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Cistitis hemorrágica en

trasplante hematopoyético
Cistitis hemorrágica: clínica
• Hematuria
– Variable, desde leve a muy grave
– Frecuente emisión de coágulos
• Disuria, polaquiuria
• Dolor (suprapúbico, espasmos vesicales)
• Retención de coágulos, obstrucción
• Fracaso renal
• Importante morbilidad, prolonga ingreso
Cistitis hemorrágica: grados
• Grado 1. Microhematuria
• Grado 2. Hematuria macroscópica
• Grado 3. Hematuria macroscópica + coágulos
• Grado 4. Hematuria franca con coágulos que
producen obstrucción y requiere
instrumentación para retirar coágulos,
alteración renal
Cistitis hemorrágica en TPH
• Incidencia
– Global: 7-70%
– Graves (hematuria franca): 15%
• Tiempo de comienzo
– Precoces
• Antes de 3-9 días (antes del prendimiento)
• Suelen ser leves. Causadas por citostáticos o irradiación
– Tardías (incidencia 4-20%)
• Después de 3-9 días (tras prendimiento)
• Suelen ser más graves. Relacionadas con virus.
Cistitis hemorrágica: causas

• Tratamiento antineoplásico
– Citostáticos: ciclofosfamida, ifosfamida, busulfan,
etopósido AD
– Radioterapia (irradiación pélvica)
• Asociación con virus
– Poliomavirus BK (muy frecuente)
– Adenovirus (tipo 11, especialmente en Japón)
– CMV (poco frecuente)
Cistitis hemorrágica por ciclofosfamida
• Descrita ya en 1958.
• Metabolito excretado en orina: acroleína
• Relación con las dosis individuales y con la dosis
acumulada. Hasta 90% sin profilaxis
• MESNA (2-mercaptoetano sodio sulfonato): se fija a
acroleína en la orina, formando un tioéter inerte
• Para ser eficaz MESNA debe estar presente en la
orina al administrar ciclofosfamida
Poliomavirus BK
• Polyomavirus hominis 1
– Virus ADN, papovavirus
– Similar al virus JC y al SV40
• Se suele adquirir en la infancia (asintomático)
• Latencia en epitelio tubular renal y células uroteliales (linfocitos?)
• Seroprevalencia
– 50% en menores de 10 años
– 60-90% en adultos sanos
• Viruria
– 5%-7% en individuos sanos (asintomática)
– Hasta 60% en inmunocomprometidos
– 77-90% en adultos con TPH (la mayoría asintomática)
• Viremia: no se da en individuos sanos
Asociación causal entre virus BK y
cistitis hemorrágica
• Relación cualitativa (años 80)
– Prácticamente en todas las cistitis hemorrágicas de
comienzo tardío se detecta virus BK
– Muchos pacientes tienen viruria sin cistitis: otros factores
implicados
• Relación cuantitativa
– Frecuencia de cistitis relacionada con intensidad o
incremento de la viruria o viremia
• Relación temporal
– El incremento de viruria o viremia precede a la cistitis
(entre 10 y 30 días en promedio)
Relación entre CH y viruria BK

Excreción máxima de virus BK en orina por día en pacientes con y sin CH

Leung AYH et al. Blood 2001; 98


Relación entre CH y viruria BK

Excreción total de virus BK en orina durante el TPH para pacientes sin HC (A)
y con HC (B)
Leung AYH et al. Blood 2001; 98
Relación CH y viremia BK

Proporción de pacientes con viremia BK (A) y con viremia > 104 c/mL (B)

Erard V et al. Blood 2005; 106


Evolución de viruria y viremia BK en TPH

Wong ASY et al. CID 2007; 44


Relación entre serología pre-TPH y viruria

Viruria pre-TPH

Viruria máxima
pos-TPH

Wong ASY et al. CID 2007; 44


Relación de serología BK con viruria

Wong ASY et al. CID 2007; 44


Leung AYH. BMT 2005; 36
Diagnóstico de infección
por virus BK
• RT-Q-PCR
– Carga viral en sangre y orina
• Cultivo
– Método más lento para diagnóstico
• Citología de orina
– Células “decoy”: células infectadas por VBK. Pueden
producirlas también adenovirus u otros virus
• Biopsia
– Hibridación in situ, microscopía electrónica
Cistitis hemorrágica en TPH:
Factores de riesgo
• Virus BK
– Viruria alta (108-1010 c/ml) o incremento > 3 logs
– Viremia alta (> 104 c/ml)
– IgG anti -VBK pre-TPH
• Tipo de acondicionamiento
– Mieloablativo / No mieloablativo
• Tipo de donante
– Alogénico / Autólogo
– Emparentado / No emparentado / Compatibilidad
• EICH aguda
• Inmunosupresión (timoglobulina, depleción T)
• Viremia CMV
XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671
MRD: matched related; MUD: matched unrelated; MMD: mismatch related
XU Lan-ping et al. Chin Med J 2007;120(19):1666-1671
Wong ASY et al. CID 2007; 44
Cistitis hemorrágica en TPH:
Prevención
• Hiperhidratación (3 L/m2), diuresis forzada
• MESNA
– Para la CH por ciclofosfamida / ifosfamida
– Pauta: debe iniciarse antes de la CF y mantenerse
hasta 24 horas después.
– Igual eficacia que hiperhidratación
• Fluoroquinolonas? (cipro o levofloxacino)
– Actividad in vitro frente a virus BK
– Disminuyen la viruria BK
Cistitis hemorrágica en TPH:
Tratamiento (soporte)
• Hiperhidratación, diuresis forzada
• Mantener cifra de plaquetas (>50.000) y
hemostasia adecuada
• Espasmolíticos anticolinérgicos
– Oxibutinina (Ditropan): 1 c (5mg)/8-12 horas
– Tolterodina (Detrusitol, Urotrol): 2mg/12 horas
• Analgesia
– Sistémica: opiáceos
– Lidocaína intravesical
Cistitis hemorrágica en TPH:
Tratamiento (CH grado ≥ 2)
• Irrigación vesical (sonda de 3 vías)
– Suero salino 0,9% (o citrato sódico 3%)
– Sulfato de alúmina (toxicidad en insuficiencia renal:
encefalopatía, acidosis metabólica)
• Formalina (formol) intravesical (al 1-4%)
– Requiere anestesia general o espinal
– Complicaciones: vejiga retráctil, reflujo ureteral, rotura
vesical, obstrucción ureteral (depende de la concentración)
• Cistoscopia
– Si obstrucción: evacuación de coágulos
– Cauterización, sellante de fibrina
Cistitis hemorrágica en TPH:
Tratamiento (compromiso vital)
• Embolización arterial selectiva (arterias
vesicales)
– Vía retrógrada por arteria femoral
– Micropartículas (polivinil alcohol)
• Presión hidrostática intravesical
– Llenado con suero fisiológico o balón durante 6 horas a
presión > presión diastólica
• Oxígeno hiperbárico
• Cistectomía (subtotal o radical)
– Como último recurso
Embolización selectiva de arteria vesical
Cistitis hemorrágica en TPH:
Tratamiento (antivírico)
• Cidofovir
– IV dosis estándar (5 mg/Kg/semanax2 y luego cada 2
semanas, con probenecid). Respuesta clínica 80%,
negativización viruria 32%
– IV dosis bajas (1 mg/Kg/semana, sin probenecid).
Respuesta clínica 84%, descenso viruria 47%
– Instilación vesical (casos aislados)
• Ganciclovir (si CMV)
• Ciprofloxacino o levofloxacino?
– 500 mg/12 horas oral o 200 mg/12 horas IV
– Posible eficacia como profilaxis
Cistitis hemorrágica en TPH:
Tratamientos alternativos
• Instilaciones
– prostaglandina E2
– G-CSF, nitrato de plata
• Factor VIIa
– Un estudio controlado y una pequeña serie de pacientes
– Eficacia hemostática, posibles complicaciones, coste alto
• Factor XIII (pequeñas series)
• Palifermina (casos aislados)
• Pentosanpolisulfato de sodio (Elmiron)
– Medicamento extranjero, empleado en cistitis intersticial
(100 mg/8 horas VO)
– CH crónica por irradiación, ciclofosfamida
Leung AYH et al. Blood 2001; 98
Según: Leung AYH. BMT 2005; 36
Leung AYH. BMT 2005; 36
Leung AYH. BMT 2005; 36