Está en la página 1de 54

Fisiología de la coagulación

El mecanismo hemostático

Dr. Luis Javier Marfil Rivera


Profesor
Servicio de Hematología
Hospital Universitario “Dr. José E. González”
Fisiología de la coagulación
Definición

• Sistema primario de defensa del organismo que tiene como principal función
mantener la integridad vascular y al mismo tiempo evitar la perdida de sangre
al exterior.

• Se puede desencadenar por diferentes mecanismos que tienen en común, la


generación de trombina y la formación de un coagulo estable e insoluble.

• Tiene cuatro fases y un mecanismo de control.


Aspectos históricos

• 1882, Bizzozzero identificó a la plaqueta como elemento


independiente de la sangre.

• 1888, Eberth y Schimmlebusch describieron la importancia de


la plaqueta en la formación de tapón hemostático.

• 1925, Aschoff demostró que el evento inicial de la hemostasia


no era la formación de la fibrina sino la agregación plaquetaria.
Fisiología de la coagulación
Fases de la hemostasia


 Fase vascular
 Mecanismo de  Fase plaquetaria
coagulación  Fase plasmática

 Mecanismo fibrinolítico  Fase fibrinolítica

 Mecanismo de control  Fase de control


de la coagulación
Fisiología de la coagulación
Fase vascular

Vasoconstricción
• Efecto neurogénico
• Efecto miogénico

Vasodilatación
• Mediada por cininas
• Mediada por prostaglandinas
HEMOSTASIA

COAGULACION FIBREINOLISIS

2DARIA DEGRADACION DEL


PRIMARIA
COAGULO

TROMBO TROMBO FORMACION


BLANCO AMARILLO DE PLASMINA
Endotelio y
plaquetas
Adhesion DIMERO D
Via Via
Activacion
intrinseca extrinseca
secresion y
agregacion

Diez- asa
Tiempo de sangría
3-7min TP =10-14SEG TPT = 25-
INR=0.93-1.3 45SEG
PLAQUETAS

• Elementos formes de la sangre


más pequeños.

• Miden de 2 a 4 micras de
diámetro.

• Se originan por fragmentación


del Megacariocito en la médula
ósea.
Descripción )

• Vida media de 9 a 11 días.

• Valores normales de 150,000


a 450,000 por µL.

• En reposo es un disco
aplanado que carece de
núcleo.
Estructura plaquetaria

Zona periférica
• Membrana celular
• Submembrana
• Capa externa

Zona gel-sol
• Túbulos

Zona de organelos
• Gránulos
• Mitocondrias
Estructura plaquetaria

• Membrana celular de una bicapa de fosfolípidos.


• Glicoproteínas (GP) de membrana, receptores extra e
intercelulares:
• GPIa, adhesión a la colágena en forma directa.

• GPIb/IX, adhesión a la colágena sub-endotelial, vía factor

vWF.
• GPIIb/IIIa, sitio de unión para moléculas adhesivas con

estructura Arg-Gli-Asp-X (receptor RGDX) como


Fibrinógeno, vWF, Fibronectina y Vitronectina.
Estructura plaquetaria

Citoesqueleto
• Formado por Actina (10% a 20%) y Miosina (15% a 20%) que le
dan forma en reposo y durante la activación (Cambio de
forma).

Sistema de Túbulos Densos


• Reservorio de Ciclooxigenasa, formación del Acido
Araquidónico y reservorio de calcio plaquetario.

Sistema de Túbulos Abierto


• Mecanismo de liberación del contenido de los gránulos.
Estructura plaquetaria

Organelos
• Gránulos Alfa
• Fibrinógeno, Trombospondina

• Factor V plaquetario, Factor von Willebrand

• Beta-tromboglobulina, Factor 4 plaquetario

• Gránulos Densos
• Calcio

• Serotonina

• ADP plaquetario

• Mitocondrias
Estructura plaquetaria
Activación plaquetaria

• Adhesión
• Cambio de forma
• Reacción de liberación
• Síntesis de tromboxano
• Agregación
• Retracción
Adhesión

Tres posibles mecanismos:


• Adhesión a fibronectina vía la
GPIc/IIa.
• Adhesión a la colágena
subendotelial tipos I y III vía la
GPIb/IX usando como co-factor
al vWF.
• Adhesión a la colágena en forma
directa (sin vWF) vía la GPIa.

Formación de una mono capa de


plaquetas, tapón primario
Cambio de forma

• Mecanismo dependiente de
energía (ATP) y del calcio intra
plaquetario.
• Conversión de la actina
monomérica a filamentosa.
• Interacción de la actina con la
miosina.
• Ocasiona:
• Formación de

pseudópodos
• Centralización de los

gránulos plaquetarios.
Reacción de liberación y síntesis
Agregación

Primera fase
• Exposición de
receptores para
• Fibrinógeno
Reactivo

• Factor von Primera


fase
Willebrand
• Es independiente del
Tromboxano A2
Agregación

Segunda fase
• Requiere la liberación del
contenido de los gránulos Reactivo

(ADP) Primera fase

• Dependiente del
tromboxano A2 Segunda
fase
Resumen
Fisiología de la coagulación
Papel de la plaqueta

Formación del trombo plaquetario

Formación de la fibrina
• Provee el factor plaquetario 3 (pf3)
• Activación del factor x
• Activación de la protrombina
Dependientes de la vitamina K
• Factor II, factor VII, factor IX, factor X, proteína C, proteína S

Independientes de la vitamina K
• El resto de los factores

Lábiles
• Factor V, factor VII y factor VIII

Estables
• El resto de los factores
Fase plasmática

Activación del factor X VIA COMUN


• Vía intrínseca
• Vía extrínseca

Generación de la trombina
• Complejo protrombinasa DIEZ ASA
Formación y estabilización de la fibrina
Fisiología de la coagulación
Fase plasmática
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa

FIX FIXa
Ca2+
FVIIIa
Fosfolípidos
COMPLEJO DIEZ ASA

Factor FVa
Factor Xa Ca2+
X
Fosfolípidos

FXIII

Factor II Factor IIa


(protrombina) (trombina)

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
Fisiología de la coagulación
Fase plasmática

Vía intrínseca

Sistema activador de contacto


• No depende del calcio para su activación
• Activa además los sistemas de cininas,
fibrinolítico y del complemento
Funciones de la trombina
• Conversión de fibrinógeno en fibrina
• Circunscripción del coagulo
• Activación del factores de contacto
• Generación de sustancias antiagregantes
plaquetarias
Formación de la fibrina
• Liberación de los fibrinopéptidos A y B (monómeros
de fibrina)
• Polimerización inestable de los monómeros
• Estabilización por el factor XIII
Fibrinógeno
Trombina

Monómeros de Fibrina +
Fibrinopéptidos A y B

Polímero de Fibrina

XIII XIIIa

Fibrina Insoluble
El mecanismo de fibrinolisis
Definición

• Sistema de regulación de la hemostasia que se encarga de la


disolución de los coágulos.

• Remueve la fibrina, previene la oclusión de los vasos y


restablece el flujo sanguíneo normal

• Esta constituido por el plasminógeno, la forma inactiva de la


plasmina, una serie de inhibidores y de activadores.
Mecanismo de fibrinolisis
Activadores

Existen tres tipos diferentes de activadores:


• Extrínsecos (endógenos)
1. Activador tipo tisular (t-PA)
2. Activador tipo urocinasa (u-PA)
De cadena simple (scu-PA) o Prourocinasa
De cadena doble (tcu-PA) o urocinasa
• Intrínsecos
1. Factor XIIa
• Exógenos
1. Estreptocinasa (SK)
2. Complejo acyl-plasminogeno (apsac)
Mecanismo de fibrinolisis
Inhibidores

Existen dos diferentes inhibidores:

1. Alfa-2-antiplasmina

2. Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)


PAI-1, el mas común
PAI-2, encontrado en la placenta.
Fase fibrinolítica
Plasminógeno
Activadores Inhibidores

Urocinasa Anti-Plasmina
Estreptocinasa Farmacológicos
Activador tisular Anti-Activadores
Dependiente del
Factor XII

Plasmina

Degrada Inactiva Activa

Fibrinógeno
V, VIII XII
Fibrina
Fase fibrinolítica

Malla de Endotelio
fibrina Dímero D

Fibrinolisis
Complejo
Plasminógeno Plasmina + 2-antiplasmina
aTP inactivo
IaTP Complejo inactivo
Endotelio

ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO


EN RESUMEN
Control de la coagulación

Mecanismos involucrados

• Flujo de la sangre
• Depuración hepática
• Mecanismos de retro-alimentación en la coagulación
• Fibrinolisis
• Sistemas anticoagulantes naturales
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Mecanismos anticoagulantes naturales

• Heparina - Antitrombina-III
• Sistema proteína C - proteína S - Trombomodulina
• Inhibición del complejo factor VIIa - factor tisular
Control de la coagulación
VÍA INTRÍNSECA VÍA EXTRÍNSECA
Antitrombina
FXII FXIIa

FXI FXIa FT
FVII FVIIa
Inhibidor de
FIX FIXa la vía del
Ca2+ factor tisular
FVIIIa
Proteína
Fosfolípidos Proteína
S
S
Trombomodulina Proteína
C Trombomodulina Proteína
C
FVa
Factor Xa Ca2+
Factor X Fosfolípidos Cofactor II de
la Heparina

Antitrombina FXIII

Protrombina Trombina

FXIIIa

(soluble) (insoluble)
Control de la coagulación

Antitrombina-III

Función: inhibidor de proteasas de serina: factor Xa,


Trombina y otras mas.

Peso molecular: 65,000 Daltons

Concentraciones plasmáticas: 12 a 25 mg/dl

Vida media: 2.5 días

Metabolismo: 2 a 3 días
Control de la coagulación

Trombina

Heparina F XIa

Antitrombina III Inactiva

FIXa

FXa
Control de la coagulación

Proteína C

Función: pro enzima, forma activada: proteína Ca.


Es una Proteasa de serina.
1. Anticoagulante: inactiva al factor V y al VIII
2. Profibrinolítica: inactiva al inhibidor del activador
Tisular del plasminógeno.

Peso molecular: 62,000 Daltons


Concentración plasmática: 2.7 a 6.0 mg/l, PROMEDIO: 4 mg/l
VIDA MEDIA: 6 a 8 HORAS
Control de la coagulación
F Va

Inactiva
F VIIIa
Proteína S

Proteína C Proteína Ca

Trombina
Trombomodulina
Célula Endotelial
Fisiología de la coagulación
Control de la coagulación

Proteína S

Función: cofactor de la proteína C en asociación con la


Trombomodulina. Circula en dos formas: libre
y unida a la proteína C4b del complemento.

Peso molecular: 70,000 Daltons


CONCENTRACION PLASMATICA: 25 mg/l
Vida media: no determinada.
Fisiopatología de las alteraciones de la
coagulación en trauma
• Sangrado anormal: es
reconocido cuando
• las mucosas, las
superficies serosas y los
sitios de punción
sangran por periodos
prolongados,.
• aparición de
hematomas en sitios no
lesionados.

• tríada de la muerte:
• “hipotermia, acidosis y
coagulopatía”
• TRAUMA:
• Circulo vicioso
• Existe una hemorragia profusa
• Existe reanimación agresiva con
liquidos y productos sanguíneos
• Alcanzan niveles de
hemodilución deletéreos

• CAUSA COAGULOPATIA Y
SANGRADO CONTINUO
• FACTORES MAS IMPORTANTES
• PH
• TEMPERATURA
• GRAVEDAD DE LA LESION
• HIPOTENSION ARTERIAL
• PH: Factor pronostico mas importante de
coagulopatia
• Disminucion : cuando el pH se aproximaba
a valores de 7.
• El aumento en las cargas de
• Factor Vlla hidrogeniones interfiere con las
• complejo VIIa/factor tisular interacciones iónicas de los factores
• complejo Xa/V de coagulación, así como su
interacción con los fosfolípidos de
La actividad enzimática de los factores de membrana plaquetarios
coagulación se encuentra disminuida hasta en 90%
a este pH
• TEMPERATURA: 2do factor mas importante

• enzimas implicadas en la coagulación se ven


afectadas, cerca de 10% por cada grado
centígrado que disminuye la temperatura

• Las plaquetas son las células más sensibles a


los cambios de temperatura

• La interacción del factor de von Willebrand


con las glicoproteínas Ib/IX depende en gran
medida de la temperatura
• GRAVEDAD DE LA LESION:
• traumatismo del tejido cerebral, las
fracturas óseas y la presencia de
líquido amniótico (posibilidad de
embolismo)

• son fuentes de tromboplastinas


• contienen factor tisular y, pueden
causar coagulación intravascular
diseminada

• consumiendo los factores de


coagulación al interactuar con los
mismos;
• agravado por el agotamiento de la
antitrombina III en un intento
infructuoso de contrarrestar el
proceso

• formación de trombo y émbolos


secundarios que interrumpen el flujo
sanguíneo y llevan a isquemia de los
tejidos
• la hipotensión arterial:
• representa hipovolemia:
• que significa pérdida sanguínea
continua a pesar de la transfusión
masiva.
• RIESGO DE COAGULOPATIA: • Pacientes sin factores de riesgo
1% de coagulopatia
• PH menor de 7.1
• Temperatura central menor de 34 • 1 factor de riesgo 10% a 40%
grados
• Presion arterial sistoica menor de
70mmHg • 4 factores de riesgo 98%
• Gravedad de la lesion mayor de
25pts
Fisiopatología de las alteraciones
de la coagulación.

• riesgo de desarrollar alteraciones en la coagulación y en la fibrinólisis


• FACTOR TISULAR ( INICIADOR
FISIOLOGICO DE LA
COAGULACION )
• Es liberado en el tejido cerebral
lesionado incluido la columna
la principal causa del trastorno de
de manera MASIVA
coagulación
• FACTOR TISULAR SE EXPONE
TEMPRANAMENTE A EL FACTOR VII Y
VIIa

Complejo factor VIIa/factor tisular

factores Xa y Ixa

protrombina a trombina
• protrombina a trombina

• activar las plaquetas, el


factor V y el VIII

• los cuales proveen una


superficie óptima para que
el complejo de protrombina
pueda ensamblarse y
generar más trombina

produce trombos
de fibrina • necesaria para la
microvasculares y conversión de fibrinógeno a
macrovasculares fibrina
MECANISMOS DE CONTROL
• el inhibidor de la vía del factor
tisular, el sistema de proteína C, • CID
antitrombina y
glucosaminoglucanos, • SE DESENCADENA POR LA
generalmente son insuficientes ACTIVACION TISULAR
después de una exposición • INHIBE MECANISMOS
extensa del factor tisular ANTITROMBOTICOS
• SE CONSUMEN FACTORES DE
COAGULACION

• SANGRADO EXCESIVO
DISFUNCION PLAQUETARIA
• alteración de la función
plaquetaria que se asocia con un
incremento en la mortalidad y se
comporta como un factor de
pronóstico negativo, aun cuando
el recuento plaquetario es
normal

• DISMINUYE LA RESPUESTA DE
LAS PLAQUETAS AL ACIDO
ARAQUIDONICO