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CASO CLÍNICO

UCEP
Hospital Regional Docente de Trujillo

Luis B. Capristán Díaz


R3 Pediatría
FI: 16/05/16 (E)
FI: 17/05/16 (H)
FA: 25/05/16 ANAMESIS
• Paciente varón de 5 años 3 meses de edad, procedente de Huaso,
Julcán, con vacunas completas.
• 10 d.a.i. Presenta alza térmica no cuantificada, cefalea y abdomen,
medican con paracetamol 100mg/1ml: 20 gts, ceden paracialmente
las molestias.
• 7 d.a.i. Por persistir molestias es llevado a P.S. donde le indican
ibuprofeno 100mg/5ml: 10ml c/8hrs y amoxicilina 250 mg/ml 5ml
c/12hrs, mejorando parcialmente los síntomas.
• 4 d.a.i. Paciente cae de la cama golpeándose región temporal
derecha presentando llanto inmediato. Persiste alza térmica y
cefalea que despierta al paciente.
• 3 d.a.i. Se agrega hemiparesia derecha, además por momentos
palabras incoherentes
• Funciones biológicas: apetito disminuido, sed aumentada.
• Antecedentes personales. Prenatales: eutócico, llanto al nacer.
Vacunas completas (carné). No huella BCG.
• Desarrollo: Normal.
• Antecedentes familiares. Padres y hermano sanos. No antec. De
TBC, no tosedores crónicos.
EXAMEN FÍSICO
• Tº: 36.8 FC: 93x´ FR: 22x´ PA: 110/60mmHg.
• Peso: 15kg. T: 109cm PC: 51cm P/T: -3-2 T/E: Med. P/E: -2-1
• MEG, ventilando espontáneamente.
• Llenado capilar < 3seg.
• Cabeza: Normocéfalo, no lesiones.
– Boca, oídos, naríz. Sin alteraciones.
• Ap. Resp. Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares.
• Ap. CV. Ruidos cardiacos rítmicos, regulares. No soplos.
• Abdomen: Simétrico, RHA +, B/D, no visceromegalias.
• Osteomuscular: Semiflexión con algunos movimiento alternos a
predominio de hemicuerpo izquierdo en miembros superior derecho
con tono aumentado. Tono muscular disminuido en miembro inferior
derecho
EXAMEN FÍSICO
• Neurológico: ECG: 9 pts, pupilas isocóricas de 3mm, fotoreactividad
lenta, ROT exaltados, Babinski +. Hemiparesia derecha a
predominio inferior. Signos meníngeos presentes.
Diagnóstico
• Meningitis bacteriana vs Viral vs Tuberculosa.
• Hidrocefalia
Laboratario
16/05/16
• Leucocitos: 9730xmm3 (0-80-0-0-2-18)
• Hto: 45%
• Gluc: 103 mg/dl
• Creat: 0.6mg/dl
• TP: 15.3 seg. INR: 1.35 TTP: 43.4 seg.
17/05/16
• LCR: Hemocultivo: Negativo
– Color: Cristal Roca
– Aspecto: Transparente
– pH: Alcalino
– Recuento celular: Leucocitos: 50x mm3 (PMN 0, MN 50) Hematíes: 0
– Glucosa: 28 mg/dl (0.31)
– P. Tot. 140 mg/dl
– Pandy: +
– Gram s/c. No gérmenes.
– Cultivo: Negativo
TAC CEREBRAL
Tac cerebral
• Sistema ventricular dilatado, infra y
supratentorial, asociado a edema
transependimario.
• CONCLUSIÓN: Signos de Hidrocefalia
comunicante
18/05/16
RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL
20/05/16
Laboratario
21/05/16
• Hb: 12.9
• Gluc: 295 mg/dl
• Creat: 0.6 mg/dl
• Urea: 12 mg/dl
22/05/16
• Gluc: 264 mg/dl
• Ex. Orina: D: 1.010 Cuerpos cetónicos: (-)
23/05/16
• Gluc: 382 mg/dl
16/05/2 17/05/2 18/05/2 19/05/2 20/05/2 21/05/2 22/05/2 23/05/2 24/05/2
016 016 016 016 016 016 016 016 016
Ceftriaxona 1gr
c/12hrs x
Ceftriaxona 750mg
c/12hrs x x x x x x x x
Oxacilina x
Clindamicina x x x x x
Aciclovir 300mgEV c
8hrs x x x x x x x x
Diazepan 4.5 mg prn
a conv. x x x x x x x x
SSH3% 60cc c/4hrs x x x x
Mdz/Fent. x x
SSH3% 30cc c/4hrs x x x
Dx5%/Nacl 0.9% x x x
Insulina Escala Móvil x x
IOT X