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Asma Bronquial

Asma bronquial
Definición
• Enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, que lleva a
obstrucciones de la VA que resuelven espontáneamente o cn
Tx
• Inflamación crónica asociada a la hiperreactividad de la vía
aérea lleva a episodios de
– Sibilancias
– Disnea
– “Apretazón de pecho”
– Tos (nocturna o matutina)
• Generalmente asociados a
– Obstrucción extendida y variable de la vía aérea
– Reversible espontáneamente o con tratamiento
Asma bronquial
• Factores del huésped
– Genéticos
• Genes predisponen a la atopia
• Genes predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea
– Obesidad
– Sexo
Asma bronquial
• Factores ambientales
– Alergenos
• Domésticos: caspa de animales, ácaros, cucarachas, hongos,
moho, levaduras
• Externos: pólenes, hongos, mohos, levaduras
– Infecciones: predominantemente virales
– Sensibilización ocupacional
– Humo de tabaco
– Fumado pasivo o activo
– Contaminación ambiental
– Dieta
Asma bronquial
Células implicadas
• Mastocitos
• Eosinófilos
• Linfocitos T
• Celulas dendríticas
• Macrófagos
• Neutrófilos
Asma bronquial
Estructuras involucradas
• Células epiteliales de la vía aérea
• Músculo liso
• Células endoteliales
• Fibroblastos y miofibroblastos
• Nervios de la vía aérea
Asma bronquial
Mediadores
• Quimiokinas
• Cistenil leucotrienos
• Citokinas
• Histamina (poderoso broncoconstrictor)
• Óxido nítrico
• PGD2 (poderoso broncoconstrictor y
quimiotactico)
Asma bronquial
Cambios estructurales (Remodelamiento de la
vía aérea)
• Fibrosis subepitelial
• Hiperplasia e hipertrofia del músculo liso
• Proliferación vascular
• Hipersecreción de moco

• Estrechamiento permanente de la vía aérea


Asma bronquial
Estrechamiento de la vía aérea
• Broncoconstricción (broncoespasmo)
• Edema
• Hipersecreción de moco
• **La persistencia de las tres anteriores da:***

• Estrechamiento de la vía aérea


(remodelamiento)
Asma bronquial
Hiperreactividad de la vía aérea
• Contracción excesiva del músculo liso
• Desbalance en el estrechamiento de la VA
• Engrosamiento de la pared de la VA
• Sensibilización de los nervios por la
inflamación
Asma bronquial
Diagnóstico
• Clínico: episodios de tos, disnea, sibilancias y
“apretazón de pecho”, q resuelven
espontáneamente o cn Tx
• Ayudan en el dx:
– Síntomas episódicos postexp alergenos
– Estacionalidad
– Historia familiar +
– Atopia
Preguntas para considerar el diagnóstico
de Asma
• ¿Ha tenido el paciente ataques recurrentes de sibilancias?
• ¿Tiene tos nocturna?
• ¿Presenta sibilancias después de la tos o el ejercicio?
• ¿El paciente experimenta sibilancias, apretazón de pecho o
tos después de exponerse a contaminantes o alergenos
ambientales?
• ¿Se “le van al pecho” los resfriados o duran más de 10 días en
aclararse?
• ¿Mejoran los síntomas con tratamientos adecuados para el
asma?
Asma bronquial
Diagnóstico diferencial
• Rinosinusitis crónica
• Reflujo Gastroesofágico • Malformaciones
• IVRI recurrentes congénitas de las VA
• Fibrosis quística del • Aspiración de cuerpo
Páncreas. extraño
• Displasia broncopulmonar • Síndrome de
(RNP que requirió O2 disquinesia ciliar
durante el primer mes o • Inmunodeficiencia
mas de vida (enf cronica • Cardiopatías congénitas
del infante)
• Tuberculosis
*Causas de sibilancias recurrentes (menores de 5 años)**
Asma bronquial
Categorías en el niño menor de 5 años
• Sibilancias tempranas transitorias
– Prematuridad (broncodisplasicos), fumado en los
padres
• Sibilancias persistentes de aparición temprana
(<3años)
– IVRS; no atopia, no AHF
• Sibilancias/asma de aparición tardía (>3 años)
– Ant atópicos; eczema, VA patológica
Situaciones sugestivas de asma
• Episodios recurrentes de sibilancias
• Sibilancias o tos inducida por actividad física
• Tos nocturna
• Invariabilidad estacional en la sibilancias
• Síntomas que persisten >3 años
Clasificación de gravedad de asma
Presentación clínica antes del tratamiento
Intermitente

Síntomas menos de una vez por semana


Exacerbaciones breves
Síntomas nocturnos menos de dos veces al mes
Les da solo cuando se resfrian
• FEV1 o PEF ≥ 80% del predicho
• PEF o FEV1 variabilidad < 20%
Persistente Leve
Síntomas más de una vez por semana pero menos de una vez al día
Exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño
Síntomas nocturnos más de dos veces al mes
No requiere agonistas B
• FEV1 o PEF ≥ 80% del predicho
• PEF o FEV1 variabilidad < 20 – 30%
Clasificación de gravedad de asma
Presentación clínica antes del tratamiento
Persistente Moderada
Síntomas diarios
Exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria y el sueño (menos de 1 ve al mes)
Síntomas nocturnos más de dos veces por semana
Uso diario de agonistas β2 inhalados de acción corta
• FEV1 o PEF 60-80% del predicho
• PEF o FEV1 variabilidad > 30%
Persistente grave
Síntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes (mas de 1 vez al mes)
Síntomas nocturnos de asma frecuentes
Limitación de actividades físicas
• FEV1 o PEF ≤ 60% del predicho
• PEF o FEV1 variabilidad > 30%
Control Clínico del Asma
• Preguntas
– ¿Presenta síntomas diurnos?
– ¿Presenta síntomas nocturnos?
– ¿Presenta síntomas con ejercicio o actividad
física?
– ¿Requiere utilizar medicación de rescate (b2
adrenérgicos)?
– ¿Ha tenido exacerbaciones?
Niveles de Control en Asma
Característica Controlado Parcialmente controlado No controlado
(todos de los (cualquier característica
siguientes) presente en cualquier
semana)
Síntomas diarios Ninguno (dos o menos Más de dos veces por Tres o más
veces por semana) semana características del
parcialmente
Limitación de Ninguno Cualquiera controlado
actividades presentes en
cualquier semana
Síntomas Ninguno Cualquiera
nocturnos o que
lo despiertan
Necesidad de Ninguna (dos o menos Más de dos veces por
tratamiento de veces por semana) semana
rescate
Función pulmóar Normal < 80% del predicho o del
(PEF o FEV1)‡ mejor obtenido(si se conoce)
No en niños
pequeños
Exacerbaciones Ninguna Una o más al año* Una en cualquier
semana†
Control Clínico del Asma
• Objetivos del control
– No síntomas diurnos
– No limitación a la actividad física, incluyendo el
ejercicio
– No síntomas nocturnos o despertarse por asma
– No necesidad de tratamiento de rescate
– No exacerbaciones
– Función pulmonar normal
Manejo y prevención
• Desarrollar una buena relación médico-
paciente y educación
• Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
• Abordar, tratar y monitorizar el asma
• Manejo de las exacerbaciones
• Consideraciones especiales
Asma bronquial: control
• Glucocorticoides inhalados: beclometasona a dosis baja 400-600 ug/dia)
• Intermedias (800-1200 ug/dia)
• Altas (dosis mayores)
– Piedra angular en el control
• Modificadores de leucotrienos: montelukast
• Teofilina: baja efectividad, no presentaciones disponibles para
niños
• Otros controladores
– Agonistas β-2 de acción prologada: formoterol y salmeterol
– Cromonas: no han sido estudiadas en niños ( dice el dr que a el le han
servido en asma inducida por el ejercicio… 1 mes para ver el efecto)
• Glucocorticoides orales: sólo en exacerbaciones
Gravedad de las exacerbaciones
Leve Moderada Grave Fallo
inminente
Falta de aire Caminando; Al hablar; En reposo;
tolera prefiere echado
decúbito sentado adelante
Habla en Oraciones Frases Palabras

Estado mental Puede estar Usualemnte Usualmente Mareado o


agitado agitado agitado confundido
Frecuencia Aumentada Aumentada Más de 30x’
respiratoria
Musculos No Usualmente Usualmente Respiración
accesorios paradójica
Sibilancias Moderadas, Audibles Usualmente Ausentes
telespiratorias audibles
Gravedad de las exacerbaciones
Leve Moderada Grave Fallo
inminente
Pulso/min <100 100-120 >120 Bradicardia

Pulso Ausente Puede estar A menudo Ausencia


paradójico presente presente indica fatiga
PEF >80% 60-80% <60%

PaO2 (AA) Normal >60mmHg <60mmHg


Posible
cianosis
PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg

SaO2 (AA) >95% 91-95% <90%


Exacerbaciones (crisis)
• Oxigenación adecuada: SaO2>95%
• Agonistas beta-2 de acción corta: Salbutamol (albuterol)
– Menores de 1a 0,5cc
– Mayores de 1 a 1 cc
– Diluido en SF hasta alcanzar 3-4 cc
– 3 nebulizaciones en 1h (1 cada 30
• Glucocorticoides orales
– Prednisona 1mg/kg/día por 3-5 días
• Anticolinérgicos
– Ipatropium (bromuro de ipatropio) Atrovent
– 250 ug x nebulización---- 1 cc equivale a 250ug
– Pico 500ug??

• Glucocorticoides inhalados en altas dosis


Farmacología I
Asma Bronquial
Segunda sección

FÁRMACOS EN ASMA
Fármacos en asma
• Agonistas adrenérgicos de receptores β-2
– Acción corta
– Acción prolongada
• Glucocorticoides inhalados
• Inhibidores de leucotrienos
• Metilxantinas
• Estabilizadores de mastocitos
• Anatagonistas muscarínicos (anticolinérgicos)
Fármacos en asma
ATP

Broncodilatación +
AC Agonistas β-2

+ cAMP

Tono bronquial PDE - Teofilina

AMP
- -

Anticolinérgicos Teofilina

Broncoconstricción
Agonistas adrenérgicos
• Relajan el músculo liso • Efectos adversos
bronquial – Taquicardia
• Inhiben la liberación de – Temblor del músculo
mediadores de los estriado esquelético
mastocitos
• Reducen la fuga
vascular  Activación de
adenilciclasa por
• Aumentan el flujo o
proteinas acopladas a
transporte mucociliar
pG
Agonistas adrenérgicos
• Adrenalina (epinefrina) Agonistas Beta-2
• Efedrina selectivos
• Isoproterenol • Albuterol (salbutamol)
• Terbutalina
• Metaproterenol
Acción prolongada
• Salmeterol
• Formoterol
Agonistas adrenérgicos
• Salbutamol (albuterol) • Acción prolongada
– Inhaladores de dosis – Salmeterol
medida (MDI) – Formoterol
– Broncodilatación a los • Administración q12h
15-30’
– Duración 3-4 h
• Para control, no para
– 100 a 400 ug
crisis o exacerbaciones
• Nebulizado 2.5 a 5 mg
• Tabletas q8-12h VO
Corticoesteroides
• Inhalados • Sistémicos
– Beclometasona** – Prednisolona
– Budesonida – Metilprednisolona
– Fluticasona • Para crisis IV o VO
– Mometasona
– Triamcinolona
• Usualmente:
– Beclometasona
400ug/día
– Efecto adverso:
candidiasis bucofaríngea
Inhibidores de leucotrienos
• Leucotrienos • LTB4
– Resultan de la acción de – Quimiotáctico para
la 5-lipooxigenasa sobre neutrófilos
el ácido araquidónico • LTC4-LTD4:
• Bloqueo de la síntesis – Broncoconstricción
– Zileuton – Hiperreactividad VA
• Antagonistas de – Aumento en secreción
receptores de moco
– Montelukast – Edema de mucosa
– Zafirlukast
Inhibidores de leucotrienos
• Montelukast • Zafirlukast
– VO – 20 mg q12h VO adultos
– Adultos: 10 mg/día
– Niños (>6 años) 4 mg/día
Metilxantinas
• Teofilina • Efectos
– Aminofilina – Estimulantes sobre SNC
(teofilina+etilendiamina) – Temblor
• Teobromina – Cronotropismo +
• Cafeína – Inotropismo +
• Acción – Aumento de secreción
ácido gástrico
– Inhibición de
fosfodiesterasas – Diuréticos débiles
– Aumeno del AMPc – Broncodilatación
– Bloqueo de receptores – Refuerzan el músculo
de adenosina estriado
Metilxantinas
• Teofilina • Ayuda en el control del
– mayor efecto asma a largo plazo, sola
broncodilatador o asociado a esteroides
• Preparaciones de inhalados
liberación lenta • Monitoreo de
• Margen terapéutico concentraciones
estrecho plasmáticas
– Concentraciones 5-
20mg/L (ug/mL)
Antimuscarínicos
• Antagonistas de • Bloqueo de la
receptores contracción del ms liso
muscarínicos: bronquial
anticolinérgicos • Reduce la secreción de
• Atropina: efectos moco
sistémicos
• Ipratropio (bromuro)
– Inhalado
Cromonas
Sales insolubles • Acción
• Cromoglicato disódico – Modifican la acción de
los canales tardíos de
• Nedocromil cloro, reducen la
– Ayudan en el control de activación celular
asma inducida por
antígenos o por ejercicio
• Dosis
– Se ha reducido su uso, – 2-4 inhalaciones q12h
principalmente en niños • Útiles en rinitis o
– No son conjuntivitis alérgica
broncodilatadores
Otros tratamientos
• Anticuerpos monoclonales Anti-IgE
– Omalizumab
• Reduce la frecuencia e intensidad de
exacerbaciones en pacientes con asma grave o
crónica
• Están indicados en pacientes con
demostración de hipersensibilidad mediada
por IgE

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