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TALLER REGIONAL PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE ANEMIA –

REGION LAMBAYEQUE
CHICLAYO DICIEMBRE 2013

SUPLEMENTACIÓN CON
MULTIMICRONUTRIENTES

ELIZABETH RACACHA VALLADARES


Dirección de Atención Integral de Salud
Dirección General de Salud de las Personas
Ministerio de Salud
MULTIMICRONUTRIENTES:
COMPOSICIÓN

Composición Dosis
Hierro 12.5 mg
Zinc 5 mg
Acido Fólico 160 ug
Vitamina A 300 Ug RE
Vit. C 30 mg

Presentación: en polvo, sobre x 1 gramo


HIERRO
 Esencial para el transporte del
oxigeno
 Interviene en la formación de
los glóbulos rojos
 Previene la anemia nutricional Normal Anemia
y genera mayor productividad
LO MAS GRAVE ES QUE HAY
en etapa posterior. EVIDENCIA
 En niños pequeños mejora QUE EL DEFICIT PSICOMOTOR
NO ES CORREGIBLE, SI LA
desarrollo cognitivo, ayuda al ANEMIA FERROPENICA
mejor rendimiento académico OCURRE EN LOS PRIMEROS
DOS AÑOS DE VIDA.
en adolescentes Cochr. Dat. Sist. Rev. 2008 (3)
Zinc en la nutrición humana

• La nutrición adecuada de zinc es esencial en


la salud porque está relacionada a la acción de
más de 300 enzimas reguladoras de la
expresión genética, división celular,
crecimiento, así como de la función
inmunológica.

Fuente: Sonja Y. Hess, et al,Food and Nutrition Bulletin, vol. 30, no. 1 (supplement)
© 2009
Zinc en la nutrición humana
• La deficiencia de zinc afecta el crecimiento y desarrollo
físico e incrementa el riesgo a una serie de infecciones
con procesos severos (Brown,2004)

• Intervenciones múltiples basadas en la comunidad


indican que la suplementación con zinc, disminuye la
incidencia de diarrea y la neumonia en niños pequeños.
(Bhutta et al 1999).

• Estudios clínicos han mostrado que la suplementación


con ZINC durante la diarrea reduce la severidad y
duración de la enfermedad (Bhutta,2004)
ACIDO
FOLICO
Es Básico para la
formación del
Grupo Hemo
Vitamina A
 Esencial para la visión normal
 Interviene en el adecuado
crecimiento y desarrollo del niño.
 Mantiene el buen funcionamiento
del sistema inmunológico.
 Protege la integridad epitelial de
los ojos, tubo digestivo, aparato
respiratorio.
 Disminuye la mortalidad por
diarreas, infección respiratoria
aguda.
Impacto de las intervenciones con
micronutrientes

20% reducción de la mortalidad


materna
Hierro 6% reducción de la mortalidad infantil

27% reducción de la incidencia de


Zinc diarrea en niños

Fuente: Reporte global 2009. GAIN-UNICEF – WorldBank - USAID - MI


Impacto de las intervenciones con
micronutrientes

23% de reducción de la mortalidad en menores de 5


Vitamina A años .
70% reducción de la ceguera

50% reducción de defectos del túbulo neural al


Acido fólico nacimiento (espina bífida)

Fuente: Reporte global 2009. GAIN-UNICEF – WorldBank - USAID - MI


VENTAJAS DE LOS
MULTIMICRONUTRIENTES

 Se puede añadir múltiples nutrientes según las necesidades.


 Se utiliza mínima cantidad y el envase facilita la logística
 El tipo de envase favorece la exactitud de la dosificación, evita
sobredosis.
 La utilización directa y total del producto no exige preparación
especial. Evita riesgos de contaminación y elimina posibilidades de
oxidación.
 Se mezcla fácilmente con los alimentos. Puede ser preparado por
cualquier persona que alimente el niño.
 Bajo costo en relación al elevado beneficio. (1.5 - 2.5 centavos por
sobre). Nutriview 2003/1
Pediatr Child Health 2003; 8:89-90.
Am J Clinical Nutrition 2001 74:791-795. USA 2001.
WHO 2003, 81:108-115.
Ventajas de los multimicronutrientes
con relación al Sulfato ferroso

Multimicronutrientes Sulfato ferroso gotas o jarabe

No tiene sabor o retrosabor Fuerte sabor metálico

No tiñe los dientes Tiñen los dientes

Una dosis por sobre, fácil de usar y El uso de goteros o cucharillas puede
sobredosis poco probable llevar a sobredosis si es medido
incorrectamente
Empaque liviano y fácil de Pesado en botellas de vidrio y caro
transportar de transportar
El hierro encapsulado evita el Produce malestar gastrointestinal.
malestar gastrointestinal
Pueden añadirse otras vitaminas y Contiene solo hierro.
minerales.
Fuente: * Pediatría Consultor PRONAN-UNICEF. Coordinador PRONAN- MSD. Oficial de Nutrición
UNICEF-Bolivia. Oficial de Nutrición OPS
INFORMACIÓN NUTRICIONAL

% QUE SE CUBRE CON


NUTRIENTE REQUERIMIENTO DIARIO multimicronutrientes

VITAMINA A 300 ug/día 100

HIERRO 10 mg/día 125

ZINC 5 mg/día 100

VITAMINA C 25 mg/día 120

ACIDO FOLICO 150 ug/día 106

Fuente: Food and Nutrition Board – Institute of Medicine 2000- Tablas de RDI
DISTRIBUCIÓN DE MULTIMICRONUTRIENTES

Nunavut (Canadá)

Mongolia
Nepal
Pakistán
Bangladesh

Haití China
Mejico
Guatemala Guyana
Vietnam
Nicaragua* India

Ecuador* Benin Kenya Sri Lanka


Ghana
Perú*
Bolivia

Argentina*

Actualizado: PMA Noviembre 2008


* Piloto
ESTUDIOS SELECCIONADOS SOBRE EFICACIA DE
MULTIMICRONUTRIENTES
LUGAR ESTUDIO INVESTIGADOR GRUPO NUTRIENT RESULTADOS
ES ETAREO E
Haití Rural Efectividad Menon P, Ruel 9-24 Fe,Zn,Vit Incremento Hb,
(2 meses de MT, Loechi CU meses A,C y Ac. reducción de
suplementa) Fólico anemia
Comunidades Eficacia, ECA Hirve S, Bhave 6-18 Fe Incremento Hb
Rurales, India (Anémicos) S,Pandit A, meses diferentes con Fe 12.5 mg.
Zlotkin S. dosis
Camboya Eficacia, ECA Christofides A, 6 meses Micronutrien Ambas
(1 año Asante KP, tes vs combinaciones
suplementa) Schauer C, Fe+Ac. efectivas para
Zlotkin S. Fólico anemia
Ghana Eficacia, ECA Christofides A, 6-18 MN + Reducción
(clusters) Asante KP, meses diferentes significativa de
(8 semanas Schauer C, dosis de Fe la anemia.
suplementa) Zlotkin S. vs. Gotas
de Fe
China Eficacia, ECA Sharieff W, Yin 3-6 años Micronutrien Incremento
(clusters) SA, Wu M, Yang tes índices
(13 sem. / diario Q, Zlotkin S. hematológicos.
vs semanal)
ESTUDIOS SELECCIONADOS SOBRE EFICACIA DE
MULTIMICRONUTRIENTES
LUGAR ESTUDIO INVESTIGAD GRUPO NUTRIENTE RESULTADOS
ORES ETAREO
Ghana Rural Eficacia, ECC Zlotkin S, 6-18 Sprinkles Tratamiento
(anemicos / 2 Arthur P, Antwi meses (fumarato exitoso de anemia
meses) KY, Yeung G. ferroso) + Ac. (ambos), efectos
Ascórbico vs. colaterales
Sulfato mínimos
Ferroso
(gotas)
Ghana Rural Eficacia, ECA Zlotkin S, 8-20 Sprinkles, Fe Mayoria de niños
Placebo, (6 Arthur P, Antwi meses + Vit. A vs. recuperados de
meses de KY, Yeung G. Sulfato anemia. No
tratamiento) Ferroso necesitaron dosis
Seguimiento 1 (gotas), adicionales de
año pos placebo hierro
suplementa
Bangladesh Eficacia, ECC Hyder SM, 12-24 Sprinkles Incremento
Rural (8semanas) Haseen F, meses significativo de
dosis diarias vs. Rahman M, Hb, ferritina
semanal Tondeur MC. (ambos grupos)
No diferencia por
grupo
EXPERIENCIA EN PERU
PLAN DE IMPLEMENTACION DE MULTIMICRONUTRIENTES EN
APURIMAC, HUANCAVELICA Y AYACUCHO

MINSA - Dirección General de salud de las Personas


- Dirección General de Promoción de la Salud
-Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
-DIRESAS Salud Apurímac, Huancavelica , Ayacucho
-DIGEMID

MIMDES -Programa Nacional de Apoyo Alimentario PRONAA


- Programa Nacional WAWA WASI

PCM -Programa de transferencias condicionadas JUNTOS

Apoyo técnico-financiero PMA-UNICEF


ESTRATEGIA CLAVE :
Acción Intersectorial Efectiva

©
UNICEF

OPS
Objetivo

Prevenir y controlar los problemas


nutricionales por deficiencia de
micronutrientes en niños y niñas de 6 a 35
meses, con énfasis en anemia nutricional, a
través de la suplementación de hierro con
multimicronutrientes con un enfoque
integral e intersectorial en Apurímac,
Huancavelica y Ayacucho
Ámbito de Intervención

Grupo Objetivo
AMBITO POBLACION
0 años 1 año 2 años < 3 años

APURIMAC I 5,069 5,102 5,143 15,314

APURIMAC II 4,068 4,095 4,128 12,291

HUANCAVELICA 12,082 12,394 12,734 37,210

AYACUCHO 14,701 14,895 15,085 44,681


TOTAL < 3
AÑOS 35,920 36,486 37,090 109,496
Componente prestacional
Control CRED -
Nutrición

Examen parasitológico – tratamiento

Anemia leve, Referido a


Dosaje de hemoglobina moderada y médico*
severa

Sin Anemia

Entrega de MM
en farmacia o en
Consultorio de
CRED/ Nutrición Consejería Seguimiento al
Consumo
* Si no hubo medico en el EESS se inicio la suplementación en anemia leve y moderada
Componente Educativo Comunicacional

TOMADORES DE
DECISION
Incidencia y abogacía
PERSONAL TECNICO:
PERSONAL DE SALUD, DE
WAWA WASIS, JUNTOS,
PRONAA
Fortalecimiento de capacidades técnica y
AGENTES
comunicacionales.
COMUNITARIOS

Fortalecimiento de capacidades para


FAMILIA el trabajo con familias

Fortalecimiento de capacidad de la
NIÑO familia para mejorar prácticas de
© UNICEF cuidado
Componente MyE
Sistema de Monitoreo y
Evaluación

Ministerio de la Mujer y
Ministerio de Salud
Desarrollo Social

Vigilancia HIS-CRED SIME Wawanet


SIEN
Centinela SISMED (PRONAA) (PNWW)

Sistemas de información regulares


adecuados a la Intervención
Resultados de la intervención
Resultado N° 1: Niños, niñas de 6 a 35 meses usuarios del
servicio de salud reciben suplementación de hierro con
multimicronutrientes o sulfato ferroso de acuerdo a esquema
establecido.
Resultado N°2: Familias con niñas y niños de 6 a 35 meses se
mantienen y concluyen el esquema de suplementación e
incorporan en la dieta alimentos de origen animal, frutas,
verduras.
Resultado N°3. Se cuenta con un sistema de evaluación y
monitoreo de la suplementación de hierro con
micronutrientes y del estado nutricional de las niños y niños
de 6 a 35 meses del ámbito de intervención.
RESULTADOS
PERMANENCIA A LA SUPLEMENTACION

PERMANENCIA EN LA SUPLEMENTACION
Porporción de niños de 6 a 35 meses- Ayacucho - Sep 2009-Dic 2010

40000 92,4 100,0


83,7
35000 76,5 90,0
80,0
30000 66,1
57,5 70,0
25000 53,2 60,0
20000 50,0
N° de niños

15000 40,0
30,0
10000
20,0
5000 10,0
34599 31313 28650 24741 21520 19910
0 0,0
MES 1 MES 2 MES 3 MES 4 MES 5 MES 6

% Avance en base a poblacion programada


Impacto de la Intervención: I Fase
80
N = 831 niños
70 66.8
66.8 – 48.7 = 18.1  ↓ 27.1 %
60
48.7
50

40

30

20

10

0
Enrolamiento Final de I Fase de Suplementación
Anemia

Fuente: Vigilancia Centinela de MMN – DGE – MINSA


DISMINUCION DE ANEMIA
Centro de Salud Nueva Esperzana Anemia inicial y final
30 28

25

20 28,6%
15
15

10 8
5
5
0 0
0
Anemia Anemia Leve Normal
Moderada
Dx inicial n° Dx final n°
Fuente: Reporte Centro de Salud Nueva Esperanza
PREVALENCIA DE ANEMIA AL CONCLUIR SEGUNDA FASE
(centros centinelas)

Estudio “Evaluación
del impacto de los
multimicronutrientes
en polvo sobre la
anemia infantil en tres
regiones andinas del
Perú” publicado en la
Revista Perú Medico
Experimental de
Salud Pública. Agosto
2013

REDUCCIÓN DE
ANEMIA de
70,2 % a 36,6%

Fuente: Reporte de avance de centros centinelas al 40%,


Dificultades
El seguimiento y acompañamiento de la región al nivel
local, y del nivel local a las familias no es sistemático.
La frecuencia de entrega mensual no facilita la cobertura
de niños mayores de un año cuyos controles son más
distanciados.
La estrategia de comunicación no se ha implementado
completamente.
Los registros de información presentan puntos críticos en
algunos niveles.
La articulación con el programa Juntos fue débil en
algunas regiones
USO DE MULTIMICRONUTRIENTES:
RECOMENDACIONES DE LA OMS
Ámbito
EXPANSION y Población
DEL Objetivo Priorizada
USO DE MULTIMICRONUTRIENTES “CHISPITAS”

Niños
2009 y niñas pobres
2013 y pobres extremos
2014

100,814 niños 359, 996 niños 934, 892


Donación UNICEF-PMA
Adquiridos 727,777
2014
UNIVERSALIZACION DE LA
SUPLEMENTACION
OBJETIVO GENERAL

Reducir a 20% la prevalencia de


anemia en niñas y niños de 6 a 35
meses de edad, a través de la
implementación de intervenciones
priorizadas, al año 2016 en el
Perú.
OBJETIVO GENERAL
 Ampliar la cobertura de suplementación preventiva con
multimicronutrientes a niñas y niños entre 6 a 35
meses, en el 100% de las regiones del país.
 Suplementar con multimicronutrientes a todas las
niñas y niños de 6 a 35 meses beneficiarios del
Programa Cunamas.
 Fortalecer las acciones para el control de crecimiento y
desarrollo de niñas y niños menores de 3 años.
 Promover en las familias la incorporación de prácticas
saludables y conocimientos sobre alimentación
complementaria, orientadas a la prevención de anemia
en niñas y niños de 6 a 35 meses en el marco del
cuidado infantil.
OBJETIVO GENERAL

 Implementar estrategias de comunicación para


fortalecer en las familias el conocimiento,
prácticas y actitudes del cuidado infantil con
énfasis en la prevención de anemia.
 Fortalecer la gestión de los sistemas de
registro de información, monitoreo y evaluación
de la suplementación en el marco de la atención
integral infantil.
ESTRATEGIAS
1. Fortalecimiento de la atención integral del
niño/a
2. Desarrollo de competencias
3. Abogacía e incidencia
4. Articulación intersectorial
5. Educación y comunicación para el cambio de
comportamientos
COMPONENTES
1. PRESTACION
2. EDUCACION Y COMUNICACION
• Intervenciones educativas y de comunicación con
las familias
• Programación de población beneficiaria de
Consejerías y Sesiones Demostrativas con las
familias
• Difusión masiva
3. SEGUIMIENTO Y MONITOREO
• Indicadores de Seguimiento
• Indicadores de Monitoreo
4. FINANCIAMIENTO
Componente prestacional
Los establecimientos de salud, en el marco de la
norma técnica de Salud de Control de Crecimiento
y Desarrollo de la Niña y el Niño y la Directiva
Sanitaria de Suplementación preventiva de anemia
en menores de 3 años deben desarrollar las
acciones necesarias para garantizar las
prestaciones dirigidas a la prevención de anemia y
que incluyen la valoración nutricional,
suplementación preventiva con hierro, consejería
nutricional, visita domiciliaria, sesiones
demostrativas, etc
Provisión de multimicronutrientes
• Entrega como parte del control CRED
• Dosis: un sobre diario por niño/a
• Frecuencia:
– Consumo diario
– 30 sobres en el mes
– Seis meses de suplementación (180 sobres en
total)
RUTA DE ENTREGA EN EL EESS
• En el control CRED se entrega la orden para
que la familia reciba el multimicronutrientes
en farmacia
• Farmacia entrega el multimicronutrientes a la
familia
• Cada EESS puede organizar la entrega de los
MMN de acuerdo a la realidad local.
Esquema de Suplementación preventiva con hierro para
niñas y niños menores de tres años con MMN

DE 6 MESES A 11 MESES
6 meses 7 meses 8 9 10 11
6 meses meses meses meses meses Cuando haya
Solicitud de consumido los 180
dosaje de 30 30 30 30 30 30 sobres de
sobres sobres sobres sobres sobres sobres multimicronutrientes
hemoglobina
registrar como
suplementado
(campo LAB TA) y
solicitar dosaje de
Primera Segunda Tercera Cuarta Quinta Sexta hemoglobina
Entrega entrega entrega entrega entrega entrega
Registro en el HIS 1 2 3 4 5 6

Nota Importante: Indicar que debe vaciar todo el sobre en dos cucharas de comida tibia del niño o
niña y consumirla inmediatamente.

* Dosis: 1-2 mg Hierro elemental/kg/día


Esquema de Suplementación preventiva con hierro para
niñas y niños menores de tres años con MMN

DE 12 MESES A 23 MESES
18 meses 20 meses 22 meses
18 meses Cuando haya
60 sobres 60 sobres 60 sobres
Solicitud de consumido los
dosaje de 180 sobres de
hemoglobina y multimicronutrie
parasitosis ntes registrar
como
suplementado
Registro en el Primera Segunda Tercera (campo LAB TA)
HIS Entrega entrega entrega y
7 8 9 solicitar dosaje
de hemoglobina
Nota Importante: Indicar que debe vaciar todo el sobre en dos cucharas de
comida tibia del niño o niña y consumirla inmediatamente.

* Dosis: 1-2 mg Hierro elemental/kg/día


Esquema de Suplementación preventiva con hierro para
niñas y niños menores de tres años con MMN

DE 24 MESES A 35 MESES
30 meses 33 meses
30 meses 90 sobres 90 sobres Cuando haya
Solicitud de consumido los
dosaje de 180 sobres de
hemoglobina y multimicronutr
parasitosis ientes
registrar como
suplementado
Registro en el Segunda entrega (campo LAB
HIS Primera Entrega 11 TA) y
10 solicitar
dosaje de
hemoglobina
Nota Importante: Indicar que debe vaciar todo el sobre en dos cucharas de
comida tibia del niño o niña y consumirla inmediatamente.

* Dosis: 1-2 mg Hierro elemental/kg/día


MONITOREO DE CONSUMO
EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA Y EL NIÑO

FECHA:
EDAD: RN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 16
1, ¿El niño está recibiendo Lactancia Materna? (Explorar)
2. ¿La técnica de LM es adecuada? (Explorar y observar)
3. ¿La frecuencia de LM es adecuada? (Explorar y evaluar)
4. ¿El niño recibe leche no materna? (Explorar)
5. ¿El niño recibe aguitas? (Explorar)
6. ¿El niño recibe algún otro alimento? (Explorar)
7. ¿La consistencia de la preparación es adecuada según la edad? (Explorar)
8. ¿La cantidad de alimento es adecuada según la edad? (Explorar)
9. ¿La frecuencia de la alimentación es adecuada según la edad? (Explorar)
10.¿Consume alimentos de origen animal? (Explorar) 180 dosis
11.¿Consume frutas y verduras? (Explorar) "Niño
Suplementado a
12.¿Añade aceite,mantequilla o margarina a la comida del niño? los 14 meses"
13.¿El niño recibe los alimentos en su propio plato?
14.¿Añade sal yodada a la comida familiar?
15. ¿Su niña o niño está tomando suplemento de hierro? 20 30 18 22 30 25 25 10 180 dosis
16.¿Su niña o niño ha recibido suplemento de vitamina "A"? "Niño
17¿Su niña o niño está recibiendo multimicronutrientes? 25 28 30 22 30 25 20 Suplementado
a los 12
18. ¿Es el niño beneficiario de algún Programa de Apoyo Social
Si ( ) No ( ) Especificar:

Se registrará mensual o bi mensual según corresponda la cantidad de días que el niño


consume ( de acuerdo a lo que reporte la madre) y cuando el niño completa las 180 dosis
recién se registrara como niño suplementado en LAB (TA).
No se olvide …características de las
multimicronutrientes
• No tiene sabor y olor.
• Se mezcla fácilmente en los alimentos
semisólidos.
• El hierro tiene una cubierta de grasa que
disminuye los efectos colaterales.
• No hay riesgo de intoxicación.
• Los efectos son mínimos, pero puede
producirse: oscurecimiento de las heces y
diarrea.
COMPONENTES

EDUCACION Y COMUNICACION
• Intervenciones educativas y de
comunicación con las familias
• Programación de población beneficiaria
de Consejerías y Sesiones Demostrativas
con las familias
• Actividades comunicacionales masivas
COMPONENTES

3. SEGUIMIENTO Y MONITOREO

• Indicadores de Seguimiento

• Indicadores de Monitoreo
Seguimiento y monitoreo

• Registro de la información en HIS, SIEN, SISMED, Plan de


atención Integral del niño niña, registro de seguimiento del
CRED, y SIME. Envío mensual de información.

• Analizar la calidad de la información (registros, recetas vs.


atenciones en CRED, entre otros).

• Monitoreo de los compromisos y acciones realizadas por los


diversos actores involucrados.

• Seguimiento al consumo del suplemento


Seguimiento y monitoreo
• Evaluación trimestral
• Cantidad de niños/as que han iniciado, continúan, reinician y completan con la
suplementación
• Abastecimiento de chispitas en EESS
• Capacitación a AC y familias

• EESS, Microred, Red y DIRESA evaluación mensual

• Elaboración de informes con reportes a nivel de la MR, Red y Diresa

• Reportes y retroalimentación a nivel EESS, Microred, Red y DIRESA,


Indicadores de Seguimiento
1. Porcentaje de niños de 6 a 35 meses que reciben la
dosis de suplementación de manera oportuna y de
acuerdo al esquema
2. Porcentaje de niños de 6 a 35 meses cuyas madres
han recibido consejería en sus controles de CRED
durante el periodo de suplementación
3. Porcentaje de niños de 6 a 35 meses cuyas madres
han participado en al menos 1 sesión demostrativa
durante el período de suplementación
4. Porcentaje de niños de 6 a 35 meses que han
recibido 3 visitas domiciliarias durante el período de
suplementación
Indicadores de Monitoreo
1. Porcentaje de niños menores de 36 meses que
culminan la suplementación (180 sachets).
2. Porcentaje de niños menores de 36 meses con
CRED completo de acuerdo a su edad
3. Porcentaje de niños menores de 36 meses con
controles de hemoglobina de acuerdo a
Directiva.
4. Porcentaje de menores de 36 meses que
culminan el tratamiento con sales de hierro por
6 meses y son recuperados de anemia
5. Porcentaje de menores de 36 meses con
anemia
CONDICIONES PARA EL ÉXITO DE LA
IMPLEMENTACION DE LOS MULTIMICRONUTRIENTES

1. Asegurar que los niños y niñas accedan al control


del CRED.
2. Fortalecer la gestión local de manera informada.
3. Involucrar al mayor numero de actores sociales en
el trabajo para la reducción de la anemia.
4. Trabajar fuertemente en el componente educativo
para el cambio de comportamiento:
5. Registro, monitoreo y seguimiento de acciones
relacionadas a la intervención.
Un déficit en el desarrollo temprano (un año
antes y un año después del nacimiento) será
irrecuperable en toda la vida de la persona y del
desarrollo de una sociedad.
Dr. Javier Abugatas

Gracias

Lic. Elizabeth Racacha Valladares


elizabetrav@yahoo.com