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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Concepto y diagnóstico
endoscópico
XXIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN
PATOLOGIA DIGESTIVA

Dr. David Nicolás Pérez


Servicio de Aparato Digestivo
Hospital Universitario de Canarias
La Laguna (Tenerife)
CASO CLINICO
• Mujer, 71 años
• ANTECEDENTES PERSONALES:
• Miocardiopatía dilatada multivalvular
• Prótesis mitral metálica (1993)
• Marcapasos (bloqueo AV completo, 1997)
• Anticoagulación oral
– Junio-01: Ingreso por episodio de
rectorragia (Hb 8.8 g/dl; Hb basal 9.9), sin
diagnóstico etiológico tras 3 colonoscopias
y una gastroscopia.
– ALTA (Hb 10.5 g/dl)
Hemorragia digestiva baja no filiada
CASO CLINICO
• INGRESO ACTUAL (4 meses tras alta):
– 4 episodios de rectorragia
– TA 130/80, 84 lpm.
– Abdomen: palpación sensible en FII y flanco izquierdo, sin
peritonismo. Hepatomegalia con borde hepático a 6 cm de r.c.

– Analítica:
• Hb 9 g/dl, 104.000 plaquetas / l
• Actividad de protrombina 23 %
• BUN 52 mg/dl, creatinina 1.9 mg/dl.

– Gastroscopia: normal.
– Colonoscopia (48 horas tras ingreso): angiodisplasia de 10 mm,
no friable, en ángulo esplénico (cauterización con gas argón).
Resto hasta íleon distal normal.
CASO CLINICO

• Tras 48 horas sin exteriorización hemorrágica, nueva


rectorragia con descenso de Hb a 8 g/dl (previos 2 CH).
Detección de menor débito
Insuficiencia renal
Anticoagulación

• GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS CON TC:


• Imágenes precoces (4 h.): sin sangrado activo.
• Imágenes tardías (24 h.): evidencia de sangrado colónico sin
precisar el punto sangrante.
CASO CLINICO

• COLONOSCOPIA (24 horas tras gammagrafía):


– Sangre reciente en colon descendente.
– Tras lavados  punto sangrante pulsátil, sin ulceraciones.
– TERAPEUTICA: adrenalina + clips metálicos.

• ALTA HOSPITALARIA (noviembre-2001)

• Sin recurrencia hemorrágica hasta febrero-2004.


LESION DE
DIEULAFOY
CLAVES DEL DIAGNOSTICO
1º ingreso: HDB NO FILIADA
– 3 colonoscopias (2 incompletas)
– Mala limpieza colónica (en 2)

2º ingreso: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO


– Colonoscopia completa a las 48 horas  lesión
potencialmente sangrante y sin estigmas.
– Recidiva hemorrágica: realización de gammagrafía 
detección de sangrado activo
– Colonoscopia 24 horas después: LESION DE
DIEULAFOY
– Sin recurrencia posterior
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
CONCEPTO
• Pérdida sanguínea reciente procedente de un
punto distal al ligamento de Treitz, pudiendo
resultar en la aparición de inestabilidad
hemodinámica, anemia y en la indicación de
soporte transfusional.

• Tipos:
– Masiva:
• Shock
• No responde a expansión y soporte transfusional
• Precisa cirugía urgente (o arteriografía)
– No masiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

• Síntoma principal: rectorragia / hematoquezia:

– 11% de las HDA se manifiestan como hematoquezia


– Melena (tránsito colónico enlentecido)
– Origen en intestino delgado: ~ 5 %

Hemorroides/fisura anal Postpolipectomía


Diverticulosis Neoplasias
Angiodisplasias Lesión de Dieulafoy
Causas de HDA EII
EL DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO
DE UNA HDB

• DESCARTAR HDA
• EL MOMENTO DE LA COLONOSCOPIA
• PREPARACION ENDOSCOPICA
• IDENTIFICACION DE ESTIGMAS
• CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA
DESCARTAR HDA
• 11 % de las hematoquezias tienen un origen alto
• Peor pronóstico*:
• Pacientes mayores
• Mayores requerimientos transfusionales y cirugía
• Mayor mortalidad
• Realización precoz de la gastroscopia
• Inserción de SNG (opcional):
• Identificación de aspirado gástrico: hemático / claro
• Prevenir la aspiración pulmonar
• Administración de solución evacuante

Wilcox CM, Am J Gastroenterol 1997; 92: 231 – 5


¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA?

Oportunidad de detección de estigmas 


 colonoscopia precoz

• Rendimiento diagnóstico:  80 %
• Detención espontánea de la hemorragia (85-90%)
• ¿Cuánto tiempo persisten los estigmas?

 42%, dos lesiones en colon potencialmente sangrantes


Caos A et al. J Clin Gastroenterol 1986

 9% falsos-positivos
Vellotcolt KD et al. Am R Coll Surg Engl 1986
¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA?
• En las primeras 24 horas tras primera atención.
• Tras estabilización del paciente y aproximación
diagnóstica (contraindicación: SHOCK).
• Ventajas*:
– Permitir la limpieza colónica
– Posibilidad de detectar estigmas o recidiva hemorrágica¶.
– Manejo más eficiente del paciente:
• Tratamiento de la lesión
• Disminuir la recurrencia^
• Acortar la estancia hospitalaria**
*Gostout CJ. NEJM 2000; 342: 125-7
¶Gostout CJ. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1996 – 9

¶García Sánchez MV. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 327 – 32

^Jensen DM et al. N Engl J Med 2000; 342: 78 - 82


** Strate LL. Am J Gastroenterol 2003; 98: 317-22
COLONOSCOPIA PRECOZ,
PERO...

FISTULA AORTOENTERICA

• Cirugía aórtica previa (antigua o reciente)


• Aneurisma aórtico conocido

 TAC
LIMPIEZA ENDOSCOPICA
• Inicialmente, se defendía exploraciones sin preparación
(efecto catártico de la sangre)
• Importancia de la limpieza: diagnóstico y terapéutica.
• Volumen adecuado (> 3 litros)*
• Flujo elevado (1 litro / 30’-45’)*
• Polietilenglicol*
• Metoclopramida, 10 mg i.v., pre- y cada 3-4 horas*.
• Escasos efectos secundarios: sobrecarga hídrica (2%)
• Controversias (en recesión):
– ¿Reactivación de la hemorragia?
– ¿Eliminación de estigmas de hemorragia?

Efluente rectal sin sangre ni heces


*Jensen DM. Gastroenterology 1988; 95: 1569 – 74
*Jensen DM. Gastroint Endosc Clin N Am 1997; 7: 477 - 97
DETECCION DE ESTIGMAS DE
HEMORRAGIA
• Aplicación dirigida de terapéutica endoscópica
• Utilidad si existe dos lesiones potencialmente
sangrantes (diverticulosis y angiodisplasias)
Diagnóstico de certeza:
– Lesión con sangrado activo
– Vaso visible o coágulo adherido

Diagnóstico de probabilidad:
– Sangre fresca próxima a LPS
– Hematoquecia con LPS única en colonoscopia y EDA normal
– Gammagrafía colónica (+) y LPS detectada por colonoscopia
Zuckerman GR et al. Gastointest Endosc 1999

LPS: lesión potencialmente sangrante


CONSECUENCIAS DE UNA HDB
NO FILIADA
• Riesgo de recidiva hemorrágica

• Incremento de la morbimortalidad
– Realización de cirugía “a ciegas” –cirugía
extensa-*; recurrencia.
– Mayor requerimiento transfusional** (mayor
pérdida, gravedad).

*Vernava AM, Dis Col Rectum 1997; 40: 846-58


**Jensen DM, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 1997; 7: 477 - 98
ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO
• ENTEROSCOPIA
– Colonoscopio pediátrico (50-70 cm)
– Enteroscopio (100 cm)

-Localización de lesiones -Empleo de fluoroscopia


-Toma de muestras PUSH -Mayor duración SONDA
-Terapéutica -Sin terapéutica o muestras

• VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA
– Mayor comodidad
– Mayor capacidad diagnóstica
– Sin posibilidad de terapéutica o muestreo
Cortesía de la Dra. Valle García Sánchez, H. Reina Sofía, Córdoba
CONCLUSIONES

• El manejo de una HDB:


– Dificultad diagnóstica
– Sangrado intermitente o autolimitado (90%)
– Retraso diagnóstico (limpieza colónica,
disponibilidades)
• Implicaciones diagnósticas, terapéuticas y
pronósticas.
• Varias modalidades de diagnóstico y tratamiento