Criptococosis

Dr. Jaime Soria Medina

Hospital Nacional Dos de Mayo
 MICOSIS SISTEMICAS

Histoplasma capsulatum Criptococcus neoformans

Paracoccidiodes brasiliensis Pneumocistis jirovecii

Coccidioides inmitis Genero Cándida

Genero Aspergillus
Global burden of HIV-related cryptococcal meningitis

Rajasingham et al., Lancet Infectious Diseases

2017
Nat Rev Neurol. 2017 Jan;13(1):13-24. Cryptococcal meningitis: epidemiology, immunology, diagnosis and therapy.
Infecciones oportunistas en SIDA
Factores de Virulencia
– Polisacárido capsular
• Bloquea Fagocitosis
• Depleción del complemento
• Alteración de la secreción de citoquinas
• Interferencia con la presentación de antigenos

– Síntesis de Melanina
• L- Dopa, Norepinefrina, Epinefrina, etc.
• Interferencia con la respuesta T celular
Patogénesis
Estado del sistema inmune
Virulencia de la cepa de C. Neoformas
Tamaño del inoculo

 Inmunosuprimidos  Proliferación y diseminación  Clínica.

 Respuesta inmune efectiva  Eliminación de las levaduras.
 Estado de latencia.
Criptococosis SNC

Liberación de polisacáridos de alto peso molecular 

aumento de la viscosidad del LCR  bloqueo en su
reabsorción a nivel de las granulaciones de Paccioni.

D-manitol, aumenta la osmolaridad del LCR

Hipertensión endocraneana
 Cefalea
 Vómitos
 Parálisis de nervios craneales
Meningitis criptococosica

 MEC sub-aguda o crónica

– Cefalea
– Fiebre
– Vómitos
– Hipertensión endocraneana
– Parálisis de nervios craneales
– Compromiso del sensorio
– Leves signos meníngeos
Características clínicas (HNDM)

Total (n = 97)
Edad (años)* 35 (15 - 82)
Sexo Masculino 82 (84.5%)
Infección por VIH 83 (85.6%)
Recuento de CD4* 27 (3 - 578)
CD4 < 200 57/59 (96.6%)
En Terapia antirretroviral 23 (27.7%)
Duración de síntomas (dias)* 15 (1 - 150)
Cefalea 91 (93.8%)
Signos Meningeos 38 (39.6%)
Alteraciones visuales 12 (12.5%)
Fiebre 48 (49.5%)
Alteración del estado de conciencia 36 (37.1%)
Convulsiones 11 (11.3%)
Signos neurológicos focales 13 (13.4%)
Papiledema 10/45 (22.2%)

Mortality in patients with Cryptococcal Meningitis in a Peruvian Hospital

Montenegro-Idrogo JJ, Salazar-Mesones BN, Rondan PL, Valencia G, Alcedo S, Huaroto L, Soria J.
(Resumen presentado a INFOCUS 2017)
Criptococosis pulmonar

 Tos, disnea y fiebre

 Generalmente diseminada
 Rx:
– Normal
– Infliltrado intersticial difuso
– Nódulo y/o cavidad
– Derrame pleural
– Consolidación
– Linfadenopatía
Criptococosis cutanea
Diagnostico

• Coloración con Tinta China: Sensibilidad del

25–79%. Muestras: LCR, líquidos biológicos,
biopsias tisulares.

• Cultivo: necesario para el diagnóstico.

Colonias en medio Sabouraud crecen en 2 a
10 días. Sensibilidad hasta del 90 %.
• Pruebas bioquímicas: Presencia de ureasa y
fenol-oxidasa.
Diagnostico
Aglutinación de látex en tubo: es la
más sensible (87-97 %) y específica
(93-100%)

Falso positivos ( 0-5 %) son con Factor

reumatoideo (títulos 1:8) e infección por
Trichosporum beigelli y S. pneumoniae.

• Inmunofluorescencia
indirecta
Diagnostico

– Aumento de la presión
Intracraneana
– LCR:
• Descenso de la glucosa
• Aumento de las proteínas
LCR
• Aumento de las células
(linfocitos)
Análisis del Líquido Cefalorraquídeo (HNDM)

Análisis del Líquido Cefalorraquídeo

Presión de apertura (cmH2O) 27 (5 - 85)
Proteínas 89.5 (10 - 1083)
Glucosa 36.2 (10 - 125)
Leucocitos 20 (1 - 675)
ADA 5.9 (0.6 - 19.3)
Tinta China Positiva 82/90 (91.1%)

Mortality in patients with Cryptococcal Meningitis in a Peruvian Hospital

Montenegro-Idrogo JJ, Salazar-Mesones BN, Rondan PL, Valencia G, Alcedo S, Huaroto L, Soria J.
(Resumen presentado a INFOCUS 2017)
Tratamiento
Inhibidor de síntesis
de glucanos
(Equinocandinas)

Ergosterol

Polienos
Azoles (CYP 450)
Tratamiento
 Induction and consolidation
– Amphotericin deoxycholate (AmBd) 0.7–1.0 mg/kg/day ó Liposomal
AmB 3-4mg/kg/day ó AmB Lipid complex 5mg/kg/day + Flucytosine
100 mg/kg/day (2weeks) .  Fluconazole 400mg/day (8weeks)
– Amphotericin deoxycholate (AmBd) 0.7–1.0 mg/kg/day ó Liposomal
AmB 3-4mg/kg/day ó AmB Lipid complex 5mg/kg/day (4 – 6weeks)
– Amphotericin deoxycholate (AmBd) 0.7–1.0 mg/kg/day + Fluconazole
800mg/day (2weeks)  Fluconazole 800mg/day (8 weeks)
– Fluconazole 1200mg/day + Flucytosine 100 mg/kg/day (6weeks)
– Fluconazole >1200mg/day (10-12weeks)
 Maintenance (suppressive) and prophylactic therapy
– Fluconazole 200mg/day

Guidelines for Management of Cryptococcosis. Clinical Infectious Diseases 2010:50

Terapia combinada

Combination Antifungal Therapy for Cryptococcal Meningitis. n engl j med 368;14 april 4, 2013
Factores asociados a mal pronóstico

Alteración del estado de conciencia

Criptococosis extrameníngea
Títulos elevados de antígeno en LCR y suero
Hemocultivo positivo
Hipertensión endocraneana
Hipoglucorraquia
Menos de 20 leucocitos/mm3 en LCR
Manejo de la Hipertensión Endocraneana
Signos neurológicos focales.
Presión de apertura normal
Presión de apertura > 250
mm H2O
Seguimiento por presión de
apertura elevada
Si la presión de apertura
persiste elevada
TAC o RMN BII
Iniciar terapia medica con punción lumbar de
AI
seguimiento en la segunda semana.
Drenaje lumbar hasta llevar la presión de cierre a
≤ 200 mm H2O o 50% de la presión de apertura AII
inicial.
Repetir el drenaje diariamente hasta que la
AII
presión de apertura se encuentre estable
Drenaje lumbar
Derivación ventrículo peritoneal BII
Corticosteroides: No recomendados para BII
pacientes VIH y sin evidencia de beneficio para CIII
pacientes HIV negativos no ha sido establecida
Síndrome de Reconstitución Inmune: IRIS

 En pacientes con Infección HIV, el mayor impacto

de la TARGA es en el pronostico a largo tiempo.
 TARGA durante la terapia antifúngica puede causar
IRIS
 Datos limitados para la prevención y tratamiento del
IRIS en SIDA, pero usualmente ocurre dentro del 1
– 2 mes después de iniciado TARGA.
 Después de iniciado la terapia antifúngica,
generalmente se recomienda esperar entre 8 a 10
semanas para iniciar TARGA.

Cryptococcosis, Methee Chayakulkeeree, MD. Infect Dis Clin N Am

20 (2006) 507–544