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CASO CLÍNICO

Internado Urgencias Junio 2019


Int. Carla Landaeta P. – Marcelo Leiva S.- Ignacia Morales M.
Dra. Karen Ule F.
Medicina – U. Autónoma de Chile
Nombre : F.V.F.L

Edad : 24 años

Nacionalidad : Chilena

Valoración Residencia : Linares

Previsión : Fonasa B

Hospital: Hospital de Linares


 Paciente femenina de 24 años , traída por el
SAMU desde su lugar de trabajo por un
cuadro caracterizado por rigidez y
espasmos musculares de EEII y EESS,
asociado a vómitos y compromiso de
conciencia alrededor de las 1:30 am
Anamnesis
próxima  Madre refiere episodios similares
anteriormente. Relata que hija la llama y le
comenta que tomó algunos fármacos, pero
al llegar no encontró indicios de
medicamentos.
Antecedentes mórbidos : T de
personalidad bordeline en tratamiento
con lamotrigina 100 mg día vo

Anamnesis Hospitalizaciones : por síndrome


serotoninérgico (UCI)
remota
Atenciones de urgencias : 2018 por
cuadro similar
Examen físico en
urgencias
 Ingresa en GCS 8/15, soporosa,
con vómitos intermitentes.
 Cardíaco: RR2TSS,
 Pulmonar: mp + sRA,
 Abdomen RHA+ BDI.

 Signos vitales
 P/A: 96/49 mmhg
 PAM: 61 mmhg
 SAT: 96%
 FC: 115 x´
 FR: 16 x
Indicaciones en SU
 Indicaciones :
 s. Foley
 SF 2000 cc
 500 cc SG 5% + 90 mg tiamina
 ondansentron 8 mg ev
 Omeprazol 40 mg ev
 dormonid 5 mg
 EKG
 exámenes
Reevaluación 4:35 AM
 Paciente despierta, apertura de ojos
espontanea,
 reacciona agresiva, GCS 11/15 (O4V2M5).
En caso de ser necesario, se indica una
segunda dosis de midazolam 5 mg.

 Control de signos vitales :


 P/A: 121/68 mmhg
 PAM: 80 mmhg
 SAT: 96%
 FC: 115x´
 FR: 16x
6:27 AM 8: 42 AM
 Paciente presenta
• P/A: 118/50 mmHg taquicardia importante
de 150 por minuto.
• PAM: 65 mmHg  Se solicita ECG, pero
• FC: 112 x paciente presenta cuadro
de agitación psicomotora
• FR: 14 x + pseudoconvulsiones.

• SpO2: 96
Indicaciones :
• T 37.2°C
 Dormonid 5 mg ev en 2
• se eliminan 400cc ocasiones.
de diuresis por
sonda
 Electrocardiograma se
reporta con taquicardia
sinusal
 Paciente persiste con agitación
psicomotora y pseudoconvulsiones
 Indicaciones
 LORAZEPAM 4 MG EV
 HALDOL 5 MG EV
 PARACETAMOL 1 GR EV
 EXAMENES DE CONTROL
 TAC CEREBRO S/C (sin alteraciones )
 SF 2000 EV ADICIONAL

 10:30 AM
 2 amp de flumazenil ev
14:56
PA:117/57 EVALUACIÓN MEDICINA
PAM :81 INTERNA
FC :99 Al examen físico destaca
Sat O2 :98% midriasis con pupilas
ambiental reflecticas
tº:36.4 °C
1. TP Borderline poco
adherente a tto.
Evaluación por
medico internista 2. Sd conversivo.
3. Obs Tx depresivo.
 Diagnósticos de ingreso: • Hospitalización
Hospitalizació
n 15:30
1- Intoxicación BZD
• vigil, con normalización de signos
vitales
 2-Trastorno conversivo
 3-T limite de la personalidad • Es evaluada por psiquiatría quien
refiere, de acuerdo a los
antecedentes, no estar frente a un
síndrome serotoninergico ni conversivo
y sugiere descartar causas orgánicas
por lo que se toma RNM
Egreso
 Diagnósticos de egreso:
 Sd serotoninérgico vs sd conversivo

 Indicaciones
1- Lamotrigina 100mg vo dia por dos semanas,luego
con disminución de la dosis a 50mg vo dia
2- Clonazepam 25mg vo en caso de ansiedad
3- Control en policlínico de neurología con Dr. Idro o
Dr. Jara con resultados de RMN.
4- Control en CESFAM correspondiente a sector para
derivación a COSAM
Marco teórico

SÍNDROME INTOXICACIÓN SÍNDROME


SEROTONINÉRGICO POR CONVERSIVO
BENZODIACEPINAS
Intoxicación por benzodiacepinas
 Clínica: Manejo en urgencias:
1. ABC con énfasis en apoyo
 Depresión SNC con ventilatorio
signos vitales
2. Flumazenil 0,2 mg EV, a pasar
normales
en 30 seg
Ataxia y disminución

nivel conciencia
1. Posible repetir dosis 0,2
mg EV, Máx 1 mg
 Rara depresión
respiratoria  frecuente
2. Peak efecto 6-10 min
si policonsumo con etanol post administración .
Duración efecto 1-3 hrs
 Propilenglicol:
3. Paciente estable : 4-6 hrs sin
hemólisis,arritmias,
hipotensión, acidosis depresión SNC
láctica, convulsiones, 4. Carbón activado : discutible,
coma y FOM riesgo de aspiración
5. Paciente estable: ALTA con
seguimiento

Greller, H., & Gupta, A. (2019). Benzodiazepine poisoning and withdrawal . UpTodate.
Síndrome serotoninérgico
 Más frecuente por ISRS. Si asociación con IMAO, más grave.
 Dentro de primeras 6-24 hrs.

Tríada:

Cambios en el estado Mental:

•ansiedad, inquietud y desorientación

Hiperactividad autonómica:

•diaforesis, taquicardia, hipertermia, hipertensión, vómitos y diarrea , midriasis, mucosas


secas., piel eritematosa, aumento RHA

Hiperactividad neuromuscular :

•hiperreflexia, clonus, temblor, rigidez muscular y signo de Babinski bilateral. (EEII)

Boyer, E. (2019). Serotonin syndrome (serotonin toxicity). UpTodate.


Criterios de Hunter: S 84% y E 97%

Consumo de un agente serotoninérgico + 1


de :
• Clonus espontáneo
• Clonus inducible y agitación o diaforesis.
• Clono ocular y agitación o diaforesis.
• Temblor e hiperreflexia.
• Hipertonia
• T°> 38°C y clonus ocular o clonus inducible

Boyer, E. (2019). Serotonin syndrome (serotonin toxicity). UpTodate.


Manejo
Descontinuar agentes serotoninérgicos.

Sedar con benzodiacepinas (Lorazepam 1-2 mg EV; diazepam 5 a 10 mg EV) Titular la dosis según
respuesta
•Evitar haloperidol
•Contención física el menor tiempo posible

Estabilizar signos vitales:


•Oxígeno (mantener SpO2 ≥94)
•Cristaloides EV
•Monitorización cardíaca continua
•PA:
•si HTA y taquicardia severas, preferirir esmolol o nitroprusiato. Evitar propanolol.
•Si hipotensión (IMAO) utilizar fenilefrina, epinefrina, norepinefrina. Evitar dopamina
•T°: medidas físicas, Evitar paracetamol. Si t > 41.1 ° C sedación inmediata, parálisis e intubación
endotraqueal
Si BZD y medidas de soporte no mejoran agitación y signos vitales: ciproheptadina (12 mg) VO o SNG
inicial, luego 2 mg c/ 2 hrs.

Decidir destino del paciente:


•Cuadros leves: durante obs se mantienen estables por 4-6 hrs. ALTA + SEGUIMIENTO
•Cuadros severos o de difícil manejo: UCI hasta estabilización.

Boyer, E. (2019). Serotonin syndrome (serotonin toxicity). UpTodate.


Síndrome Conversivo
DSM –V

A. Uno o más síntomas de función motora o sensorial voluntaria alterada.

B. Los hallazgos clínicos proporcionan evidencia de incompatibilidad entre los síntomas y las afecciones neurológicas o
médicas reconocidas.

C. El síntoma o el déficit no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.

D. El síntoma o el déficit causan un malestar o deterioro clínicamente significativo en áreas sociales, ocupacionales u
otras áreas importantes de funcionamiento o justifican una evaluación médica.
•Especifique el tipo de síntoma:
•Con debilidad o parálisis.
•Con movimientos anormales ( temblor, distonía, mioclonias)
•Síntomas relacionados con la deglución
•Sintomas del discurso ( disfonía, susurrus)
•Convulsiones
•Anestesia o disestesia
•Con sintomas sensoriales ( visual, olfatorio, auditivo)
•Síntomas mixtos

Stone, J., & Sharpe, M. (2019). Conversion disorder in adults: Terminology, diagnosis, and differential diagnosis . UpTodate.
Manejo
 Fuerte asociación bidireccional con:
 trastorno de personalidad límite Presentación clínica no
cuadra con lo esperado de
 Trastorno histriónico de la personalidad.
la patología
 Trastorno de personalidad narcisista.

Manejo:

Anamnesis esencial:
• episodios previos, estresores.

Evaluar congruencia de clínica evaluada en anamnesis y examen físico con presunto diagnóstico.

Descartar patología orgámica, que requiera tratamiento inmediato o que implique riesgo vital a corto plazo

Derivar para psicoeducación, tratamiento farmacológico

Stone, J., & Sharpe, M. (2019). Conversion disorder in adults: Clinical features, assessment, and comorbidity . UpTodate.
Discusión
Enfrentamiento en el servicio de urgencias
Primero
Enfocarse en :
1- Signos vitales:  Examen físico
P/A: 96/49 mmhg rápido, mientras
PAM: 61 mmhg se inicia
SAT: 96% resucitación
FC: 115 x´
FR: 16 x
T 37.2°C

2- Nivel de alerta
3-Tamaño y posición de la pupila : Midriasis
refléctica
4- Estado de mucosas secas
5- Pulmonar SRA
6- Presencia o ausencia de ruidos intestinales
RHA+
7- Tono y reflejos : aparente rigidez con
espasmos musculares, reflejos no descritos
Iniciar maniobras de resucitación
correspondientes
 Monitor cardíaco y signos vitales
 Saturaba 96% por lo que no era necesario
el aporte de o2
 Establecer vías venosas
 Obtener exámenes : dextro 98mg/dl,
HMGA, ELP, GSA, narcotest, ECG fallido
por agitación

¿Que otros exámenes sería apropiado solicitar ?


●Niveles séricos de paracetamol y salicilato.
●Otros niveles específicos de medicamentos como se indica

Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina) Autor: Edward W. Boyer, MD, PhD, 2019 Uptodate
Exámenes de utilidad en sospecha de
intoxicación farmacológica
El examen toxicológico suele
ser de ayuda, ya que
permite identificar tóxicos
específicos y cuantificar los
niveles sanguíneos, en
particular de paracetamol,
salicilatos, litio,
anticonvulsivantes, teofilina
y digoxina.

Aún así, el manejo de los


pacientes sigue basándose
en la sospecha clínica.
ABCDE El aporte de volumen, hacerlo
de acuerdo a los
requerimientos del paciente
 A: manejo de vía aérea : evaluar la intubación tras según la clínica. Sería buena
caída de Glasgow, paciente llegó con GSG 8/15 dosis empezar de 20-30 cc/kg
 B: saturaba 96% por lo que no es necesario el aporte
de O2
La evidencia muestra que SG
 C: aportar volumen SF 2000 cc solo se usa en caso de que
 D: tiamina 90 mg + 500 cc de SG al 5% . paciente presente dextros
bajos
 E: eliminar ropa

La evidencia muestra que las


 Paciente con agitación psicomotora : usar benzodiacepinas son
benzodiacepinas y tomar ECG (taquicardia sinusal ) efectivas, pero deben ser
 A pesar de 10 mg de midazolam permanece con monitorizadas y evaluadas
agitación psicomotora clínicamente cada 10 minutos.

Síndrome de serotonina (toxicidad por serotonina) Autor: Edward W. Boyer, MD, PhD, 2019 Uptodate
Uso de suero glucosado en una sospecha
de intoxicación farmacológica

El uso de Suero glucosado en una


sospecha de intoxicación
farmacológica indiferenciada,
solo se justifica si hay glicemias
bajas.

No usarlo para reposición de


volumen.
¿Pertenece a algún toxíndrome ?
Toxíndrome Estado mental Pupilas Signos vitales Otras manifestaciones
Simpaticomimético Hiperalerta, agitación, Midriasis Hipertermia, taquicardia, Diaforesis, temblores, hiperreflexia,
alucinaciones, paranoia. Hipertensión, aumento PA, convulsiones.
Taquipnea, hiperpnea
Anticolinérgico Hipervigilancia, agitación, Midriasis Hipertermia, taquicardia, Piel seca y enrojecida, mucosas secas,
Alucinaciones, delirio, coma Hipertensión,taquipnea. Disminución RHA, retención urinaria,
mioclono, coreoatetosis, convulsiones
(raro)
Alucinógeno Alucinaciones, distorsiones Midriasis Hipertermia, taquicardia, Nistagmo
Perceptivas,despersonalización, Hipertensión, taquipnea.
Sinestesia, agitación.
Opioide Depresión SNC, coma Miosis Bradipnea. Hipotermia, Hiporreflexia, edema pulmonar, marcas
Bradicardia, hipotensión agujas

Sedante hipnótico Depresión SNC, confusión, Variable Normal, hipotermia, Hiporreflexia


estupor, coma bradicardia, hipotensión,
apnea, bradipnea.
Colinérgico Confusión, coma Miosis Bradicardia, hipertensión o Salivación, incontinencia urinaria y fecal,
Hipotensión,taquipnea o diarrea, emesis, diaforesis, lagrimeo,,
Bradipnea. Broncoconstricción, fasciculaciones
musculares y debilidad, convulsiones.
Serotoninérgico Confusión, agitación, coma Midriasis Hipertermia, taquicardia, Temblor, mioclono, hiperreflexia, clonus,
Hipertensión, taquipnea. Diaforesis, sofocos, trismo, rigidez,
diarrea.

Adaptado de Boyer, E. (2019). Serotonin syndrome (serotonin toxicity). UpTodate.


Manejo posterior
No se recomienda el uso de
haldol, por las características
 Lorazepam 4 mg ev. anticolinérgicas que posee el
fármaco
 Haldol 5 mg ev. (Evitar su uso en sospecha de
toxíndrome serotoninérgico)
El TAC cerebral tiene evidencia
 Paracetamol 1 gr ev. (Solo en caso de fiebre positiva en los casos de
producida a nivel hipotalamico Ej: Infección) compromiso de conciencia
indiferenciado
 Tac cerebral s/c
 SF 2000 ev adicional La causa principal de
hipertermia en los pacientes con
 2 ampollas de flumazenil (Evidencia se Síndrome serotoninérgico son los
discutirá posteriormente) espasmos musculares excesivos.

Se manejan con
benzodiacepinas y una
ventilación adecuada
Intoxicación grave por psicofármacos, Departamento de Anestesiología, Juan pablo acuña Clínica Las Condes, 2011
Uso de benzodiacepinas para el control
de agitación psicomotora

La agitación o hiperactividad
se tratan con diazepam IV
como primera elección ya que
la sedación favorecerá su
manejo y el efecto relajante
disminuirá el tono muscular.

Los antipiréticos no son útiles por


que la fiebre es de origen
periférico por hipertonía
muscular.
Evidencia del flumazenil

El uso de flumazenil
en una población
ingresada en el
servicio de urgencias
con intoxicación por
benzodiacepina
presunta o conocida
se asocia con un
riesgo
significativamente
mayor de eventos
adversos (graves) en
comparación con el
placebo.
Efectos adversos
del uso de
flumazenil vs
placebo
CASO CLÍNICO
Internado Urgencias Junio 2019
Int. Carla Landaeta P. – Marcelo Leiva S.- Ignacia Morales M.
Dra. Karen Ule F.
Medicina – U. Autónoma de Chile