MIGRAÑA

Antero Vásquez Mejía, MD

 MIGRAÑA

1) CEFALEA.
2) MIGRAÑA.
Factores implicados.
Cuadro clínico.
Fisiopatología.
Diagnóstico.
Tratamiento.
 1) CEFALEA

“…..es el dolor más común en los

seres humanos”
 CEFALEA

La OMS la identificó dentro de las

primeras 20 causas que llevan a la
discapacidad mundial.
Por prevalencia es comparable a la
depresión y a la hipertensión arterial.
 CEFALEA

- Hasta el 90% de las personas la han sufrido alguna vez.

- Puede afectar a personas de cualquier edad.

- Causa que la mitad de la población ingiera analgésicos.

 CEFALEA

- Existe una gran tendencia a la automedicación.

- Muchas veces es un problema crónico.

- Causa frecuente de consulta médica.

- Causa frecuente de ausentismo laboral.

 CEFALEA: Curso Clínico

AGUDA RECURRENTE
AGUDA

CRONICA
SEVERA PROGRESIVA
INTENSIDAD

MODERADA

LEVE CRONICA NO
PROGRESIVA

HORAS DIAS SEMANAS MESES

Adaptado de Rothner. Postgrad Med 1987

 CEFALEA: Fisiopatología

La cefalea se inicia por activación de receptores de

dolor en alguna estructura craneal o por alteración
de nervios sensitivos craneales.

Las estructuras craneales sensibles al dolor son:

Piel, tejido subcutáneo, músculos , arterias, periostio,

ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales, senos
venosos y grandes venas intracraneales, meninges,
arterias intracraneales, nervios craneales, nervios
cervicales.
 CEFALEA: Fisiopatología

1) Irritación de las meninges.

2) Hipertensión intracraneana.

3) Alteraciones serotoninérgicas
intracerebrales.

4) Respuesta a toxinas sistémicas.

5) Respuesta a toxina externas.

 Mi g
CEFALEA: Fisiopatología r
Cefalea pulsátil, cefalea vascular añ
a
6) Distensión, tracción o dilatación de arterias intra
o extracraneales.

7) Tracción o desplazamiento de venas corticales o

de senos venosos.

8) Inflamación, compresión o tracción de nervios

sensitivos.

9) Espasmo o inflamación de músculos craneales

(masetero, temporal o trapecio) o cervicales.
 CEFALEA: Clasificación A

Se diferencian dos grandes grupos:

- Cefaleas primarias.

- Cefaleas secundarias.

- Neuralgias craneales, dolor facial

y otras cefaleas.
 CEFALEA: Clasificación A

Cefaleas primarias:

Son aquellas en las que no hay causa subyacente.

Son la mayoría (95%).

Tienden a no ser graves pero si muy molestas.

Ejemplos:
Migraña
Cefalea tensional, migraña o jaqueca, cefalea en racimos,
hemicránea paroxística nocturna
 CEFALEA: Clasificación A

Cefaleas secundarias:

Son aquellas en las que hay causa subyacente.

Pueden deberse a patologías muy diversas.

Ejemplos:
Enfermedad sistémica, traumatismo, infecciones (otitis, sinusitis),
hemorragia, tumores, malformaciones vasculares intracraneales
(aneurisma), ingesta de fármacos (AINES) o drogas, trastornos
metabólicos (insuficiencia renal, diabetes, hipoglucemia).
 CEFALEA: Clasificación B

- Cefalea tensional.
- Migraña.
- Cefalea en racimos (Cluster).
- Hemicránea paroxística crónica.
- Cefalea secundaria:
Arteritis de Horton.
Meningitis y encefalitis.
Pseudotumor cerebrii.
- Algias faciales:
Neuralgia del trigémino.
Dolor facial atípico.
- Cefalea de rebote.
CEFALEA: Clasificación C

- Cefalea aguda.
Duración hasta 15 días.

- Cefalea crónica.
Duración mayor de 15 días.
CEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias.

II) Cefaleas secundarias.

III) Neuralgias y otras cefaleas.

CEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias.
1.- Migraña.
2.- Tensional.
3.- En racimo y hemicránea paroxística.
4.- Miscelánea sin lesión estructural.
II) Cefaleas secundarias.
III) Neuralgias y otras cefaleas.
CEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias.
4
II) Cefaleas secundarias.
5.- Por traumatismo craneal.
6.- Por a trastornos vasculares.
7.- Por trastorno intracraneal no vascular.
8.- Por sustancias o su deprivación.
9.- Por infección no cefálica.
10.- Por trastornos de la homeostasis.
11.- Por trastornos del cuello, oído, boca.
12.- Por trastornos psiquiátricos.
III) Neuralgias y otras cefaleas.
 CEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias.
4
II) Cefaleas secundarias.
8
III) Neuralgias y otras cefaleas.
13.- Neuralgias craneales y dolores faciales, centrales
o primarios.
14.- Otras cefaleas, neuralgias crónicas y dolores
faciales crónicos, centrales o primarios.
CEFALEAS: Clasificación de la OMS

I) Cefaleas primarias.
4 26
II) Cefaleas secundarias.
8 59
III) Neuralgias y otras cefaleas.
2 2

87
 Cefalea Aguda: Causas

- Hiperventilación.
- Por frío.
- Por sobreactividad.
- Por tos.
- Convulsiones.
- Alteraciones metabólicas
O2 , CO2 , glucosa , sodio , pH
- Drogas:
Alcohol, anfetaminas, ergotamina, cafeína ( ).
Cefalea Aguda: Causas

- Neuralgia del trigémino.

- Cefalea en racimo.
- Uveítis.
- Glaucoma.
- Disfunción témporo - mandibular.
- Dientes.
Cefalea Aguda: Emergencias

- Infecciones intracraneanas.
- Hemorragias intracraneanas.
- Hipertensión severa.
- Pseudotumor cerebral.
- Tumor cerebral.
- Trombosis senos venosos.
- Arnold Chiari I.
Cefalea: Diagnóstico

a) Anamnesis.

b) Examen físico.

c) Exámenes auxiliares.
Cefalea: Diagnóstico

a) Anamnesis.
- Ectoscopía.
- Pulsos vasculares.
b) Examen físico. - Fondo de ojo.
- Actitud.
c) Exámenes auxiliares.
Cefalea: Diagnóstico

a) Anamnesis.- Bioquímica.
- Hemograma.
- Rayos X. - Punción lumbar.
- TAC. - RNM.
b) Examen físico.

c) Exámenes auxiliares.
Cefalea: Diagnóstico

a) Anamnesis.

b) Examen físico.

c) Exámenes auxiliares.
 Cefalea: Diagnóstico a) Anamnesis.

• Edad.
• Sexo.
• Edad de comienzo de los síntomas.
• Antecedentes personales y familiares.
• Frecuencia e intensidad de la cefalea.
Factores
• Duración del episodio. para
• Modo de instauración. tomarse
• Calidad o naturaleza del dolor.
• Localización del dolor. en cuenta
• Factores moduladores.
• Síntomas asociados.
• Síntomas neurológicos.
• Hábitos tóxicos / consumo de fármacos.
2) MIGRAÑA
 MIGRAÑA

- Es una forma de cefalea episódica y

recurrente, unilateral o bilateral.
- De calidad pulsátil.
- Duración variable (4 a 72 horas).
- Puede ser muy intensa e incapacitante.
- Es un trastorno crónico neurovascular.
 MIGRAÑA

- Exacerbada por la actividad física.

- Con síntomas asociados de tipo
vegetativo (náuseas, vómitos, fotofobia,
fonofobia).
- Hipersensibilidad a estímulos físicos
o psíquicos.
- Pueden ir precedida o acompañada
de síntomas de origen cortical (aura).
 MIGRAÑA
Prevalencia:
12% de la población adulta

Prevalencia:
6% en varones.
18% en mujeres.

Un 22% de migrañosos tienen

3 ó más ataques por mes.
 MIGRAÑA

Conceptos generales:

- Sensibilidad aumentada del SN.

- Base genética.
- Reacción exagerada ante estímulos
ambientales específicos.
- Presencia de ondas corticales tanto
de hiper como de despolarización.
MIGRAÑA
 MIGRAÑA:
Factores Agravantes / Precipitantes

1) ALIMENTOS:

- Quesos fermentados. - Chocolate.

- Bebidas alcohólicas (vino tinto). - Maní.
- Salchichas. - Champiñones.
- Extractos de carne. - Cítricos.
- Glutamato. - Aspartato.

- Comida excesiva (“empacho”).

- Ayuno por horas.
 MIGRAÑA:
Factores Agravantes / Precipitantes

2) ESTIMULOS AMBIENTALES:

- Olores intensos.
(gasolina, alquitrán, tabaco, perfumes)
- Luces brillantes, sol intenso.
- Cambio de presión atmosférica.
- Cambio brusco de temperatura.

3) ALTERACIONES DEL RITMO DEL SUEÑO:

- Trasnochar.
- Dormir la siesta.
- Levantarse mas tarde.
 MIGRAÑA:
Factores Agravantes / Precipitantes

4) HORMONALES:

- Menstruación, ovulación.
- Anticonceptivos orales.
5) ESTRES PSICOFISIOLOGICO:

- Estado de ansiedad, exámenes.

- Sucesos imprevistos.
- Viajes, banquetes.
6) OTROS:

- Traumatismo craneal.
- Ejercicio físico no habitual.
 MIGRAÑA: Cuadro Clínico

Tiempo
ra
o

a
m

le
Au
ro

fa
Ce
ód
Pr
MIGRAÑA: Cuadro Clínico
 MIGRAÑA: Cuadro Clínico

Pródromo
- Se presenta en un 33% de los pacientes.
- Generalmente 24 horas antes.
- Incluye:
Avidez por dulces (chocolate).
Bostezos.
Retención hídrica.
Cambios de humor.
 MIGRAÑA: Cuadro Clínico

Aura
- Se presenta en un 33% de los pacientes.
- Duración de minutos a horas.
- En un 90% son visuales.
- Incluye:
Síntomas visuales (escotomas).
Síntomas olfatorios.
Síntomas auditivos.
Alteraciones del lenguaje.
 MIGRAÑA: Cuadro Clínico

Cefalea

- Se presenta en un 99% de los pacientes.

- Abarca la mitad del cráneo (hemicránea).
- Es de naturaleza pulsátil.
- Hay vasodilatación de arterias intra y extra
craneales, extra cerebrales.
- Origen: vascular, neural (péptidos: PRGC).
 MIGRAÑA: Fisiopatología

La migraña es primeramente un
desorden del sistema nervioso.

Modificaciones vasculares dependientes

del sistema trigémino – vascular.

Síntomas de la migraña.
 MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría vascular.
b) Teoría neurogénica.
c) Teoría genética.
d) Teoría del Foramen Oval permeable.
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría
a) Teoría
trigémino
vascular.
– vascular.

Concepto clásico:
Primero vasoconstricción, luego vasodilatación
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal)

Tres ramas:

V1 = Oftálmica
V2 = Maxilar
V3 = Mandibular
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal)

Tres ramas:

V1 = Oftálmica sensitivo puro.

puro
V2 = Maxilar sensitivo puro.
puro
V3 = Mandibular mixto
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico.

MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Corteza
cerebral

Núcleo caudal
Cerebelo del
trigémino

Médula
espinal
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Neuropéptidos Vasos sanguíneos

- Neurocinina A
- Sustancia P
- CGRP

Meninges
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

Botón
terminal

Sustancia P
CGRP

Neurocinina

Vasodilatación
Inflamación
MIGRAÑA: Fisiopatología

a) Teoría trigémino – vascular.

- PGs
Inflamación - Histamina Dolor !!!
- Serotonina
MIGRAÑA: Fisiopatología

b) Teoría neurogénica.

Depresión cortical propagada

Locus coereleus Núcleos del rafe

96% de norepinefrina cerebral 65% de serotonina cerebral
MIGRAÑA: Fisiopatología

b) Teoría neurogénica.

Depresión cortical propagada

Hiperperfusión
Hipoper-
Flujo fusión Normal
sanguíneo
cerebral
Aura Cefalea
MIGRAÑA: Fisiopatología

b) Teoría neurogénica.

Depresión cortical propagada

MIGRAÑA: Fisiopatología

c) Teoría genética.

Migraña hemipléjica familiar.

Mutación en gen CACNA1A – cromosoma 19

(subunidad de canal de calcio).

Mutación en gen ATP1A2 – cromosoma 1

(codifica bomba Na / ATP asa).

Para algunos autores la migraña es una canalopatía.

MIGRAÑA: Fisiopatología

d) Teoría del Foramen Oval permeable.

Circulación
fetal

Placenta
MIGRAÑA: Fisiopatología

d) Teoría del Foramen Oval permeable.

MIGRAÑA: Fisiopatología

d) Teoría del Foramen Oval permeable.

Trombos Sustancias
desde el vasoactivas
septo a partir de
defectuoso plaquetas
activadas:
serotonina

Trombos
desde las
piernas
MIGRAÑA: Fisiopatología

d) Teoría del Foramen Oval permeable.

Frecuencia de FOP: 10 al 25% de la población.

Población con FOP: 2 a 5 veces más migraña.

FOP reparado: 70% de curaciones.

 Teoría Teoría
del FOP trigémino
MIGRAÑA: Fisiopatología

vascular

Teoría Teoría
genética depresión
cortical
propagada
MIGRAÑA: Diagnóstico
MIGRAÑA SIN AURA: Criterios Diagnóstico

A) Al menos 5 ataques con criterios B, C y D.

No tratada o
B) Crisis con duración de 4 a 72 horas. sin respuesta

C) Dolor con al menos

dos de las siguientes
D) Durante la cefalea
características:
- Localización unilateral.
al menos uno de los
- Naturaleza pulsátil. siguientes síntomas:
- Intensidad moderada a - Náuseas y/o vómitos.
severa. - Fotofobia y fonofobia.
- Agravamiento por
actividad física de rutina.

ICHD – 2 Versión 2004

MIGRAÑA CON AURA: Criterios Diagnóstico

A) Al menos 2 ataques con criterios B, C y D.

B) Aura consistente de al C) Al menos dos de los

menos una de las siguientes
características (sin debilidad
motora):
- Síntomas visuales reversibles.
- Síntomas sensitivos reversibles.
- Trastorno del lenguaje reversible.
siguientes síntomas:
- Síntoma visual homónimo y/o
síntoma sensitivo unilateral.
- Uno de los síntomas es
gradual en 5 minutos y los
otros síntomas le siguen.
- Duración de 5 a 60 minutos.

D) Cefalea que comience durante el aura

o que siga al aura dentro 60 minutos.

ICHD – 2 Versión 2004

CEFALEA EN RACIMOS: Criterios Diagnóstico

A) Al menos 5 ataques con criterios B, C y D.

B) Dolor intenso o muy intenso, C) Cefalea acompañada de al

unilateral, orbitario, supraorbitario
y/o temporal.
- Dura entre 15 y 180 minutos.
- Sin tratamiento.
D) Frecuencia de los ataques:
hasta 8 por día ó de 1 a 5 en
días alternos.
menos uno de los siguientes
signos o síntomas:
- Inyección conjuntival, lagrimeo o
ambos.
- Congestión nasal, rinorrea o ambos.
- Edema palpebral.
- Sudoración frontal y facial.
- Miosis, ptosis palpebral o ambas.
- Sensación de inquietud.

ICHD – 2 Versión 2004

 MIGRAÑA: Tratamiento

Régimen Higiénico – dietético:

- Explicación médica.
- Factores “gatillo”.

Régimen farmacológico:

- Profilaxis.
- Tratamiento de la crisis.
 Atenolol
Propranolol

Betabloqueadores

Flunarizina
del calcio
Bloqueadores
Fármaco

Pizotifeno
MIGRAÑA: Profilaxis

Metizergida
Antagonistas 5HT

Tox. Botulínica
Antidepresivos
Otros

Ac. valproico
 Dipirona
Paracetamol
Opioides
Corticoides

Analgésicos
Diclofenaco
Ibuprofeno
AINES

Ergotamina
DHE
Ergots
Fármaco

Sumatripán
Agonistas 5HT

Antieméticos
MIGRAÑA: Tratamiento de la Crisis

Cafeína
Benzodiazepinas
Adyuvantes
 MIGRAÑA: Evaluación de la Severidad
MIDAS (Migraine Disabiliy Assesment)

A) Cuantos días tuvo dolor de cabeza en los últimos 3 meses ?

B) En una escala del 1 al 10, cuan intensos, en promedio, han sido
sus dolores de cabeza ?

VALOR Grado MIDAS DEFINICION

0-5 I Discapacidad mínima.

6 - 10 II Discapacidad leve.

11 - 20 III Discapacidad moderada.

> 20 IV Discapacidad severa.

Migraña: Tratamiento

Asociación recomendada:

- Paracetamol.
- Cafeína.
- Ergotamina.
 Paracetamol

COX 1 PGs

DOLOR
Hipotálamo

PGs
COX 3
Endotelio

COX 2 PGs
 Paracetamol
Bloqueo

1) Inhibe la COX 3 a nivel central.

COX 1 PGs

DOLOR
Hipotálamo

PGs
COX 3
Endotelio

COX 2 PGs
 Migranol: Paracetamol
2) Activa las vías de la 5HT.

Percepción Reacción

Vía serotoninérgica

Transmisión 2a. N
Neuromodulación

Transducción Hiperactivan Anulan la

las vías transmisión
nociceptivas supraespinal

Sensación 1a. N HIPERALGESIA ANALGESIA

Migranol: Paracetamol
PARACETAMOL

PAR AM404
ACET OL
 Migranol: Paracetamol
3) Inhibe los receptores vaniloides.
DOLOR
Anandamida

Receptor vaniloide TRPV1

Inicio de la transmisión del dolor

 Migranol: Paracetamol
3) Inhibe los receptores vaniloides.
DOLOR
Anandamida

Receptor vaniloide TRPV1

EFECTO ANALGESICO
Inicio de la transmisión del dolor
 Paracetamol

Paracetamol: Mecanismo de acción

1) Inhibe la COX 3 a nivel central.

2) Activa las vías de la 5HT.

3) Inhibe los receptores vaniloides.

Cafeína
 Cafeína

Psicoestimulantes:

a) Estimulan funciones psíquicas.

b) Aumentan rendimiento psicofísico.
c) Suprimen sensaciones desagradables.
d) Importante papel social.
e) Disminuyen el sueño.
 Cafeína

Psicoestimulantes:

- Xantinas.

- Pirrolidínicos.

- Anfetaminas y cocaína.
 Cafeína

Psicoestimulantes:

- Xantinas.

- Pirrolidínicos. Cafeína
Teofilina
- Anfetaminas y cocaína.
Teobromina
 Cafeína
La cafeína es un alcaloide que se obtiene
del “cafeto” (Coffea arabica).

Cafeto Flor del cafeto Fruto del cafeto

 Cafeína

Café: semillas Coffea sp. (Fam. Rubiáceas).

Té: hojas Camelia sinensis (Fam. Teáceas).
Cacao: semillas Theobroma cacao (Fam. Esterculiáceas).
Mate: hojas Ilex paraguarensis (Fam. Ilicáceas).
Cola: semillas Cola nitida (Fam. Esterculiáceas).
Guaraná: semillas Paulinia cusparia (Fam. Sapindáceas).

Cafeína
 Cafeína
Elemento Medida Cafeína (mg)

Café normal 1 taza 120 a 200

Café expreso 1 taza 100
Café instantáneo 1 taza 80
Café descafeinado 1 taza 2a4
Té 1 taza 50
Bebidas cola 250 ml 30 a 35
Chocolate caliente 1 taza 50 a 70
Chocolate barra 200 gr 20 a 60
Medicamento 1 cápsula 300
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

1) SNC – Corteza cerebral

- Estimulación psíquica.
- Reduce la sensación de cansancio.
- Aumenta la capacidad intelectual
- Provoca insomnio.
- A dosis altas, nerviosismo, temblor, etc.
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

2) SNC – Bulbo
- Estimulación del centro respiratorio.
- Estimulación del centro emético.
- Aumenta y agrava la ansiedad.
- A dosis altas, náuseas y vómitos.
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

3) Aparato respiratorio
- Estimulación la respiración.
- Relaja la musculatura bronquial.
4) Aparato digestivo.
- Relaja la musculatura lisa biliar e intestinal.
- Estimula la secreción gástrica.
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

5) Aparato cardiovascular.
- Estimulación cardiaca.
- Vasodilatación coronaria.
- A dosis altas taquicardia y arritmias.
5a) Circulación cerebral.
- Vasoconstricción.
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

6) Sistema musculo – esquelético.

- Enmascara la sensación de fatiga.
- Aumenta la respuesta contractil.
- Aumenta la capacidad de trabajo muscular.
7) Aparato urinario.
- Aumenta la diuresis.
8) Sistema endocrino.
- Aumenta el metabolismo (0.5 g x 10 a 25%).
 Cafeína

La cafeína tiene los siguientes efectos:

9) En abril 2008 se publica que 3mg diarios:

- Previene la enfermedad de Alzheimer.

- Previene la demencia.
- Impide la elevación del colesterol.
 Cafeína
Mecanismo de acción

Se reconocen dos principales:

1) Adenosina.
2) Segundo mensajero.

No serían los únicos.

 Cafeína
Adenosina: Fisiología Normal

Adenosina

Efecto sedante e
inductor de sueño
 Cafeína
Adenosina: Mecanismo de Acción

Adenosina

C af eína

Efecto sedante e
inductor de sueño
Neurotransmisor
Cafeína
Segundo Mensajero: Fisiología Normal

2do mensajero
 Cafeína
Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción

2do mensajero

Función celular

Fosfodiesterasa
 Cafeína
Cafeína

Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción

2do mensajero

Función celular
Función celular

Fosfodiesterasa
 Ergotamina
La ergotamina es un alcaloide que se extrae de un hongo,

llamado “cornezuelo del centeno” (Claviceps purpurea)

que parasita principalmente al centeno (Secale cereale)
 Ergotamina

Ergocristina
Ergometrina
Ergolina
Ergotamina
Ergocriptina

LSD Alucinógeno

Claviceps purpurea
 Ergotamina

La ergotamina tiene los siguientes efectos:

- Vasoconstricción.

- A dosis altas es alucinógeno.

 Ergotamina

Mecanismo de acción

Actúa como agonista de receptores para:

- Serotonina.
- Dopamina.
- Noradrenalina.
 Ergotamina
Mecanismo de acción

Vasos
sanguíneos
Receptor 5HT 1B

Vasoconstricción

5HT
Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT
 Ergotamina

ni t a
to nis Mecanismo de acción

Vasos
na
ro o

sanguíneos
s e ag
de cto

Receptor 5HT 1B
e
Ef

Vasoconstricción

Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT

“La migraña no destruye la vida,
pero puede destruir la alegría, el
valor y la satisfacción de vivir”

Mechanism and Management of Headache:

James W. Lance, Peter Goadsby: 2000