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Manejo Terapéutico

del Glaucoma

Dr. Adolfo Schweikart


Tratamiento Ideal en Glaucoma

IDEAL
No existe ANTIGLAUCOMATOSO

The best
Metas Tratamiento Glaucoma

 Prevención daño Nervio óptico

 Conservación función visual

 Mantener calidad vida


Manejo Terapéutico del Glaucoma

Presión intraocular objetivo

 Definición
 Disminución 20-40 % PIO basal
 Factores a considerar:
• PIO pre-tratamiento
• Magnitud daño glaucomatoso
• Expectativa de vida

 Modificar según evolución glaucoma


Glaucoma “Los síntomas
aparecen con el
tratamiento”

Glaucoma Ceguera
Irreversible
Manejo Terapéutico del Glaucoma

Algoritmo Clásico

Tratamiento médico

Trabeculoplastía

Trabeculectomía

Implante válvula drenaje

Ciclodiodo
Manejo Terapéutico del Glaucoma

Cambio Algoritmo

Trabeculoplastía Trabeculectomía

Tratamiento médico

Implante válvula drenaje

Ciclodiodo
Fármaco Antiglaucomatoso
Caraterísticas

• Eficacia

• Seguridad sistémica

• Tolerancia

• Costo

• Variación PIO 24hrs.

• Mecanismo acción

• Posología
Terapia médica Glaucoma
(problemas)
 Adherencia al tratamiento: Cumplimiento y dosis

 Persistencia al tratamiento: Intervalo de tiempo desde el inicio


hasta el abandono del tratamiento.

Mejor adherencia y persistencia al


tratamiento con prostaglandinas
Eficacia Hipotensora

β bloqueador α2 agonistas Derivados lípidos IAC tópicos

Timolol 20-30% Brimonidina Latanoprost 27-34% Dorzolamida


(similar Timolol)
Eficacia Levobunolol 20% Travoprost 25-35% Brinzolamida
Hipotensora (similar a
Betaxolol 15-20% Bimatoprost 25-35% betaxolol)

Unoprostona 14%
Reacciones Adversas Locales

RAM   Prostaglandinas
IAC
bloqueadores agonistas tópicos

Ardor, escozor    


Queratitis 
Pseudo-
penfigoide

Alergia    
Cambio color
de iris

Alteración de
pestañas

Reacciones Adversas Sistémicas
RAM   IAC
Prostaglandinas tópicos
bloqueadores agonistas
Cardiovascular

Pulmonar

Lipoproteinas

Depresión

Disminución
de la líbido 
Alteraciones
del sueño 
Somnolencia

Riesgo de caída

Interacción
con drogas 
Sabor metálico

Tratamiento Médico del Glaucoma
Evitar:
Eboc, bloqueo A-V
 Betabloqueadores :
Diabetes Mellitus
Uso BB sistémicos

 Derivados Prostaglandinas : Edema macular cistoide


Uveitis
Embarazadas
Tto. unilateral

 Inhib. Anhidrasa Carbónica : Córneas límites


Reacción alérgica sulfas
Tto. Unilateral

 Agonistas  Adhenergicos : Conjuntivitis alérgica


Choferes, pilotos
Interacción con inhibidores IMAO
Droga Primera Elección

 Análogos Prostaglandinas
 Eficacia hipotensora ↓ PIO 30% 35%
 Menos variación PIO durante las 24 hrs.
 Posología cómoda
 Mecanismo de acción fisiológico
 Sin efectos sistémicos
Comparación de derivados
prostaglandinas

 Eficacia hipotensora similar

 Hiperemia conjuntival menor con latanoprost


Pero….

Aproximadamente 10% pacientes PIO <15%


(análogos Prostaglandinas)

No respondedores

 Cambiar monoterapia
 Betabloqueadores
 Alfa 2 agonista
 Inhibidores anhidrasa carbónica tópica
Betabloqueadores

 Usados por más de 20 años


 Eficacia hipotensora 20% - 25%
 Efectos adversos sistémicos conocidos
 Costo
Monoterapia: Análogo prostaglandinas (Timolol)
↓PIO 15%

Pero…. PIO objetivo no lograda

Agregar una segunda droga: 50% lo necesitarán

 Inhibidores de anhidrasa carbónica tópicos


 Betabloqueadores
 Alfa 2 agonistas
 Combinaciones fijas (si es posible)
Efecto aditivo a Latanoprost
Otra posibilidad…
 Bloqueador matinal

 Análogo de prostaglandina vespertino

2 gotas al día
Mecanismo de acción diferente
Efecto aditivo
Pero …. PIO objetivo no lograda con
segunda drogra
 Cambiar 2da droga
Usar combinación fija si es posible
¿Es útil 3era y 4ta droga?

 Pensar : - Trabeculectomía
- Cirugía filtrante
Ventajas Combinaciones fijas
 Más convenientes (menor número de gotas)

 Mayor adherencia tratamiento

 Disminuye efecto lavado de la segunda droga

 Menor exposición a preservantes

 Costo
Manejo Terapéutico del Glaucoma
¿Cómo mejorar el cumplimiento del tratamiento?

 Conocer a nuestro paciente y su


entorno social
 Tratamiento Simple
 Instilación de colirios (ver)
 Oclusión Punto Lagrimal
 Paciente debe conocer efectos
adversos de medicamentos
 Tratamiento acorde a actividades
diarias
 Miedo a ceguera
Trabeculoplastia

 Útil en ángulos abiertos


 Curva aprendizaje
 Eficacia hipotensora
 Duración del efecto (30% - 40% 5 años)
Indicaciones trabeculoplastía:
 Terapia primaria
 Falla del tratamiento médico
 Intolerancia del tratamiento médico
 Tratamiento adyuvante a tratamiento médico
Indicaciones Trabeculectomía:
 Falla tratamiento médico lograr PIO objetivo
 Falla trabeculoplastía lograr PIO objetivo
 Reacciones adversas intolerables
tratamiento médico.
 Incapacidad para instilar tratamiento
médico
 Mal cumplimiento tratamiento médico
 Incapacidad económica adquirir
medicamentos
 Glaucoma muy avanzado
Tratamiento Quirúrgico Glaucoma
Crónico Simple
Trabeculectomía

 En países ricos la trabeculectomía ha disminuido


 Procedimiento quirúrgico de elevación en ojos vírgenes
 Éxito trabeculectomía → cuidado postoperatorio
 Uso antiproliferativos
 Complicaciones
La mayor complicación en
Glaucoma es la ceguera por
Atrofia óptica
Implante válvula drenaje:
 Falla trabeculectomía con mitomicina C
 Glaucoma refractivo
 Glaucoma neovascular
 Glaucoma uveítico
 Glaucoma afáquico/pseudofáquico
 Historia blefaritis crónica/endoftalmitis
otro ojo
Ciclofotocoagulación
 Glaucoma refractario con visión disminuída
 Glaucoma neovascular
 Fracaso trabeculectomía mitom C
Conjuntiva alterada
 Fracaso válvula drenaje
Conclusiones

 Tratamiento:
- Individual
- Simple
- Preservar campo visual y calidad de vida

 Terapia médica óptima


 Existencia otras opciones de tratamiento