RICKETTSIOSIS

Dr. Williams Fajardo Alfaro

Medicina Interna
Sala San Antonio
Hospital Nacional Dos de Mayo
 Introducción
 Las Rickettsias son parásitos intracelulares
obligatorios de células eucarióticas, de forma
bacilar o cocobacilar, Gram-negativas.
 Los vectores transmisores son artrópodos y
frecuentemente infectan huéspedes vertebrados y
al humano, accidentalmente.
 Se transmite la infección a través de la picadura o
las heces de artrópodos infectados que pueden
actuar como vectores, reservorios y/o
amplificadores del ciclo de vida de las Rickettsias.
 Introducción
 Hasta antes de 1984 solo existían 6
Rickettsias reconocidas en el RMSFG, en
los últimos 12 años 6 nuevas especies
patógenas para el humano han sido
reconocidas en este grupo.
 En total se han aislado 14 serotipos de
Rickettsias de especimenes humanos. Las
otras Rickettsias supuestamente no son
patógenas para el hombre y solo han sido
aisladas de artrópodos.
Rickettsias
En heces de
piojos
 Características epidemiológicas de las
Rickettsias patógenas para el humano
Especies Ciclo Natural Distribución
Enfermedad
Rickettsia Vector Huésped Geográfica
Grupo Tifus
Rickettsia Tifus epidémico Piojo del cuerpo Humano Mundial
prowasekii Tifus recrudescente Ninguno Humano Mundial
Pulgas Roedores Mundial
R. typhi Tifus murino
Pulgas Zarigüeyas USA
Grupo de las fiebres manchadas
Mamíferos
Fiebre manchada de las América del Norte y
R. rickettsii Montañas rocosas
Garrapatas pequeños, perros,
del Sur
conejos, pájaros
Sudamérica, África,
R. conorii Fiebre botonosa Garrapatas Roedores, perros
India, Europa
Tifus por garrapatas del
R. sibirica Norte de Asia
Garrapatas Roedores Eurasia, Asia

Fiebre manchada
R. japonica japonesa
Garrapatas Roedores, perros Japón
 Características epidemiológicas de las
Rickettsias patógenas para el humano
Especies Ciclo Natural Distribución
Enfermedad
Rickettsia Vector Huésped Geográfica
Grupo de las fiebres manchadas
Tifus por garrapatas
R. australis de Queensland
Garrapatas Roedores Australia

Rickettsialpox Ratones de casa,

R. akari Ácaros
ratas
Mundial

Enfermedad USA
R. felis semejante al tifus Pulgas Zarigüeyas
murino Perú

Rickettsia Fiebre manchada sin

nombre Garrapatas Mongolia, Francia
mongolotimonae
Fiebre por picadura
R. africae de garrapatas del Garrapatas Sur del África
África
 Características epidemiológicas de las
Rickettsias patógenas para el humano
Especies Ciclo Natural Distribución
Enfermedad
Rickettsia Vector Huésped Geográfica
Grupo de las Ehrliquiosis
Ehrliquia Erliquiosis Humanos, venados
monocítica humana Garrapatas USA, Europa
chaffeensis
Ehrliquiosis Humanos, venados,
Ehrliquia sp. granulocitica humana
Garrapatas
roedores
USA, Europa

Otros
Mamíferos
pequeños, ovejas,
Coxiella burnetti Fiebre Q Garrapatas
cabras, ganado
Mundial
vacuno, perros
Orienta Tifus de los Asia, Australia,
Ácaros Roedores
tsutsugamushi matorrales India
 PATOGENIA

 Puerta de entrada: Piel

 Diseminación: hematógena
 Célula blanco: Endotelio vascular
 Órganos: SNC, pulmones, hígado, bazo,
riñones, tracto
gastrointestinal y piel.
 PATOLOGÍA

 Lesiones no son específicas para cada una de las Rickettsias.

 Vasculitis y perivasculitis de arteriolas, vénulas y capilares.
– Infiltrado linfohistiocitario.
– Microtrombos.
– R. rickettsii puede invadir músculo liso vascular: severa
vasculitis.
 Organos: Multisistémica (severa angeítis).
– SNC: Nódulos gliales, edema.
– Pulmones: Neumonitis intersticial, edema y SDRA.
 Corazón: Miocarditis intersticial.
 Otros: Piel, riñones, bazo, hígado.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Fiebre 90-100%
 Cefalea 70-80%
 Escalofríos 60-82%
 Exantema 2-70%
 Tos 35-80%
 Conjuntivitis 45-53%
 Mialgia 46-71%
 Artralgia 23-64%
 Anorexia 35-80%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

•Nauseas 31-48%
•Vómitos 10-40%
•Diarrea 5-26%
•Dolor abdominal 11-31%
•Hepatomegalia 13-24%
•Ictericia 3-17%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Fotofobia 33%
 Confusión 2-8%
 Estupor 2-4%
 Convulsiones 4%
 Ataxia 1%
 COMPLICACIONES
 Insuficiencia renal aguda: Azoemia pre-
renal
 Insuficiencia respiratoria aguda
 Meningoencefalitis severa
 Hematemesis
 Hemorragia intracerebral
 Anormalidades de la conducción cardiaca
 Muerte
 DIAGNOSTICO DE RICKETTSIOSIS:

– Clínico-Epidemiológico
– Confirmación por Laboratorio
 OBTENCION Y PRESERVACION
DE MUESTRAS

 Sangre
– Obtención de sangre total anticoagulada (EDTA)
– Preservación a 4ºC
– Obtención de fase de glóbulos blancos y plaquetas
por gradiente de densidades para PCR, y plasma
para serología
– Preservación de fase para PCR y Cultivo:
-80ºC (-20ºC)
 PRUEBAS SEROLÓGICAS
 No específicas
– Weil Felix: OX-19, OX-2, OX-K
 Detección de IgM principalmente
5 a 10 días
 Específicas
– Detección de IgG, IgM, o Ig Totales
– Antígeno: Rickettsias cultivadas
– IFI, IP, Dipstick, Western blot
 OBTENCIÓN Y PRESERVACIÓN
DE MUESTRAS

•Tejidos de necropsia o biopsia

 Organos ideales : piel, ganglios, bazo,
pulmones, cerebro. Cortes de 1-2 cm x 0.5 cm
grosor.
 Preservación para Cultivo: -80ºC (o -20ºC).
 Preservación para PCR: Igual o Alcohol 70%.
 Preservación para Inmunohistoquímica:
Formol neutro al 10%.
 OBTENCIÓN Y PRESERVACIÓN
DE MUESTRAS

•Vectores
 Obtener piojo corporal humano, pulgas de
gato (o perro), garrapatas, ácaros.
 Estado vivo o muerto (100 días heces
infecciosas en piojos, pulgas).
 Preservación para Cultivo: -80º (o -20ºC)
 Preservación para PCR: Igual o Alcohol 70%.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Tifus endémico
 Fiebre exantemática de las Montañas
Rocosas
 Meningococemia
 Enfermedad de Tsutsugamushi
 Sarampión
 Fiebre Tifoidea
 Toxoplasmosis adquirida
TIFUS EXANTEMÁTICO
 TIFUS EPIDÉMICO

 Los sinónimos del Tifus Epidémico incluyen:

 Tifus clásico, Tifus histórico y europeo, fiebre
de la cárcel, fiebre de la guerra, fiebre de los
campos y fiebre de los barcos.
 Además de lichfieber (conocido así en
Alemania) o typhus exanthematique (llamado
de esta forma en Francia) y también conocido
como Tifus exantemático y tabardillo en
España.
EPIDEMIOLOGÍA EN HUMANOS
 Agente etiológico: Rickettsia prowazekii.
 Reservorio: Hombre, Ardillas voladoras.
 Modo de transmisión: contaminación fecal (heces del
piojo) de la piel en sitios de picadura, conjuntivas y
membranas mucosas. Heces del vector pueden
permanecer infectántes hasta por 100 días.
 Periodo de incubación: 1 a 2 semanas.
 Periodo de transmisibilidad: Los humanos son
infectántes para los piojos durante el periodo febril y
hasta 3 días posteriores.
 Susceptibilidad: General, inmunidad permanente.
Exantema Cutáneo
 DISTRIBUCIÓN EN EL TIEMPO

CURVA HISTORICA DE TIFUS EXANTEMATICO

OGE EN EL CUSCO 1949 - 1999(*)

CASOS

400

200

0
1949 1952 1955 1958 1961 1964 1967 1970 1973 1976 1979 1982 1985 1988 1991 1994 1997 1999

FUEN TE: O GE - REN ACE -M I N SA

( * ) Hast a la SE N º8
 CASO S DE T IF
P E RU. 1989
CASO S
500

400

300

200

100

0
89
9091
9293
9495
9697
9899
00
AÑ0

B OL .E ST ADI ST . M I NSA-OG
DEPARTAMENTOS CON CASOS DE TIFUS
EXANTEMATICO. PERU 1999-2000

Cusco

Arequipa
PROVINCIAS CON CASOS DE TIFUS
EXANTEMATICO. PERU 1999-2000

Calca
Paucartambo
Anta
Anta Quispicanchi Cusco Quispicanchi
Cusco

Paruro Acomayo
Acomayo
Canchis Canchis

Chumbivilcas Canas

La Union
La Union

1999 2000
EPIDEMIOLOGIA DE LOS
RESERVORIOS
Pediculus humanus corporis
Humano
 CASOS DE T I FU
PE RU 1 9 9 9

1 9 9 9 2 0 0 0
FE ME NI NO
FE ME NI NO
53.1%
62.3%

MASCUL I NO
37.7% MASCU
46.9%

OFI C I N A GE N E R A L DE E PI D E
 CASOS DE TIFUS EXANTEMATICO POR
GRUPO DE EDAD. PERU 1999
CASOS
60

50

40

30

20

10

0
4

+
0-

5-

-1

-1

-2

-2

-3

-3

-4

-4

-5

-5

a
10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60
OGE
 Aspectos Clínicos
 Los signos y síntomas del tifus y en general
de las demás rickettsiosis son variados y
dependen del órgano afectado y de la
liberación de citoquinas en el torrente
sanguíneo.
 Existen dos formas de presentación del tifus
epidémico:
– Tifus epidémico clásico
– Tifus recurrente (Enfermedad de Brill-Zinsser)
 Tifus Epidémico Clásico
 Súbitamente se presentan cefalea persistente
e intensa, fiebre ( 39°C- 41°C) escalofríos y
mialgias. Asimismo puede haber:
conjuntivitis, fotofobia, rubor de cara y
cuello, tos seca, hipotensión, irritación
meníngea, anorexia, vómitos, vértigo y
epistaxis.
 Tifus Epidémico Clásico
 Al quinto día de fiebre, en la parte superior
del tronco aparece el exantema que al inicio
es maculo papular, no confluente y que se
localiza en pliegues axilares y tronco.
 Posteriormente se disemina tornándose
purpúrico y confluente por todo el cuerpo,
respetando cara, palmas y plantas.
 En un brote la búsqueda de exantema es
crítica para sospechar tifus.
 Tifus Epidémico Clásico
 Los signos y síntomas neurológicos también
pueden estar presentes de tal manera que
convulsiones, confusión mental y delirio
pueden ser parte del cuadro.
 En epidemias severas la letalidad puede ser
tan alta como 50 - 70 %. Sin embargo la
letalidad es variable, siendo mayor en
ancianos en quienes no se administró
tratamiento de forma inmediata.
 Tifus Recurrente
(Enfermedad de Brill-Zinsser)
 La enfermedad del Brill-Zinsser es debida a
la reactivación de la R. prowazekii años
después de la infección primaria.
 El organismo aparentemente permanece
latente en el citoplasma de algún fagocito
que no se sabe a ciencia cierta su identidad
pero es muy posible que los macrófagos de
los ganglios linfáticos sean las células
responsables de este fenómeno.
 Tifus Recurrente
(Enfermedad de Brill-Zinsser)
 La reactivación ocurre posiblemente debido al
compromiso del sistema inmune o algún tipo de
estrés.
 Las manifestaciones son muy similares a la
enfermedad primaria y estos pacientes son fuente de
rickettsias para posibles vectores presentes en dicho
paciente.
 Los síntomas son similares a la forma primaria pero
más leves, con un curso más corto y sin exantema.
 Rara vez hay complicaciones y mortalidad.
 Tifus Recurrente
(Enfermedad de Brill-Zinsser)
 En los casos fatales, las causas de muerte
son generalmente complicaciones del SNC,
falla renal aguda o insuficiencia respiratoria
aguda.
 Otras complicaciones incluyen hemorragias
intracerebrales, hematemesis y gangrena de
las extremidades.
TIFUS MURINO
 TIFUS MURINO
Agente: R. typhi
Distribución: Mundial
Reservorio: R. norvergicus, R. rattus

Modo de transmisión:
Rata X. cheopis Hombre

Determinado por pobl. Ratas y el grado de

contacto con estos animales y sus pulgas
 TIFUS MURINO

VECTORES

Xenopsylla cheopis
Pulex irritans
Ctenocephalides canis
Ctenocephalides felis
Leptopsylla segnis
Nosopsyllus fasciatus
 TIFUS MURINO

RESERVORIOS

Mus musculus
Rattus rattus
Rattus norvergicus
 TIFUS MURINO

RESERVORIOS

Didelphis marsupialis
Catus felis
Canis familiaris
 TIFUS MURINO: CLÍNICA

 Periodo de Incubación: 6 - 14 días.

 Síntomas: fiebre, cefalea, dolores musculares
generalizados, tos, náuseas, vómitos, erupción
maculopapular en tronco y extremidades.
 Periodo de convalecencia: puede durar meses.
 Letalidad: menor del 2%.
 TIFUS MURINO
%
Cefalea 85
Fiebre 81
Malestar general 73
Hiporexia 54 143 pacientes
Dolor abdominal 46 63 confirmados
Mialgias 39
Escalofríos 39
Dolor articular 30
Tos 27
Diarrea 24
Vómitos 24
Petequias 12
Expectoración 12
DIAGNÓSTICO

SEROLOGÍA:
Anticuerpos fluorescentes indirectos
Aglutinación con látex

AISLAMIENTO: peligroso
TRATAMIENTO

Tetraciclina 50-75 mg/kg/día

Doxiciclina 100 mg 2v/día

Cloramfenicol 50-75 mg/kg/día

EPIDEMIOLOGÍA EN
HUMANOS
DEPARTAMENTOS CON CASOS DE TIFUS
MURINO. PERU 1999-2000

Piura

Ancash
Rattus rattus
Mus musculus
• En la naturaleza las ratas están
libres de la enfermedad.

• Por inoculación experimental

la sangre es infectánte 4-7 días
Después, permanece por 3 ss.

• Por inoculación intraperitoneal

con dosis masivas de R. typhi
las ratas mueren en 3 a 6 días.
• Otros potenciales reservorios
Cricetomys gambianus
 Sigmodon
 Oryzomys

 Peromyscus
 Didelphys sp.
• Otros potenciales reservorios
 Gatos domésticos

 Perros domésticos
• Otros potenciales reservorios
Ardillas:
 Sciurus
 Eutamias

Ardillas voladoras:
 Glaucomys

Conejos:
 Sylvilagus
• Otros especies de pulgas como vectores

 X. Astia
 X. Brasiliensis
 Pulex irritans

 Nosopsyllus fasciatus
 Leptopsylla segnis

 Ctenocephalides felis

 Echidnophaga gallinacea