Tratamiento quirúrgico de las fracturas

Clavo endomedular Placas Tornillos Fijadores externos

Los clavos son largos tubos huecos adaptados a la forma de cada hueso
Hay diferentes tipos para ‡ El fémur ‡ La tibia ‡ El húmero ‡ La ventaja de la técnica es de realizar el enclavado sin abrir el foco de fractura, en la mayor parte de los casos.

Clavo femoral

La introducción de un clavo necesita un fresado previo de la cavidad endomedular, cuyo tercio medio es mas estrecho

Instalación para colocación de clavo femoral

Mesa ortopédica, anestesia general, tracción trans-tibial, mientras el otro miembro no debe interferir durante la radioscopía.

Alisado

Introduccion del clavo

El enclavado de las fracturas diafisiarias necesita un fresado del canal medular

‡ Introducción de una guía metálica en los 2 fragmentos ‡ Introducción de fresas de calibres crecientes ‡ Introducción del clavo endomedular ‡ Es posible de fijar el clavo al hueso por medio de tornillos transversales

Clavos endomedulares de fémur

Clavo endomedular: fijación

Los clavos tienen orificios en las 2 extremidades para la colocacion de tornillos transversales u oblicuos destinados a estabilizar los fragmentos

Clavo femoral bloqueado

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Cuando las dos extremidades están bloqueadas, el montaje es estático

Cuando bloqueamos una sola extremidad el montaje es« dinámico » y favorece el apoyo y contacto entre los fragmentos

El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.

El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.

El bloqueo del clavo está indicado en las fracturas conminutas, con el fin de preservar la longitud y evitar la rotación.

Formación de un gran callo gracias a la preservación del hematoma fracturario

Photo J. Chouteau

Enclavado Retrógrado
en las fracturas distales de fémur

Introducción del clavo en el espacio intercondíleo de la rodilla.

Enclavado Retrógrado
en las fracturas distales de fémur

Callo vicioso en los tres planos.

Callo vicioso y artrosis en varo: doble osteotomía

Clavo endomedular de tibia

‡ ‡ ‡ ‡ ‡

Tabla ortopédica Tracción longitudinal Tracción trans-calcánea o estribo de CUNEO Rodilla flexionada Control radioscópico de la reducción

Instalación para enclavado tibial.

Instalación para enclavado de tibia

‡ El canal endomedular se aborda por delante de la espina tibial ‡ Introducción de la guía, del alisador y finalmente el clavo.

Clavo Endomedular de Tibia

Curvatura adaptada

Clavo hueco

El enclavado endomedular en fracturas cerradas de diáfisis permite la reducción de todos los desplazamientos, ¿excepto uno, cual?, ¿como solucionar este inconveniente?

- Un clavo centromedular no siempre bloquea la rotación ( solo cuando los dos fragmentos fueron fresados en una longitud suficiente). - La solución es bloquear el clavo al hueso, mediante tornillos transversales.

Enclavado de tibia en fractura cerrada

Clavo simple

Clavo con aletas

Clavo acerrojado

Indique cuales son las ventajas aportadas por el enclavado endomedular, para una fractura del tercio medio de fémur:

‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡

No hay desperiostizacion de los fragmentos No hay evacuación del hematoma perifracturario Riesgo de infección reducido Movilización precoz de las articulaciones Apoyo precoz Buena calidad del callo óseo obtenido No hay riesgo de fractura iterativa luego de la ablación del clavo ( 18 meses)

Callo óseo luego del enclavado endomedular de tibia a foco cerrado.
Ventajas del enclavado endomedular.
Preservación del hematoma y del periostio Callo óseo voluminoso.

Clavo de tibia

bloqueo proximal

bloqueo distal

Photo J. Chouteau

Clavo endomedular de tibia

Ablación de los tornillos después de 3 meses

Photo J. Chouteau

Clavo Endomedular de Húmero

Punto de entrada
‡ Proximal: por el troquíter o ‡ Distal: por la fosita olecraniana ‡ Fijación posible

Corrección de un callo vicioso de fémur

Los retardos de consolidación y las pseudoartrosis son raras luego del enclavado endomedular a foco cerrado.

‡ En esas condiciones el clavo puede romperse. ‡ Será necesario un injerto óseo antes de que esto ocurra.

Enclavado particular: clavo elástico

Clavos elásticos utilizados en los adolescentes. Prioridad: mantener las zonas fértiles de las metáfisis.

Principios de Osteosíntesis (AO)

Fijación por medio de tornillos en un fragmento intermediario y neutralización con una placa complementaria.

Placas moldeadas para la extremidad inferior de la tibia.

tornillos corticales

esponjosos

Tornillos utilizados para la osteosíntesis. El ranurado helicoidal es diferente entre el modelo cortical y el esponjoso.

La compresión de los fragmentos es utilizado siempre que sea posible. Principio desarrollado por la AO (Suiza).

Compresión creada por un tornillo y una pinza de reducción.

Placas autocompresivas, gracias al ranurado excéntrico de la placa.
Manuel AO

Osteosíntesis de tibia por medio de placa y tornillos

Placa sobre la cortical externa o interna

Placa de Judet para la fractura del tercio distal del fémur.

Placa de Judet
Fracturas supra e inter-condíleas

Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

Tracción de espera y osteosíntesis diferida

Fracturas conminutivas.

Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa.

Fracturas conminutivas: puente creado mediante una placa

Indicación de placas: las fracturas metafisiarias

Indicación de placas: las fracturas metafisiarias

Photo J. Chouteau

Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

Indicación de placas : las fracturas metafisiarias

Placa y tornillos para las fracturas epifisiarias

Osteosíntesis de los huesos de la mano por medio de mini-placas

Placas pre-moldeadas para la osteosíntesis de la pared posterior del acetábulo

Indique: ¿Cuales son los inconvenientes de la osteosíntesis con placas y tornillos, de una fractura no expuesta del tercio medio de la pierna?

Evacuación del hematoma perifracturario Desperiostización de los fragmentos Riesgo de una posible infección Apoyo precoz no autorizado antes de los 45 días Calidad mediocre del callo óseo obtenido Obligación de conservar la placa por lo menos 18 meses Riesgo de recidiva de fractura luego de la ablación de la placa

Fractura recidivante luego de la extracción del material de osteosíntesis

Tiempo mínimo para la ablación : 18 meses después de la consolidación ósea Precauciones sistemáticas : Muletas, descarga parcial y ortesis de protección a veces

Las propiedades mecánicas del hueso se reestablecen luego de varios meses

Modificación de las propiedades mecánicas del hueso por una osteosíntesis rígida

Interés de las osteosíntesis en compresión

Repartición de las cargas sobre las corticales interna y externa

Ejemplo de osteosintesis mixta: clavo endomedular para la tibia y placa con tornillos para el peroné

Pseudoartrosis en las osteosíntesis con placas y tornillos

Tornillos metálicos

Tornillos reabsorbibles

Osteosíntesis por tornillos simples

Osteosíntesis con Tornillos

Osteosíntesis con Tornillos

Tornillos canulados guiados por medio de clavijas percutaneas

Osteosíntesis del Cuello Femoral

Clavo-placa AO

Clavos-placas

Tornillo a compresion

Osteosíntesis del Cuello Femoral

Tratamiento de las Fracturas Trocanterianas

Clavo Gamma

Las clavijas metálicas son un buen medio de osteosíntesis

Fracturas de la infancia Fracturas de las epífisis

Fracturas articulares

Procedimiento del obenque para fracturas de la rótula

Tratamiento de varias fracturas asociadas

Fractura de tibia: clavo endomedular Fractura de peroné: placa Fractura de maléolo interno: dos tornillos
Photo J. Chouteau

Ejemplo de fracturas cada vez mas frecuentes en pacientes ancianos portadores de prótesis articulares

El tutor externo es indispensable en las fracturas con importantes perdidas de partes blandas

Los fijadores externos

Hofmann

Fijador de armada

AO

Orthofix

Ilizarov

Photo J. Chouteau

Fijadores externos

HOFMANN

ILIZAROV

Tutor sin clavijas

Tratamiento de una fractura múltiple por medio de un fijador externo con un montaje sobre un fragmento intermediario

Tratamiento de una fractura expuesta con múltiples fragmentos por medio de un fijador externo

El fijador facilita el tratamiento de las lesiones cutáneas

Fijador de HOFMANN

Photo J. Chouteau

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta. Las clavijas son difíciles a insertar en la epífisis.

Casos particulares de fracturas metafisiarias abiertas. Las clavijas son difíciles de insertar en la epífisis

Fijador de Sheffield

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Osteosíntesis mínima de la epífisis y de la metáfisis e inmovilización por medio de un fijador externo.

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Osteosíntesis mínima de la epífisis e inmovilización por medio de un tutor externo. Cuando el peroné esta desplazado, se puede colocar una placa, de acuerdo al estado de la piel. En caso de pérdida ósea, se realizará un injerto en forma secundaria.

Caso particular de una fractura metafisiaria expuesta

Fracturas Articulares

Fracturas Articulares

Fractura-hundimiento de la meseta tibial externa: Reducción + injerto + osteosíntesis

Fracturas Articulares

Fractura separación de la meseta tibial

Fracturas Articulares

Fractura metafisiaria y de la meseta tibial

Fijador combinado, con clavijas gruesas en la tibia y clavijas finas en los huesos del pie
Photo J. Chouteau

Photo J. Chouteau

Ejemplo de fijador externo particular, utilizado para acercar los extremos, luego de una disyunción púbica y sacroiliaca (ver capítulo de fracturas de pelvis)

Photo J. Chouteau

Secuelas de fracturas. Tratamiento en diferencia de longitud de miembros

Tratamiento de la desigualdad de los miembros

Resección y acortamiento del fémur largo y alargamiento del fémur corto, utilizando la resección del primero. Fijación con clavos endomedulares

Tratamiento quirúrgico en la desigualdad de miembros. Alargamiento de la tibia.

Alargamiento progresivo por fijador externo en cuadro.

Alargamiento por fijador de Wagner , luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros: Alargamiento del fémur

Alargamiento por fijador de Wagner, luego injerto y reemplazo del fijador por una placa.

Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros

Alargamiento progresivo mediante un fijador de ILIZAROV

Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros

Alargamiento progresivo con un clavo telescópico de Grammont Clavo bloqueado en sus dos extremos con un dispositivo interno que permite el alargamiento de mm en mm

Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros En los niños podemos frenar el crecimiento, bloqueando el cartílago de conjugación con grapas .

Principio de frenado del crecimiento con grapas.

Acortamiento de un miembro largo por frenado del cartílago de crecimiento.

Tratamiento quirúrgico de desigualdad de miembros En el niño podemos frenar el crecimiento destruyendo el cartílago de conjugación con un curetaje por vía percutánea.

Atención esto es un gesto definitivo : importancia de la planificación Tablas de crecimiento residual por segmento.  Edad el hueso para la cirugía 

Caso clínico
Estudiante de 24 años Accidente de motocicleta Fractura de tibia izquierda Pérdida de sustancia, expuesta grado 3 Pie vascularizado, sensible

C. Falaise

Vista después de 8 días, con fijador externo

Los fragmentos óseos han sido retirados

C Falaise

C Falaise

Preparado óseo Cambio de fijador externo

C Falaise

Injerto para-escapular

C. Falaise

C Falaise

Injerto óseo 2 meses más tarde

C Falaise

Injerto óseo +10 Meses Retiro del fijador externo 12 meses

C Falaise

Caso clínico

Una mujer de 25 años llega a urgencias, con antecedente de accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas

P 1: ¿Que es lo primero a realizar con esta herida? P 2: Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. Que tratamiento (s) puede usted proponer? P 3: 24 horas mas tarde los dolores en la pantorrilla aumentan. Que diagnóstico presume usted? P 4 : Conducta y tratamiento a seguir

P 1: . ¿Cuales serán las acciones inmediatas ante este tipo de lesión?

Respuesta: Hospitalizacion Via periferica Analgesicos Vérificacion VAT Désinfeccion de la herida y sutura Immobilisacion de l apierna con ferula provisoria

Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. La sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 2 : Las radiografías muestran una fractura transversal poco desplazada de la tibia y peroné en su tercio medio. ¿Que tratamiento(s) puede usted proponer? 1/ Podemos considerar un tratamiento ortopédico con reducción del pequeño desplazamiento y la confección de un yeso inguino-pédico abierto y tracción trans-calcánea. 2/ Podemos considerar una osteosíntesis por medio de un clavo endomedular en urgencias pues la herida es pequeña , superficial y no compromete el foco de fractura porque se encuentra distante del hueso. En este caso se hará el toilette y sutura en el mismo tiempo. 3/ O podemos esperar algunos días para disminuir el riesgo de infección.

Una mujer de 25 años llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas P 3: 24 horas mas tarde el dolor de la pantorrilla aumenta. ¿Cuales son los diagnósticos presuntivos? Tromboflebitis sural en los dos casos Desconfiar de un desplazamiento secundario dentro del yeso, en caso de haber optado por el tratamiento ortopédico. Desconfiar de un síndrome compartimental, posible en los 2 casos (Después del enclavijado o si el yeso está muy cerrado)

Una mujer de 25 anos llega a urgencias, post accidente de moto con traumatismo de pierna derecha. El examen muestra un estado de conciencia normal sin signos de shock ni otra lesión asociada. La pierna es dolorosa, notamos q la pantorrilla esta dura a la palpación , con gran equimosis y una herida de 5cm sobre la cara posterior de la pantorrilla q es franca y poco profunda. Le sensibilidad del pie es normal y los pulsos palpables. La paciente no presenta antecedentes particulares y toma pastillas anticonceptivas.

P 4 : ¿Como actuar ante esta complicación?
Radiografías para verificar si existe algún desplazamiento y si así fuese, realizar reducción con clavo endomedular. Controlar la tensión intra-tisular para descartar la existencia de un síndrome compartimental: aponeurotomía de urgencia! Tratar la trombosis, si se confirma con el ecodoppler o flebografía: Decúbito absoluto Heparina (HBPM) a dosis curativas Observación del la evolución del paciente.

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