeroso, busca ayuda o lastima, suspicacia, ignorancia, evasivo, hosco,
indiferente, coquetería, es inquieto, hipoactivo, inmóvil o se mueve espontáneamente.
2. EXPLORACION DE LOS PROCESOS COGNITIVOS:
a. CONCIENCIA
Lucidez: Es el proceso fisiológico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con pleno conocimiento de sí mismo y de su entorno.
Grados de trastorno de la conciencia
Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento vigilia. El paciente está desorientado y somnoliento pero se mantiene despierto.
Obnubilación: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado con estímulos leves.
Estupor: Es un estado de depresión completa de la vigilia, del que el paciente puede ser despertado pero sólo con estímulos intensos (sonoros o dolorosos).
Los estímulos son generalmente de tipo doloroso.
Coma: Constituye la depresión completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser despertado con ningún estímulo.
b. ORIENTACION: Esta acción hace referencia a situar una cosa en una cierta posición, a comunicar a una persona aquello que no sabe y que pretende conocer, o a guiar a un
sujeto hacia un sitio.
Comprende: Orientado o desorientado en el tiempo, espacio, lugar y persona.
c. ATENCION: Inalterado, hipoprosexia o distraibilidad, hiperprosexia y aprosexia
d. PERCEPCION: Inalterado, ilusiones, alucinaciones, alucinosis, seudoalucinaciones, anestesia y parestesia.
e. MEMORIA: Conservada, amnesia, paramnesia e hipermnesia
f. PENSAMIENTO: Curso: Fuga de ideas, inhibición, perseveracion, disgregación, incoherencia y bloqueo Contenido: Idea delirante, idea fija, idea obsesiva, idea depresiva, idea
fóbica.
g. INTELIGENCIA: Normal, retardo mental y demencia.
h. LENGUAJE: Articulación: Dislalia, rinolalia (omisión de fonemas) y disartria (lenta y confusa). Ritmo: Tartamudez, taquilalia y bradilalia (lentitud en habla)
Estructura: Afasia, agnosia verbal y otros.
3. EXPLORACION DE LA VIDA AFECTIVA, EL CARÁCTER Y LAS ACTITUDES
Puede presentar manifestaciones afectivas como:, Ansiedad generalizada, ansiedad situacional o fobias, depresión, tristeza, llanto, abatimiento, pobre autoestima, labilidad
emocional, animo exaltado, hostilidad y etc.
Rasgos de personalidad que puede presentar: Introvertido, extrovertido y otros rasgos
Manifestaciones conductuales que puede presentar: Hiperactividad, aislamiento, rebeldía, pasividad, timidez, negativismo, autoagresión física y verbal, pataletas, impulsividad,
irritabilidad, agresividad y etc.
EVALUACIÓN MULTIAXIAL
Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planteamiento
del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen 5 ejes:
Eje I trastornos clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de asistencia clínica Eje II trastornos de personalidad Eje III enfermedades medicas Eje IV problemas
psicosociales y ambientales Eje V evaluación de la actividad global
El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades medicas, de los problemas psicosociales y
ambientales y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centra en el problema objeto de la consulta.
Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir
heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnostico. Además, el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e
investigación
EJE I Trastornos clínicos Trastorno narcisista de la personalidad cromosómicas congénitas (Q00-Q99)
Otros trastornos que pueden se objeto de atención clínica Trastorno de la personalidad por evitación Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la Trastorno de la personalidad por dependencia clasificados en otros apartados
adolescencia (se excluye el retraso mental, que se Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa
diagnostica en el Eje II) Trastorno de la personalidad no especificado externa (S00-T98)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros Retraso mental Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
trastornos cognoscitivos EJE III Factores que influyen sobre el estado de salud y el
Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica Enfermedades médicas (con códigos CIE 10) contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)
Trastornos relacionados con sustancias Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) EJE IV
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Neoplasias (C00-D48) Problemas psicosociales y ambientales
Trastornos del estado de ánimo Enfermedades de la sangre y de los órganos Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Trastornos de ansiedad hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias Problemas relativos al ambiente social
Trastornos somatomorfos (D50-D89) Problemas relativos a la enseñanza
Trastornos facticios Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Problemas laborales
Trastornos disociativos (E00-E90) Problemas de vivienda
Trastornos sexuales y de la identidad sexual Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) Problemas económicos
Trastornos de la conducta alimentaria Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Trastornos del sueño Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en H95) con el crimen
otros apartados Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) Otros problemas psicosociales o ambientales
Trastornos adaptativos Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
EJE II Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo
Trastornos de la personalidad (L00-L99)
Retraso mental Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido
Trastorno paranoide de la personalidad conectivo (M00-M99)
Trastorno esquizoide de la personalidad Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
Trastorno esquizotípico de la personalidad Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
Trastorno antisocial de la personalidad Patología perinatal (P00-P96)
Trastorno histriónico de la personalidad Malformaciones, deformaciones y anomalías
EJE IV
Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo: Por ejemplo, fallecimiento de un miembro de la familia, problema de salud en la familia, perturbación familiar por separación,
divorcio o abandono, cambio de hogar, nuevo matrimonio de uno de los padres, abuso sexual o físico, sobreprotección de los padres, abandono del niño, disciplina inadecuada,
conflicto con los hermanos; nacimiento de un hermano y etc.
Problemas relativos al ambiente social: Por ejemplo, por fallecimiento o perdida de un amigo, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura,
discriminación, adaptación a las transiciones propias de los ciclos vitales (tal como la jubilación).
Problemas relativos a la enseñanza: Por ejemplo, analfabetismo, problemas académicos, conflictos con el profesor o los compañeros de clase y ambiente escolar inadecuado
Problemas laborales: Por ejemplo, desempleo, amenaza de perdida de empleo, trabajo estresante, condiciones laborales difíciles, insatisfacción laboral, cambio de trabajo,
conflictos con el jefe o los compañeros de trabajo.
Problemas de vivienda: Por ejemplo, falta de hogar, vivienda inadecuada, vecindad insaludable, conflictos con vecinos o propietarios.
Problemas económicos: Por ejemplo, pobreza extrema, economía insuficiente, ayudas socioecomincas insuficientes
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria: Por ejemplo, servicios médicos inadecuados, falta de transportes hasta los servicios asistenciales, seguro medico
inadecuado.
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen: Arrestos, encarselamiento, juicio, victimas de acto criminal.
Otros problemas psicosociales o ambientales: Por ejemplo, exposición a desastres, guerra u otras hostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes
sociales, o médicos, ausencia de centros de servicios sociales.
EJE V Evaluación de la actividad global
Se realiza mediante la Escala de evaluación de la actividad global (EEAG).
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)*
100... ...91
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin síntomas.
90... ...81
Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades,
socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).
80... ...71
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar);
solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
70... ...61
Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar
algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60... ...51
Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej.,
pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).
50... ...41
Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
40... ...31
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el
trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
30... ...21
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa
de manera claramente inapropiada, pensamiento suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o
amigos).
20... ...11
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o
mudo).
10... ...1
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida
grave con expectativa manifiesta de muerte.
0 Información inadecuada
* Nota: asignar un único valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad. Reflejar el período de tiempo al que se refiere la evaluación
(por ej., "actual" o "en el ingreso").
LA PSICOLOGIA EN LA PREVENCION Y PROMOCION DE LA SALUD MENTAL
INTRODUCCIÓN
La salud mental es el bienestar físico, psicológico y social del individuo, y requiere que sea capaz de reconocer sus propias aptitudes, habilidades y sentimientos para afrontar
situaciones a lo largo de su vida y lograr una adaptación activa en la sociedad.
La salud mental es tan importante como la salud física para la calidad de vida personal y de la sociedad. Se calcula que 450 millones de personas en el mundo padecen alguna
forma de trastorno mental que les genera sufrimiento e incapacidad (Sánchez, 2008). Por lo que se establece que en el transcurso de su vida, una de cada cuatro personas se verá
afectada por alguna forma de este y cada cuatro familias en el mundo tiene un familiar con algún trastorno mental (Saraceno, 2004).
Varias investigaciones revelan datos alarmantes; así, el Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia, revela que el (40,1 %) de la población colombiana entre 18 y 65 años ha
sufrido, está sufriendo o sufrirá alguna vez en la vida un trastorno psiquiátrico. Los trastornos de ansiedad, de estado de ánimo, por control de impulsos y los relacionados con el
consumo de sustancias psicoactivas son los más frecuentes (Posada, 2013).
Por otro lado el Plan Nacional de Salud Mental en Chile, identificó que la prevalencia de los principales trastornos mentales es de (36%) y los más frecuentes son la agorafobia, la
depresión mayor, la distimia y la dependencia del alcohol (Minoletti & Zaccaria, 2005).
En Ecuador existen otros datos registrados en las unidades de primer nivel, como son las áreas de salud, la depresión leve que ocupa el primer lugar con el 19%, existen otros
como: Trastorno de las habilidades escolares, problemas de comportamiento en niñez y adolescencia problemas de relación de pareja, abuso sexual infantil, violencia, maltrato,
trastornos hipercinéticos e hiperactividad (Ministerio de Salud Pública del Ecuador, 2014b).
Las enfermedades mentales y los trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión) son frecuentes. Los estudios epidemiológicos recientes realizados en el Perú por el
Instituto Especializado de Salud Mental Honorio Delgado - Hideyo Noguchi confirman los hallazgos de otros países: hasta el 37% de la población tiene la probabilidad de sufrir un
trastorno mental alguna vez en su vida. La prevalencia de depresión en Lima Metropolitana es de 18,2%3, en la sierra peruana de 16,2%4 y en la Selva de 21,4%5
La violencia contra mujeres y niñas es uno de los indicadores de cuan desatendida esta la salud mental en el Perú. En el reciente estudio multicéntrico de OMS, que se llevó a cabo
en diez países, con 12 lugares estudiados, se encontró que las mujeres cuzqueñas eran las segundas mas violentadas del mundo, después de las de Etiopía.
Para contrarrestar estos problemas de salud mental, son necesarias las actividades de promoción y prevención, ya que implican la creación de condiciones individuales, sociales y
del entorno que permiten un desarrollo psicofisiológico óptimo para mejorar la calidad de vida de los individuos. Según Jané-Llopis (2004) es una estrategia adicional a la del
tratamiento para combatir con éxito la creciente epidemia de enfermedades mentales que no solo hace frente a los problemas de salud mental antes de que estos aparezcan, sino
que además puede ser aplicada en el ámbito comunitario.
Varios estudios demuestran que existen programas de promoción y prevención de salud mental con resultados satisfactorios; tales como una reducción en la incidencia de
trastornos mentales como la depresión o la ansiedad, donde se nota la diferencia entre los grupos experimentales y de control en niños y adolescentes, después de un proceso
considerable de intervención de programas escolares de prevención. Se ha demostrado también reducciones en suicidios así como en el consumo del alcohol, tabaco y drogas
ilícitas a través de intervenciones políticas y comunitarias.
De la misma manera se han logrado disminuciones en factores de riesgo como por ejemplo agresividad, problemas de aprendizaje, abuso de menores, así como incrementos en
factores de protección como calidad de vida, competencia, autoestima y una mejor salud mental (Jané-Llopis, 2004).
La realidad de estos aspectos es diferente en cada lugar; así, en Bogotá se está dando prioridad a la promoción de la salud mental y prevención de la enfermedad mental, a través
de temas como habilidades para la vida, fomento de la resiliencia, salud mental comunitaria y el fortalecimiento de redes familiares y sociales (Rúa, 2003);
La participación del psicólogo clínico es un desafío en el ámbito de la promoción y prevención, su rol es central en los contextos familiares, educativos y comunitarios (Venegas,
2016); estos profesionales mencionan el carácter novedoso de sus actividades en este campo y ponen de manifiesto los diversos escenarios de su asistencia profesional. La
prevención de enfermedades mentales es, de entre todas las novedades de acción psicológica, la menos desarrollada y conocida (Fernandes, Carmo & Jiménez, 2009), ya que en
la mayoría de los casos se ha centrado en curar antes que prevenir.
LA PSICOLOGÍA PREVENTIVA
La Psicología Preventiva se encarga de mejorar los comportamientos saludables, reducir aquellos comportamientos que pueden conducir a la patología y promover conductas y
actitudes adaptativas en individuos y grupos mediante estrategias de Educación para la Salud.
DEFINICION DE PROMOCION Y PREVENCION
PREVENCION Medida o disposición que se toma de manera anticipada para evitar que suceda una cosa considerada negativa.
PROMOCION O PROMOCIONAR Dar publicidad a un producto, un servicio, etc., para que sea conocido públicamente, o a una persona para hacerla famosa, especialmente con
intereses comerciales.
OBJETIVOS DE LA PSICOLOGÍA PREVENTIVA
El reto que se presenta actualmente es complementar el modelo sanitario medicalizado e individualista diseñado para curar, con un sistema comunitario diseñado para prevenir y
promover el bienestar y la salud.
El cambio de modelo de salud individualizado hacia un modelo comunitario que tenga por eje la Educación para la Salud tiene grandes implicaciones en la redefinición de roles
todavía vigentes entre profesionales y usuarios/as.
EL ROL DEL PSICÓLOGO CLÍNICO EN LA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
En la actualidad se ha logrado involucrar a la Psicología Clínica como parte fundamental de la salud mental de los individuos, los profesionales en esta rama son investigadores que
estudian y tratan problemas mentales, conductuales y psicosociales, integrando conocimientos teóricos y prácticos con el propósito de entenderlos, prevenirlos, mejorarlos y
promover así un bienestar y adecuado desarrollo en los individuos.
De acuerdo con Amoros (1980) la actividad profesional del psicólogo clínico se ha ampliado mucho, comprende no solo el trabajo en hospitales generales, psiquiátricos y
neurológicos, sino también en centros de salud mental y social, orientación profesional, orientación infantil, servicios especializados para niños y adultos con limitaciones físicas,
sensoriales, mentales y del lenguaje.
En fin, en todo servicio asistencial y de salud pública o privada, este profesional tiene una importante función que cumplir, no puede permanecer pasivo frente a las
problemáticas, debe convertirse en un agente de cambio, con actitud propositiva y plantear alternativas para la participación de todos los individuos que forman parte de los
sectores sociales e incidiendo en su autoestima y desarrollo personal (Recalde, 2004).
ÁREAS DE APLICACIÓN
La Educación para la Salud es aplicable en todo el repertorio de conductas humanas involucradas en el cuidado y/o deterioro de la salud y el bienestar, y en los contextos en los
que esas conductas tienen lugar.
Todo esto se realiza a través de programas interdisciplinarios y comprensivos de salud o programas específicos como por ejemplo:
•Programas de Salud Materno(y Paterno)-Infantil. •Programas de Salud en la Tercera Edad. (hipertensos, cardiópatas, personal de tutela, etc.).
•Programas de Educación Sexual, Afectiva y •Programas de Educación para la Salud en los medios •Programas de Entrenamiento a agentes de salud.
Planificación Familiar. de comunicación de masas. •Programas dirigidos a la evaluación y cambio de
•Programas de Salud Escolar. •Programas dirigidos a grupos de población específicos contextos.
PREVENCIÓN PRIMARIA, SECUNDARIA Y TERCIARIA EN SALUD MENTAL
Las actividades de promoción y prevención de la salud, incluyen una amplísima variedad de tareas que en su conjunto pueden llegar a considerar gran parte de la vida cotidiana
de una población. Promoción, prevención primaria, secundaria y terciaria recorren un espectro tan amplío de programas y actividades que puede abarcar desde el control del
medio ambiente y de las condiciones laborales y socioeconómicas de los sujetos, hasta la actividad de la educación sanitaria que realiza el personal de salud o ATS. En su consulta
diaria, pasando por la realización de programas preventivos (alcoholismo, tabaquismo, alimentación, primeros cuidados del niño, psicoprofilaxis obstétrica, etc.).
La ejecución efectiva de gran parte de estos programas requiere, generalmente, la coordinación interinstitucional, con coordinación de competencias que pueden estar
distribuidas en varios ministerios o en niveles administrativos distintos. La ausencia o presencia de esta coordinación facilitará o dificultará ampliamente la concatenación de cada
una de las tareas preventivas, desde la actividad diaria que pueda hacer un maestro con sus alumnos cuando esté realizando educación sanitaria, hasta la confección de
normativas pertinentes y dispositivos de control.
NIVELES DE PREVENCION
A la hora de la prevención de cualquier enfermedad se habla de:
1.La prevención primaria: evita la adquisición de la enfermedad (sesiones de entrenamiento en habilidades sociales, eliminación y control de riesgos ambientales, educación
sanitaria, etc.).
Estas técnicas actúan suprimiendo los factores desfavorables antes de que generen la enfermedad mental.
Por lo tanto, estas técnicas equivalen a:
• La promoción de la salud, • La prevención de la enfermedad
2. La prevención secundaria: Va encaminada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresión.
Abordan la enfermedad en fase incipiente, aún en fase reversible, por medio del diagnóstico precoz.
La prevención secundaria interviene cuando se inicia la enfermedad; en este caso, la única posibilidad preventiva es la interrupción del progreso de la afección, mediante la
detección y tratamiento precoz, con el objeto de facilitar la curación y evitar el paso a la cronificación y la aparición de deficiencias, discapacidades y minusvalías.
En este sentido, el objetivo de la prevención secundaria es que el diagnóstico y tratamiento precoz mejoren el pronóstico y control de las enfermedades.
3. La prevención terciaria: Comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la rehabilitación de una enfermedad para frenar su progresión y, con ello la aparición o el
agravamiento de complicaciones e invalidades e intentando mejorar la calidad de vida de los pacientes.
La prevención terciaria interviene cuando se ha instaurado la enfermedad.
Su objetivo es hacer más lento el curso de la enfermedad, atenuar las incapacidades existentes y reinsertar al enfermo o lesionado en las mejores condiciones a su vida social y
laboral.
INFORME PSICOLOGICO
INTRODUCCIÓN
En el campo de la Psicología Clínica, el estudio psicológico se realiza con el propósito de observar y valorar el funcionamiento global del individuo y sus formas características
de respuesta a las diferentes situaciones que enfrenta.
A través de un estudio psicológico, en función del objetivo de investigación y de acuerdo con la demanda de cada caso, se evalúan diversas funciones y procesos constitutivos de
la estructura de la personalidad, que incluyen entre otros:
La capacidad y rendimiento intelectual, recursos, intereses y aptitudes, el estilo de la relación interpersonal, tono afectivo predominante, formas de la demanda y expresión del
afecto y el control de los impulsos, mecanismos de defensa; así como características de la integración del auto concepto y la identidad, teniendo como base los elementos
psicodinámicos que subyacen a la conducta manifiesta.
CONCEPTO
El Informe Psicológico es una exposición escrita, minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de trasmitir a un destinatario, los
resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos y analizados a la luz de instrumentos técnicos: Entrevista, observación, test o pruebas psicologicas, todos
consustanciados en el marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo.
FINALIDAD
La finalidad del informe será siempre la de presentar resultados y conclusiones de la evaluación Psicológica. En función del motivo de demanda de la evaluación, el Informe podrá
destinarse a finalidades diversas, tales como: Asesoramiento, diagnóstico, pronóstico, opiniones, orientaciones. En síntesis, es el motivo de petición de la evaluación, el que define
el objetivo del Informe.
ESTRUCTURA
Independientemente de las finalidades a que se destine, el Informe es un elemento de naturaleza y valor científico, debiendo ser su redacción clara, precisa y coherente, y
accesible a la comprensión del destinatario.
Los términos técnicos deben por lo tanto, estar acompañados de las explicaciones y fundamentos teóricos que lo sustenten.
Independientemente de la finalidad del Informe, el mismo debe contener como mínimo cuatro partes:
Ficha de Identificación: Reúne los datos personales del evaluado, nombre, edad, fecha de nacimiento, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, fuentes informantes, derivante,
institución que remite, etc.
Objetivos del reporte psicológico: Describe claramente el motivo por el cual el usuario y/o los familiares acuden a solicitar una evaluación psicológica.
En el contexto clínico, en general se trata de un problema que produce malestar en el paciente, altera su comportamiento, y en consecuencia la relación con las personas
cercanas a él, en el caso de los niños cita las distintas versiones que sobre el problema y los síntomas tienen el menor, los padres y aquellas personas interesadas en su
comportamiento y desempeño. Finalmente se agregan las características de la demanda y las expectativas sobre el proceso.
Descripción del paciente, observaciones y comentarios: Incluye una descripción sobre las características físicas y psicológicas del evaluado, entre otras, apariencia, aliño, actitud
ante la evaluación y formas particulares de interacción social, basadas en la observación sistemática de sus conductas durante todo el proceso psicodiagnóstico.
Antecedentes: Reúne los hallazgos básicos sobre la historia de vida del sujeto: Sobre la dinámica familiar, desarrollo, salud, hábitos, conducta y juegos o intereses, área escolar,
laboral, sexual y social, eventos significativos actuales, al citar solo la información pertinente y acorde con los objetivos, contexto y persona solicitante.
Resultados e interpretación de las técnicas empleadas: Inicialmente se mencionan las técnicas empleadas en el orden en que serán analizadas con su nombre completo, versión
de la prueba y año de la misma. Las pruebas elegidas permiten evaluar cada una de las áreas, aportando información cuantitativa y cualitativa, y los resultados se relacionan con
el motivo de la consulta, con lo observado en las sesiones de evaluación y con la información previa y las entrevistas.
Áreas libres de conflicto: Detección de los recursos y fortalezas defensivas del sujeto como base para el diseño de la intervención terapéutica.
Impresión diagnóstica: Identificación sustancial de los diversos elementos que integran la organización de la personalidad de la evaluada, presentados como:
-Síntesis sobre las áreas evaluadas. -Organización psicodinámica de la personalidad -Diagnóstico nosológico con base en las clasificaciones vigentes.
Pronóstico: Supone una predicción de la evolución del síntoma o queja, basada en el tipo de alteración, la gravedad, recursos personales y sociales.
Sugerencias de intervención: Incluye las recomendaciones pertinentes al caso que deberán ser realistas y estar estrechamente relacionadas con la conflictiva detectada y la
jerarquía de síntomas.
Firma: Básicamente indica el aval del profesionista a cargo de la evaluación y con ello las responsabilidades éticas inherentes.
INFORME PSICOLOGICO N° XXX- 2019/GERESA XXX/RED XXX/CS XXX/PS. XXX
I. DATOS GENERALES
APELLIDOS Y NOMBRES:
EDAD:
SEXO:
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO:
GRADO DE INSTRUCCIÓN:
ESTADO CIVIL:
OCUPACION:
H. CLINICA:
FECHA DE EVALUACION:
EVALUADOR:
II. MOTIVO DE CONSULTA:
III. OBSERVACION DURANTE LA EVALUACION:
IV. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
V. RESULTADOS DE EVALUACION:
VI. CONCLUSION DIAGNOSTICA:
VII. SUGERENCIA Y/O RECOMENDACIONES:

SELLO Y FIMA EXAMINADOR

 MOTIVO DE CONSULTA
En casos de violencia familiar:
Se deberán describir los hechos que son el motivo de la consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, se registra entre comillas lo que refiere el/la usuario/a: Deberá
describir detalladamente el último hecho de violencia al que ha sido sometida/o, el lugar en el que ocurrieron los hechos, quién o quiénes la/o traumatizaron, vínculo con el
agresor/a, la fecha que ocurrieron los hechos, amenazas, tipo y localización de las lesiones que sufrió, cuerpo u objeto utilizado, si ha recibió atención médica o psicológica.
Asimismo, se debe consignar información sobre la presencia de los/as hijos/as durante los hechos de violencia. Explorar factores de riesgo y protectores.
En casos de violencia sexual adultos:
Se deberán describir los hechos que son el motivo de la consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, se registra entre comillas lo que refiere el/la usuario/a: Puede
describir de forma detallada del hecho, lugar donde ocurrió la violencia, fecha cuando ocurrieron los hechos, duración, quién o quienes fueron los agresores, tipo de vínculo con el
agresor/a, determinar si el agresor/a utilizó algún tipo de violencia, coacción o amenaza, el agresor/a administró algún tipo de sustancia, la víctima presentó alguna alteración de
la conciencia, detalle de la conducta sexual del abusador en el contexto del hecho violento (qué y cómo).
En casos de maltrato infantil:
Se deberán describir los hechos que son el motivo de la consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente, Se registra entre comillas lo que refiere el/la acompañante y la
persona usuaria; quién reporta el hecho y vínculo con el agraviado. Se deberá detallar el último hecho de violencia, el tipo de maltrato, fecha referencial que ocurrieron los
hechos, dónde, quién (es) lo/a maltrataron, vínculo con el agresor/a, mecanismos de agresiones (con qué lo maltrata, sitio anatómico y cuántas veces), consignar información
sobre los factores que han motivado la aparición y mantenimiento del maltrato, presencia y localización de las lesiones, consignar información sobre tratamiento médico recibido,
de que tipo o si fue tratamiento casero. Asimismo, se deberá consignar información sobre la actuación de los cuidadores en los momentos previos y posteriores al maltrato.
Explorar factores de riesgo y protectores.
En casos de violencia sexual niños/as:
Se deberán describir los hechos que son el motivo de la consulta y/o la solicitud de requerimiento del referente. Se registra entre comillas lo que refiere el/la acompañante y la
persona usuaria; quién reporta el hecho y vínculo con el agraviado. Se registra entre comillas lo que refiere el/la usuario/a; descripción detallada de los hechos motivo de
consulta, quién o quiénes fueron los agresores/as, vínculo con el agresor/a, lugar donde ocurrió la violencia, cuándo ocurrió, duración del abuso, dónde estaban los demás
miembros familiares, utilización de presión, coacción, amenaza o persuasión por parte del abusador, características del o los agresor/es, detalle de la conducta sexual del
abusador en agravio del niño, niña o adolescente. Existencia o no del secreto, si el niño habló con otra persona de lo sucedido, quién y cómo reaccionó, presencia de testigos.
Recibió atención médica o psicológica. Si tiene conocimiento que a otros niños, niñas y adolescentes les ha ocurrido lo mismo. Asimismo, se deberá consignar información sobre la
actuación de los cuidadores en los momentos previos y posteriores a la violencia. Explorar factores de riesgo y protectores.
ANTECEDENTES
Se debe consignar información que contribuya a evidenciar la magnitud del problema, se puede considerar los siguientes aspectos:
Antecedentes de violencia:
Se puede consignar información sobre la severidad de la violencia, frecuencia, historia previa de situaciones de violencia, secuelas físicas, estrategias implementadas por la
usuaria para solucionar el problema, número de denuncias y resultados, número de veces que abandonó el hogar por los hechos de violencia, patologías o cambios de conducta
reportados por la/el acompañante (antecedentes psiquiátricos o psicológicos), antecedentes de atención médica o psicológica por los hechos de violencia y tratamientos
recibidos. Explorar problemas legales (alimentos, tenencia, régimen de visitas, etc).
Antecedentes familiares
Información sobre la madre, padre (o personas sustitutas), pareja: nombre, edad, instrucción, ocupación, como se relaciona con él o la examinada; evaluar consumo de licor,
droga, juego, amistades peligrosas, autoagresiones, antecedentes de cárcel.
Composición familiar, con quién vive, información sobre la casa en la que vive, información sobre los padres, si viven juntos, cómo se llevaban, cómo se llevan ahora, quién
mantiene la casa, etc.
INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS
Se pueden utilizar las siguientes técnicas: Entrevista psicológica. Observación de conducta. Elaboración de historia clínica psicológica. Examen mental.
Aplicación de Pruebas psicológicas:
- Consignar el nombre de las pruebas psicológicas utilizadas
 OBSERVACIONES
Se describen los rasgos físicos más relevantes de la persona evaluada (cabello, color de piel, contextura, apariencia, estatura aproximada, presencia de lesiones, etc), vestimenta
(cuidado, limpieza), lenguaje (riqueza, pobreza, fluidez, tono, etc), la actitud ante la evaluación.
Describir, si la persona evaluada se encuentra orientada respecto a persona, tiempo y espacio. Describir la capacidad de expresión verbal de los acontecimientos, el compromiso
emocional con el relato, registrar las sensaciones kinestésicas presentes en el relato, sensaciones y sentimientos asociados al mismo. Reacción emocional (reticencia a revelar el
abuso, vergüenza, cólera, ansiedad, disgusto, malestar, miedo, etc.).
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
la descripción analítica y la interpretación de los datos más relevantes y significativos de la información recabada a través de los instrumentos y técnicas empleadas para la
exploración del problema; es la integración y descripción detallada de los hallazgos, tratando de establecer relaciones de causa efecto.
Se deben describir los signos y síntomas presentes en la persona usuaria; señalando los indicadores físicos, cognitivos, comportamentales y emocionales de la violencia y la
magnitud del daño psicológico asociado a la exposición de la experiencia violenta.
CONCLUSIÓN
La conclusión, en su sentido más estricto significa inferencia, deducción, consecuencia o proposición que surge de premisas discutidas y probadas en el cuerpo del informe.
En tal sentido, se deberá establecer que la violencia ha tenido lugar; valorar las consecuencias psicológicas (lesión psíquica o secuelas) de dicho maltrato y por último establecer y
demostrar el nexo causal entre la situación de violencia y el daño psicológico (lesiones psíquicas y secuelas emocionales)
Se deberá asociar el episodio violento al daño psicológico provocado, utilizando los diagnósticos clínicos del CIE – 10, definiendo operativamente los parámetros en los que nos
basamos para afirmarlo aduciendo los síntomas o signos que la persona valorada padece.
Asimismo, si hubieran detectado factores de riesgo, se deberán incluir a fin de sustentar la solicitud de medidas de protección.
Por ejemplo, se puede concluir:
XXXXXX,presenta indicadores (de acuerdo a lo que identificó: cognitivos, comportamentales y emocionales) de abuso sexual.
Existe sintomatología compatible con un trastorno de estrés post traumático asociado a los hechos de violencia sexual.
Advirtiéndose factores de alto riesgo, toda vez que… (describir factores de riesgo).
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones deberán ser coherentes con el cuerpo del informe, acordes con los factores de riesgo detectados y la autoridad a la que está dirigido.
Por ejemplo, se puede recomendar:
Requiere tratamiento especializado.
Requiere atención médica.
Brindar medidas de protección
No confrontar a la persona examinada con el presunto agresor.
No revictimizar a la agraviada, exponiéndola al relato reiterado de los hechos de violencia.
Ciudad, día/mes/año
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NOMBRES Y APELLIDOS
PSICÓLOGO/A
C.Ps.P. Nº