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PROGRAMAS PREVENTIVOS

DESDE LA COMUNIDAD

Joan Espaulella Panicot

Unidad Integral de Geriatría


Hospital de la Santa Creu - Vic

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada


Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 1
¿Como podemos llegar a edades
avanzadas sin discapacidades?

• Definición de discapacidad

• Historia natural

• Etiología / Factores de riesgo

• Programas de prevención

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Discapacidad: Introducción

La discapacidad en el anciano hay que


entenderla como un proceso social dinámico que
depende de factores individuales (fisiológicos y
psicológicos) pero también de factores socio-
económicos, culturales y ambientales.

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Definición de discapacidad

 Dependencia
 Discapacidad pre-clínica
 Dificultad en la realización de actividades de la
vida diaria

Independencia Dependencia

Pre-clínica Dificultad

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PROBLEMAS EN LA VALORACIÓN
DE LA FUNCIÓN
Farrucci L. JAGS 2004;52:625-634.

• Las preguntas deben estar estandarizadas


Dificultad: Ayuda otra persona
• Existen variaciones individuales en la percepción de
dificultades (entorno, depresión, cognición)
• La discapacidad puede fluctuar
• Capacidad potencial / capacidad real
• Utilización de cuidadores principales

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DISCAPACIDAD:
Introducción, epidemiología

• Actividades básicas de la vida diaria, dificultades


20%  70 años
60%  85 años
• Consecuencias discapacidad
– Necesidad de ayuda domiciliaria
– Hospitalización
– Institucionalización
– Muerte
– Calidad de vida

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DISCAPACIDAD - EPIDEMIOLOGIA
Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in
Spain: 1986-1999 Journal of gerontology 2005;60A:1028-1034

• La prevalencia de discapacidad severa ha


disminuido en España de 1986 a 1999.
• La duración de la vida con discapacidad ha
disminuido.
• Sin embargo, la discapacidad para actividades
básicas en mujeres ha aumentado.

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Discapacidad pre-clínica I

TEST DE EJECUCIÓN
“Physical Performance Measures”

Se ha definido como una serie de pruebas, en que


la persona realiza una serie de actividades, que son
evaluadas de forma objetiva y según unos criterios
predeterminados (tiempo, repetición).

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Discapacidad pre-clínica II

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Discapacidad pre-clínica III

• Los Test de ejecución son una forma


objetiva de analizar la función física
• No se ven afectados por el entorno
• No dependen del estado de ánimo

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Discapacidad pre-clínica IV

• Pacientes con malos resultados en el


test de ejecución
• Sin evidencia de discapacidad
• Mayor probabilidad de desarrollar
dependencia.

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Dificultad – Dependencia en
actividades básicas de la vida diaria
Difficulty and Dependence: Two Components of theDisability Continum among
Community-living older persons. Gill. An Intern Med 1998;128:96-101

• Estudio comunitario
• 1065 personas. Edad >72
• Clasificación de los participantes (actividades
básicas)
– Independiente sin dificultad (701)
– Independiente con dificultad (227)
– Dependiente (137)

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Dificultad – Dependencia en
actividades básicas de la vida diaria
Difficulty and dependence: Two components of the disability continum among
community-living older persons. Gill. An Intern Med 1998;128:96-101

• Análisis inicial
Diferencias: Actividades instrumentales, distancia
andada, test de ejecución
• Análisis longitudinal
– Hospitalización
– Uso de recursos
– Aparición de dependencia
• La utilización de cuestiones sobre dificultad o
necesidad de ayuda describe poblaciones distintas

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Prevención de la discapacidad en el
anciano de edad avanzada

 Historia natural de la discapacidad


Nos permite seleccionar poblaciones de
mayor riesgo de discapacitarse en el futuro

 Los factores de riesgo


Hacia donde tienen que dirigirse las
intervenciones preventivas

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HETEROGENEIDAD DE LA
POBLACIÓN MAYOR
Relación entre conceptos importantes

Comorbilidad
Fragilidad

Discapacidad

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Edad > 75 años 16-20%  75 a.
50%  85 a.

* Ancianos
Población Cribaje Anciano Derivación
frágiles
frágil
complejos
ATDOM

Intervenciones Intervenciones Intervenciones


Medidas generales I. Geriátrica I. Geriátrica
Comunitaria especializada

* Ancianos frágiles complejos: Serían aquellas personas que presentan alteraciones


en distintas áreas de la evaluación geriátrica, o que presentan deterioro funcional
progresivo después de una Intervención geriátrica básica.

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DISCAPACIDAD:
Factores de riesgo

• No modificables:
– Edad
– Sexo
– Genéticos
• Modificables
– Individuales: Enfermedades
Alteraciones funcionales
Cognición: psicológicos
– Entorno: Soporte social
Servicios
Economía
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FACTORES DE RIESGO EN LA
PÉRDIDA FUNCIONAL
Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a
systematic review. Stuck. Social Science and Medicine 1999;48:445-469

• Alteración cognitiva
• Depresión
• Comorbilidad
• Situación funcional de la extremidad inferior
• Escasos contactos sociales
• Poca actividad física
• Mala percepción de salud
• Alteración visual

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Factores de riesgo de discapacidad

• Enfermedades crónicas
• Alteraciones sensoriales (vista - oído)
• Síntomas depresivos
• Limitaciones funcionales (marcha, escaleras), fuerza,
equilibrio
• Factores genéticos
• Estilos de vida: Actividad física, peso óptimos, fumar.
• Alteraciones cognitivas
• Aspectos psicológicos
• Aspectos de entorno: Lugar vivienda, Económicos,
Sociales

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Prevención de la discapacidad.
Desarrollo de servicios
• Modelo atención geriátrica
• Servicios
– Visitas domiciliarias preventivas
– Screening
– Home care
– Gestión de enfermedades crónicas
– Unidades geriátricas
– Medicación adecuada
– Counselling: actividad física, nutrición
– Entornos accesibles

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)
Personas ≥75 años atendidas en Centro de Atención Primaria (N=1283)

ATDOM y/o demencia muy severa (N=266)


Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a

Población elegible (N=1017)


través de las distintas fases del estudio

Personas entre 75-84 años (N=830) Personas ≥85 años (N=187)

Muestra (N=342) Muestra (N=162)

38 No localizados 21 No localizados

54 Cumplían criterios de exclusión 30 Cumplían criterios de exclusión

46 No aceptaron participar 26 No aceptaron participar

26 Captados en la consulta

230 pacientes incluidos 85 pacientes incluidos

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Diagrama de flujo del progreso de los pacientes a


Muestra de estudio
N=315

17 exitus
través de las distintas fases del estudio

8 rechazaron continuar en el estudio

28 no localizados

Sujetos evaluados a los 12 meses


N=260

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Características basales de las 315 personas incluidas en el estudio.


N=315
Edad 81,94,7
Sexo
Mujer 191 (60,6)
Hombre 124 (39,4)
Polifarmacia 132 (41,9)
Número de fármacos 7,42,2
Ingresos hospitalarios (últimos 6 meses) 25 (7,9)
Insuficiencia cardiaca crónica 37 (11,7)
Diabetes mellitus 62 (19,7)
HbA1c>=8,5 12 (20,0)
Índice de Barthel 94,38,7
Índice de Lawton 4,01,4
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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Características basales de las 315 personas incluidas en el estudio.


N=315
Percepción de salud
Excelente/Muy buena/Buena 158 (58,9)
Regular/Mala 129 (40,9)
Estado cognitivo (GPCOG) 125 (44,5)*
Caídas (últimos 6 meses) 67 (21,3)
Agudeza auditiva 100 (31,8)
Agudeza visual 130 (41,3)
Guralnik 96 (30,5)
Equilibrio 83 (26,3)
Deambular 82 (26,0)
Levantarse de la silla 91 (28,9)
Incontinencia 112 (35,6)

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)
Características basales de las 315 personas incluidas en el
estudio por sexos
Mujeres Hombres p-valor
(N=191) (N=124)
Insuficiencia cardiaca crónica 19 (9,9) 18 (14,5)
Diabetes mellitus 30 (15,7) 32 (25,8) 0,028 a
HbA1c>=8,5 9 (30,0) 3 (20,0)
Índice de Barthel 92,610,0 96,85,3 <0,001b
Percepción de salud
Excelente/Muy buena/Buena 96 (50,5) 89 (71,8) <0,001a
Guralnik 70 (36,6) 26 (21,0) 0.003a
Equilibrio 63 (33,0) 20 (16,1) 0,001a
Deambular 58 (30,4) 24 (19,4) 0,030a
Levantarse de la silla 66 (34,6) 25 (20,2) 0,006a
Incontinencia 82 (42,9) 30 (24,2) 0,001a
aChi-cuadrado de Pearson bU de Mann-Whitney

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Características basales de las 315 personas incluidas en el estudio por edad.


75-84 a. 85 años p-valor
(N=229) (N=86)
IMC 27,74,3 26,33,8 0,006c
PAD 74,79,5 72,38,1 0,036c
Insuficiencia cardiaca crónica 19 (8,3) 18 (20,9) 0,002a
Índice de Barthel 95,96,5 89,911,9 <0,001b
Índice de Lawton 4,41,1 3,11,6 <0,001b
Sherbrooke 181 (79,0) 80 (93,0) 0,003a
Estado cognitivo (GPCOG) 82 (39,8) 43 (69,4) <0,001a
Agudeza auditiva 56 (24,5) 44 (51,2) <0,001a
Agudeza visual 77 (33,6) 53 (61,6) <0,001a
Guralnik 58 (25,3) 38 (44,2) 0.001a
Equilibrio 47 (20,5 36 (41,9) <0,001a
Deambular 48 (21,0) 34 (39,5) 0,001a
Levantarse de la silla 60 (26,2) 31 (36,0)
aChi-cuadrado de Pearson, bU de Mann-Whitney, cT-student

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Incidencia de discapacidad y mortalidad a los 12 meses de la evaluación


geriátrica basal.

% (IC95%)
Discapacidad según índice de Barthel (pérdida de 10,8 (7,3-15,2)
10 o más puntos)
Discapacidad según índice de Lawton (pérdida de 2 16,9 (12,6-22,0)
o más actividades instrumentales)
Discapacidad según índice de Barthel y/o índice de 23,1 (18,1-28,7)
Lawton
Mortalidad 5,4 (3,2-8,5)

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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)
Análisis comparativo entre las características sociodemográficas y
clínicas del grupo con discapacidad funcional a los 12 meses de la
evaluación geriátrica basal y el grupo sin discapacidad.
No discap. Discap. p-valor
funcional funcional
(N=200) (N=60)
Edad 81,54,5 83,25,2 0,016c
Ingresos hospitalarios (últimos 6 10 (5,0) 8 (13,3) 0,039a
meses) 10,46,8 4,54,8
Total días de ingreso
Estado cognitivo (GPCOG) 75 (38,5) 34 (59,6) 0,005a
Guralnik 51 (25,5) 23 (38,3)
Equilibrio 43 (21,5) 21 (35,0) 0,033a
Deambular 45 (22,5) 15 (25,0)
Levantarse de la silla 50 (25,0) 18 (30,0)
aChi-cuadrado de Pearson, cT-student
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FACTORES DE RIESGO DE DISCAPACIDAD
Incidencia y factores de riesgo de discapacidad en personas mayores de 75
años que viven en la comunidad (Proyecto FIS)

Grado de asociación entre discapacidad funcional a los 12 meses de


la evaluación geriátrica basal y los factores demográficos y clínicos.

Características OR cruda OR ajustada


(IC 95%) (IC95%)
Sexo 1,34 (0,74-2,45) 0,98 (0,50-1,89)
Edad 1,08 (1,01-1,14) 1,08 (1,01-1,16)
Estado cognitivo (GPCOG) 2,37 (1,29-4,32) 2,71 (1,40-5,23)
Ingresos hospitalarios (últimos 6 meses) 2,92 (1,10-7,78) 2,98 (1,01-8,74)
Barthel basal 0,97 (0,94-1,00) 0,95 (0,91-0,99)
Lawton basal 0,94 (0,74-1,19) 1,46 (1,02-2,08)

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Factores de riesgo de discapacidad
Disease, disability and age in cognitively intact seniors: Results from the Canadien study of health
and aging.
Hogan D. Journal of Gerontology 1999;54A: M77-M82.

• Cognitivamente intactos
• Estudio comunitario
• Discapacidad: utiliza dependencia
• 605 personas. Dos grupos: de 65-84 años y > 85 años
• La relación enfermedad discapacidad es más débil
• La prevención de las enfermedades es potencialmente
efectiva en la prevención de la discapacidad

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DETECCIÓN DEL PACIENTE FRÁGIL
A LA COMUNIDAD

Evaluación geriátrica integral

Estrategias
• Actividades instrumentales de la vida diaria
• Test de ejecución
• Detección de síndromes geriátricos
• Hospitalización
• Instrumentos destinados a esta finalidad

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DETECCIÓN DEL PACIENTE FRÁGIL
A LA COMUNIDAD

Consideraciones antes de utilizar un instrumento


como cribaje

• Hay que conocer el % de población que seleccionamos


• Es muy importante conocer si la población de
referencia son > 65 o > 75 años, ya que el global
poblacional es muy distinto
• Tiempo y complejidad del test
• Entrenamiento previo, experiencia

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Actividades instrumentales de la vida
diaria como marcador de fragilidad
Instrumental activities if daily living as a potential market of frailty: A study of 7364 community-
dwelling elderly women (the EPIDOS Study) Journal of Gerontology 2001;56A:448-453

• Las mujeres con edad >75, con discapacitat en


una o más actividades instrumentales, son mas
frágiles porqué tienen más comorbilidad, mas
deterioro cognitivo, mayor frecuencia de caídas.
• Proponen AIVD como un instrumento fácil de
cribaje.

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Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 37
Detección del paciente frágil a la
comunidad -
Actividades instrumentales de la vida diaria
Functional impairment in instrumental activities of daily living: An early clinical sign of dementia?
Barger - Gateau. J Am Geriatr Soc 1999;47:456-462

• Estudio comunitario
• Edad  65 años
• 4 AIVD (medicación, dinero, teléfono, transportes)
• Identifica pacientes con demencia
• Los pacientes con alteración de 4 AIVD tienen riesgo
de iniciar demencia en los próximos 3 años
• Las persones con dependencia 4 AIDL son candidatas
a valoración neuropsicológica
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ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE
PACIENTES FRÁGILES

Test de rendimiento físico


Experiencia comunitaria  75 años

• Equilibrio (semi-tandem 10 seg.) 26.3%


• Marcha (Vel  0.4 m/s) 23.6%
• Levantarse de la silla ( 17 s) 26.9%

Alteración en alguna prueba 46.2%

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ESTRATEGIAS DE DETECCIÓN DE
PACIENTES FRÁGILES
Test de rendiment físic o execució Physical performance measures in the clinical setting.
J Am Geriatr Soc 2003;51:314-322

• Estudio comunitario, seguimiento 1 año


• 487 personas  65 años
• Exclusión MMSE  16. Velocidad marcha < 0,2m/2 o > 1,3m/s
• Test Guralnik (Velocidad de la marcha, levantarse de una silla
y equilibrio)
• Alteraciones se relacionan con
- Uso de hospitalización
- Autopercepción de salue
- Declive funcional
• Estas alteraciones persisten después de ajustar por otros
factores clínicos

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DETECCIÓN DE PACIENTES
FRÁGILES

Hospitalización en unidades de agudos


 Frecuencia: estudios comunitarios
- 19% Hospitalización  65 años
(J Am Geriatr Soc 2003;51:314-322)
- 15% Hospitalización  65 años
(ABS Vic Sud  75 años)
 Declinar funcional inducido por
hospitalización. Poblaciones geriátricas
- AVD 25-30%
- AIVD 40-50%
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DETECCIÓN DE PACIENTES
FRÁGILES

Presencia de síndromes geriátricos


 Mejoraremos la atención sanitaria de las persona mayores
(Plan de actuaciones prioritarias de la atención primaria de salud para el
periodo 2003-2005. CatSalut. Febrer 2003)
- Caídas
- Polifarmàcia Muy prevalentes
- Tr. Cognitivos Hay intervenciones
- Malnutrición
 Frecuencia  75 años. Comunidad (HSC)
- Caídas (Período 6 meses) 20.3%
- Incontinencia urinaria 33.0%
- Polifarmacia ( 5 fármacos) 43.0%
- Caídas o incontinencia 46.2%

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The vulnerables elders survey: A tool for identifying
vulnerable older people in the community.
Saliba. JAGS 2001;49:1691-1699

OBJECTIVOS:
• Instrumento de cribaje por personas  65 años
a la comunidad
DEFINICIONES:
• Riesgo de pérdida funcional o muerte con 2
años
MOSTRA:
• 6.205 personas

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada


Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005.
The vulnerables elders survey: A tool for identifying
vulnerable older people in the community.
Saliba. JAGS 2001;49:1691-1699

INSTRUMENTO:
 Edad
 Percepción salud
 Actividades físicas
 Actividad instrumental / básicas
RESULTADOS:
 Selecciona 32% población
 Riesgo 4.2

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Estrategias de prevención de la
discapacidad en el ámbito comunitario

 Visitas domiciliarias preventivas


 Programas de valoración geriátrica ambulatoria
 Programas de prevención específicos
 Atención geriátrica a la comunidad
 Programas integrados

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VISITAS DOMICILIARIAS
PREVENTIVAS

DEFINICIÓN

Visitas domiciliarias, realizadas a pacientes


ancianos, en general con buen nivel funcional,
que viven en la comunidad, a los cuales se les
realiza una valoración multidimensional con el
objetivo de elaborar la aparición de discapacitat.

Stuck. Lancet 1993;342:1032-1036

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Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 47
Resultados: VISITAS DOMICILIARIAS
PREVENTIVAS

A trial of annual in home comprehensive geriatric


assessment for elderly people living in the
community.
Stuck. N Engl Med 1995;333:1184-1189
 Retrasa la aparición de discapacidad
 Reduce el número de personas institucionalizadas

Efficacy of nurse-led multidimensional preventive


programme for older people at risk of functional
decline. A randomized controlled trial.
Hebert. Age and Ageing 2001;30:147-153
 No previenen el declive funcional

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REVISIÓN SISTEMÁTICA
Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic
review. Van Haastregt. BMJ 2000;320:754-758

• Analiza 15 estudios
• Detecta efectos favorables
5/12 – Función física
1/8 – Función psicosocial
2/7 – Ingreso en instituciones
3/13 – Mortalidad
• Conclusión: No evidencia clara de la efectividad de la
visita domiciliaria por ancianos que viven en la
comunidad

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada


Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 49
REVISIÓN SISTEMÁTICA
Effectiveness of home based support for older people: systematic review and meta-
analysis Elkan. BMJ 2001;323:1-9

Analiza 15 estudios
Variables resultado
• Mortalidad
• Ingreso hospitalario
• Ingreso en institución
• Estado funcional
• Estado de salud
Conclusión: La visita domiciliaria puede reducir la
mortalidad y el ingreso en instituciones

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada


Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 50
Análisis de las discrepancias de los
resultados
Preventive home visits for older people: defining criteria for success
Stuck, Rubenstein. Age and Ageing 2001;30:107-109

Selección de la población
Intensidad de la intervención y tiempo
• Que dominios tiene esta valoración
• Cumplimiento de las recomendaciones
• Unidisciplinar / Multidisciplinar
• Duración
• Calidad de la intervención

I Reunión del Grupo de Trabajo Edad Avanzada


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Selección de la población y calidad
de la intervención
Preventive home visits for older people: defining criteria for success
Stuck, Rubenstein. Age and Ageing 2001;30:107-109

Confirma resultados 1995


Los resultados favorables se producen en las personas de bajo
riesgo, a los 3 años
• Menor dependencia en AVD
• Menor dependencia en AIVD
• Menos institucionalización
Los resultados dependen de las personas que lo realizan
Rentabilidad económica

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Selección de la población y calidad
de la intervención
A randomized trial of in home visits for disability prevention in community-dwelling older
people at low and high risk for nursing home admissions
Stuck. Arch Intern Med 2000;160:977-986

Criterios de riesgo por ingreso en institución


• Dependencia en una actividad básica de la vida diaria
• Puntuaciones >5 GDS (15 preguntas)
• MMSE <24
• Alteración de la marcha
• Más de 3 enfermedades crónicas
• Uso de 6 o mas medicamentos

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Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 53
EVALUACIÓN -
PREVENCIÓN DE DISCAPACIDAD
Feasible model for prevention of functional decline in older people: Municipality,
randomized, controlled trial JAGS 2005;53:563-568

Un programa educativo para los


profesionales de atención primaria,
mejora de la situación funcional

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Sevilla - 20 al 22 Octubre 2005. 54
Visitas Domiciliarias Preventivas
Home visits to prevent nursing home admissions and functional decline in
elderly people. Stuck. A. JAMA;2002:287:1022-1028

• Son efectivas
• Valoración multidimensional
• Seguimiento
• Selección de pacientes de bajo riesgo
• No actúan sobre la mortalidad en > 80 años

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INTERVENCIONES COMUNITARIAS
Population based multidimensional assessment of older people in UK general
practice. A cluster-randomised factorial trial.
Lancet 2004;364:º667-1677281

• 43.219 pacientes
• Efectividad
• Mortalidad
• Hospital - Instituciones

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Valoración geriátrica ambulatoria
A randomized clinical trial of outpatient geriatric evaluation and management
Boult. JAGS 2001;49:351-359

• Pacientes seleccionados n=565

• Intervención de alta intensidad

• 12 meses

• Menor pérdida funcional en el grupo intervención

• No cambios en la mortalidad

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Prevención del declive funcional
A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who
live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074

• Estudio randomizado, comunitario n=186


• Personas  75 años, frágiles (Edad X=83)
• Fragilidad (test ejecución)
• Excluye mini-mental < 20
• Programa de fisioterapia domiciliaria (6 meses)
• Intervención (equilibrio, fuerza muscular,
transferencias, movilidad)
• Incluye 16 visitas domiciliarias)

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Prevención del declive funcional
A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who
live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074

• Valoración sobre 8 actividades vida diaria


• 0 = Independiente, 1= Dificultad, 2 = Ayuda
• Puntuación 0-16
• Evolución 3, 7, 12 meses
• Discapacidad inicial I=2.3, C=2.8
• Discapacidad 7 meses I=2.0, C=3.6
• Discapacidad 12 meses I=2.7, C=4.2

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Prevención del declive funcional
A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who
live at home Gill. N Engl J Med 2002;347:1068-1074

• Se demuestra la prevención del declive


• Es eficaz en las personas con fragilidad moderada
• Coste 2000 $ por persona
• La prevención es posible

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ATENCIÓN DE CALIDAD

Atención de calidad a los pacientes frágiles

Fragmentación
Hospitalización
Transiciones
Enfermedades
Síndromes geriátricas
Visión del territorio

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PROYECTO ACOVE
ATENCIÓN DE CALIDAD
Assessing care of vulnerable elders: ACOVE Project
Overview Ann Intern Med 2001;135:642-646

1. Desarrollar la definición del anciano vulnerable


(VES 13)
2. Identificar condiciones médicas importantes que
afectan a los ancianos vulnerables por las cuales
existen métodos de prevención y tratamiento.
3. Desarrollar indicadores de calidad
4. Implementar estos indicadores de calidad

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PROYECTO ACOVE
Condiciones médicas importantes

1. Continuidad y Coordinación atención 12. Atención hospitalaria


2. Prevención 13. Cardiopatia isquemica
3. Demencia 14. Malnutrición
4. Depresión 15. Uso de fármacos
5. Diabetes 16. Osteoporosis
6. Cuidados al final de la vida 17. Osteoartritis
7. Caídas y problemas de movilidad 18. Dolor
8. Alteraciones auditivas 19. Pneumonía
9. Alteraciones de la visión 20. Úlceras de presión
10. Insuficiencia cardiaca 21. Ictus
11. Hipertensión arterial 22. Incontinencia urinaria

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PROYECTO ACOVE

Ejemplos indicadores de calidad

• Caídas: Si un anciano vulnerable presenta  2 caídas en el último


año o 1 caída con consecuencias, hay que realizar una
evaluación de caídas que comporte un diagnóstico o una
intervención.
• Insuficiencia cardiaca: Si un anciano vulnerable es, por primera
vez, diagnosticado de insuficiencia cardiaca tiene que ser
evaluada su fracción de ejecución
• Audición: Todos los ancianos vulnerables tienen que ser
evaluados sobre problemas auditivos

Total indicadores calidad: 236. 22 condiciones

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PROYECTO ACOVE
The quality of medical care provided to vulnerable community-
dwelling older patients Ann Intern Med 2003;139:740-747

• 372 pacientes (VE 13). Edad: 80 años


• Durante 1 año. Indicadores de calidad
Uso de medicación 81% Final de vida 91%
Ictus 82% Incontinencia 29%
HTA 77% Demencia 35%
I. cardiaca 71% Caídas 34%
Depresión 31%

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ACOVE
Quality of care is associated with survival in vulnerable older
patients
Ann Intern Med 2005;143:274-281

• 372 pacientes vulnerables


• Seguimiento 3 años
• 23% mortalidad (3 años)
• La calidad en los indicadores del proceso se asocia
a supervivencia

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PROGRAMAS INTEGRADOS
Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP).
Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524

Programas integrados: ¿Porqué?


• Un 20 % de ancianos tienen muchas necesidades (socio-
sanitarias)
• Tensión entre necesidades - recursos
• Fragmentación
• Dificultad de acceso
• Servicio dado en función del recurso, no de las necesidades
• Numerosas evaluaciones
• Gran utilización de hospitales de agudos
• Transiciones con muchas necesidades
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PROGRAMAS INTEGRADOS
Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP).
Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524

• Hay que disponer de servicios


• Gestores de casos:
Intervienen en las necesidades sociales y sanitarias del
paciente y su cuidador, aseguran los servicios
necesarios, siguen al paciente durante su trayectoria
facilitando la continuidad y asegurando las transiciones
entre hospital y comunidad.

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PROGRAMAS INTEGRADOS
Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP).
Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524

• La intervención era designada para identificar factores de


riesgo de discapacidad modificables con la hipótesis que su
reducción supone mejora del declive funcional.
• Es un estudio de efectividad
• Diseño: Evaluación post-test (1 año)
• Lugar: “seniors centers”
• Participantes: edad  65 años + 1 enfermedad crónica

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PROGRAMAS INTEGRADOS
Outcomes of community based dissemination of the health enhancement program (HEP).
Phelan E. JAGS 2002;50:1519-1524

• Intervención: - Plan individual “enfermería”


- Actividad física
- Gestión de enfermedades crónicas
- Aspectos sociales (depresión)
- Coordinado con atención primaria
• Resultados: - Depresión (+)
- Actividad física (+)
- Contactos sociales (+)
- Percepción de salud (+)
- Funcional (=)
- Hospitalizaciones (=)

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PROGRAMAS INTEGRADOS
PRISMA: A new model of integrated service delivery for the frail older people in Canada
Hebert R. International Journal of Integrated Care 2003;3:1-10.

• Modelo de coordinación
• Criterios de - Edad > 65 años
admisión - Presentar discapacidad moderada-severa
- Potencial de estar a domicilio
- Necesita  servicios (sociales - sanitarios)
• Características - Coordinación entre instituciones (multinivel)
del modelo - Puerta de entrada única
- Gestor de casos
- Plan individualizado de servicio
- Instrumento de valoración común
- Sistema de información
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PROGRAMAS INTEGRADOS
PRISMA: A new model of integrated service delivery for the frail older people in Canada
Hebert R. International Journal of Integrated Care 2003;3:1-10.

• Evolución del modelo


- Seguimiento 3 años
- Randomizado
- Menor declive funcional (modera - severa discapcidad)
- Menos deseo de institucionalización
- Menos sobrecarga cuidadores
- Igual hospitalización de agudos

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PROGRAMAS INTEGRADOS
SIPA: A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results
from a randomized controlled trial Belond F. Journal of Gerontology (In press)

• Modelo integrado de provisión


• Todos los comunitarios y coordina los hospitalarios
• Gestión de casos
• Criterio de selección
- Edad  65 años
- Disponer de cuidador
- Discapacidad modera -severa

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PROGRAMAS INTEGRADOS
SIPA: A system of integrated care for older persons with disabilities in Canada: Results
from a randomized controlled trial Belond F. Journal of Gerontology (In press)

• Evaluación de resultados (randomización)


- Menos utilización de hospitales: Residencias
- Mayor uso de recursos comunitarios
- Igual coste
- Mayor justificación
- Menor sobrecarga
- Igual estado de salud
- Igual mortalidad

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Improving care for people with long-term conditions
UK Department of health. Feb 2005.

Nivel 3
Pacientes
con situación
de complejidad
Gestión de casos
Nivel 2
Pacientes de alto riesgo
Gestión de enfermedades

Nivel 1
70-80% pacientes con enfermedades crónicas
Conocimiento de la enfermedad

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RESUMEN

• La prevención de la discapacidad es un objetivo de


cualquier sistema de salud.

• Progresivamente conocemos mejor el camino de la


Independencia – Dependencia.

• Existe evidencia de intervenciones que previenen la


discapacidad.

• La heterogeneidad de la población geriátrica implica


intervenciones distintas según el grado de fragilidad de
cada persona.

• Eficacia efectividad. Visión de territorio.

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REFERENCIAS CLAVES

Burden of disease network project (2004)


http://www.jyu.fi/BURDIS

What are the main risk factors for disability in old age and how
can disability be prevented?
http://www.euro.who.int/HEN

Designing Randomized, Controlled Trials Aimed at Preventing


or Delaying Functional Decline and Disability in Frail, Older
Persons: A Consensus Report.
Luigi Ferrucci, Jack M. Guralnik, Stephanie Studenski, Linda P.
Fried, Gordon B. Cutler Jr, Jeremy D. Walston, The Interventions on
Frailty Working Group. JAGS 2004;52:625-634.

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