PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL

MANUAL DE INSTRUCCIONES PARA LA RECOLECCIÓN

DE INFORMACIÓN DETALLADA

Cuestionario especializado sobre el

abastecimiento de agua en el ámbito
rural (MÓDULO IV)

https://rural.vivienda.gob.pe/login.aspx
 OBJETIVO

• Contar con información detallada sobre

las características y condiciones de
funcionamiento de cada componente
de los sistemas de abastecimiento de
agua para consumo humano que
permita la adecuada toma de
decisiones en la implementación de
planes de mantenimiento para mejorar
la calidad y sostenibilidad de la
prestación de los servicios en los
centros poblados del ámbito rural.
MATERIALES E INSTRUMENTOS QUE DEBE CONTAR EL ENTREVISTADOR

Gobierno

Entrevistadora
 Cuestionario especializado sobre el abastecimiento de
agua en el ámbito rural

ESTRUCTURA:
MÓDULO IV.1 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SGST
MÓDULO IV.2 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SGCT
MÓDULO IV.3 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SBST
MÓDULO IV.4 : Evaluación del estado sanitario de la infraestructura – SBCT
ANEXOS:
Anexo 1: Tipos de captación
Anexo 2: Reservorio
Anexo 3: Cámara de rompe presión Tipo 6
Anexo 4: Cámara de rompe presión Tipo 7
 Criterios para el llenado de la cuestionario especializado

A.Tiene? C. C1. D. Acción

B. Unidad
C A R A C T ER Í ST IC A S Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO M edida
total afectada R M
1. Manantial de fondo concentrado/difuso

a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario

b. Zanja de coronación 1 2 m 20 0 1 2 No presenta daños
c. Caja de válvulas 1 2 glb 1 0 1 2 No presenta daños
c.1 Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, 1 tapa metalica hurtada
c.2 Tuberia de salida 1 2 m 5 2 1 2 Evidencia daños, Evidencia Daños, 2 metros tubería 2"
c.3 Tuberia de rebose 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.4 Tuberia de limpia 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 und 0 2 1 2 Requiere, 02 valvulas de 2" de diametro
Dado de protección en salida de
d. 1 2 und 1 1 1 2 Requiere 0.064m3 de concreto
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 m 12 12 1 2 Evidencia daños, Cerco casi en su totalidad destruido
 Criterios para identificar un Reemplazo o Mantenimiento en la columna
D. Acción de la ficha especializada
Reemplazo
Estructuras: (concreto, madera, metal u otros):
luego de verificar el metrado u observar el
elemento, se encuentre afectado en más del 50% o
afecte seriamente la funcionalidad del
componente.
Equipos: (bombas, grupo electrógeno, paneles
solares, tableros eléctricos, etc.): luego de verificar,
en lo posible, el sustento de la vida útil (acta,
factura, etc.) o el equipo se encuentre en estado de
obsolescencia, desuso, inoperativo o malogrado en
su totalidad.
Tuberías y accesorios: luego de observarlos y
manipularlos, presenten roturas, desgaste u
obstrucción, que no permita la funcionalidad del
componente.
Mantenimiento
Estructuras: (concreto, madera, metal u otros):
luego de verificar el metrado u observar el
elemento, se encuentre afectado en menos del 50%
y no afecte la funcionalidad del componente.
Equipos: (bombas, grupo electrógeno, paneles
solares, tableros eléctricos, etc.): luego de constatar
si existen fallas (ruidos extraños, vibraciones
excesivas, baja potencia) o se encuentren operando
con deficiencia; luego de verificar que no se haya
realizado el mantenimiento en las fechas estipuladas
como lo indica el registro de mantenimiento.
Tuberías y accesorios: luego de observarlos
necesiten ajustes, presenten oxidación o
desperfectos que con acciones menores permitan
recuperar su funcionalidad al 100%.
Palabras claves para el llenado en la columna Descripción

 Punto 1: Si existe el elemento y presenta buenas condiciones, escribir “NO

PRESENTA DAÑOS”.
 Punto 2: Si existe el elemento y presenta daños, escribir “EVIDENCIA DAÑOS”
seguido de características técnicas y la causa que justifique la acción de “R o
M”. Si requiere de mayor espacio para registrar información deberá escribir
los datos en un cuaderno de notas.
 Punto 3: Si no existe el elemento, pero es necesario para el funcionamiento
escribir “REQUIERE” seguido de las características técnicas del elemento, de
ser posible.
 Punto4: Si no existe el elemento y no es indispensable para el
funcionamiento escribir “NO ES NECESARIO”
 Orientaciones generales para el entrevistador

¿Cómo se anotan las respuestas?

Registrar información en todos los campos que corresponda

Bien Mal
 En los datos que no correspondan ser llenados, como en los componentes que
no corresponda al sistema poner una diagonal bien definida en todo el
casillero correspondiente.
¿Qué hacer en caso de equivocarse al marcar una respuesta?

 Si se equivocó al circular un código o redactar un texto; no borre, tache con dos

líneas el código o texto errado y circule el código o texto correcto. En caso de
no contar con suficiente espacio anotar las correcciones en el bloc de notas.

Recomendación Escriba con letra legible (en imprenta).

Aplicación de la ficha
especializada

(Cuestionario sobre el abastecimiento de

agua y disposición sanitaria de excretas en
el ámbito rural)
 CUESTIONARIO ESPECIALIZADO SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA EN
EL ÁMBITO RURAL

Se utilizará el módulo que corresponda al Si el sistema cuenta con más de una

sistema del centro poblado captación, reservorio, CRP – Tipo 6 ó 7, se
llenará cada uno de los anexos que
corresponda.
CÓDIGO DE CENTRO POBLADO
Consta de 10 dígitos. Registrar el código asignado por el INEI.

Código de Departamento = 02 Código del distrito = 04

Código de la provincia = 03 Código del Centro Poblado = 0025

TIENE ANEXO Y NUMERO DE ANEXOS

Si el sistema presenta más de una Captación, Reservorio o CRP Tipo 6 ó 7,
deberá indicarlos en el siguiente recuadro.

CUENTA CON ANEXOS

NO CUENTA CON ANEXOS

MÓDULO IV.1: Evaluación del estado
sanitario de la infraestructura – Sistema de
Gravedad Sin Tratamiento
EL SISTEMA SE ENCUENTRA COMPLETO O INCOMPLETO
En el caso que el sistema se encuentre incompleto; es decir, no cuente con
alguno de sus componentes principales, requerirá de un proyecto de inversión.

COORDENADAS UT M
la Geo referencia se debe realizar con un GPS
(Sistema de posicionamiento Global) y realizar una
correcta lectura con la finalidad de contar con la
ubicación exacta del componente.
 A. CAPTACIÓN

A. CAPTACIÓN DE AGUAS SUBTERRANEAS, MANANTIALES, GALERÍAS FILTRANTES, OTROS

(En caso de que hubiera más de una fuente de agua del mismo tipo u otro deberá llenar el Anexo 1).

400 ¿el sistema se encuentra completo? SI NO

401
Coordenadas UTM ZONA Este Norte Altura Se tachara los componentes que no
402 A .Tiene? C. C1. D. A cció n

correspondan ser llenados.

B . Unidad
C A R A C T E R Í S T IC A S Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO M edida
total afectada R M

2.Manantial de laderaconcentrado/difuso 1. Manantial de fondo concentrado/difuso

a. Lecho filtrante 1 2 m3 0 0 1 2 No es necesario
b. Zanja de coronación 1 2 m 20 0 1 2 No presenta daños
c. Caja de válvulas 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
c.1 Tapa sanitaria
c.2 Tuberia de salida
1
1
2
2
und
m
1
5
1
2
1
1
2
2
Evidencia daños, 1 tapa metalica hurtada
Evidencia daños, Evidencia Daños, 2 metros tubería 2" Verificar el estado de la
infraestructura de la captación .
c.3 Tuberia de rebose 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.4 Tuberia de limpia 1 2 m 3 0 1 2 No presenta daños
c.5 Válvula en tuberia de salida 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
c.6 Válvula en tubería de limpia 1 2 und 0 2 1 2 Requiere, 02 valvulas de 2" de diametro
Dado de protección en salida de
d. 1 2 und 1 1 1 2 Requiere 0.064m3 de concreto
tubería de limpia y rebose
e. Cerco de protección 1 2 m 12 12 1 2 Evidencia daños, Cerco casi en su totalidad destruido
a. Lecho filtrante
b. Sello de protección
1
1
2
2
1
1
2
2
Tomar una adecuada lectura del
GPS.
c. Zanja de coronación 1 2 1 2
d. Cámara húmeda 1 2 1 2
e. Tapa sanitaria la cámara húmeda 1 2 1 2
f. Caja de válvulas 1 2 1 2
g. Tapa sanitaria (caja de válvulas) 1 2 1 2
h. Válvulas están operativas 1 2 1 2
i. Tubería de limpia y rebose 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
j. 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
k. Cerco de protección 1 2 1 2
a. Zanja de coronación 1 2 1 2
b. n. Pozo recolector 1 2 1 2
c. 32a.Tuberias de ingreso 1 2 1 2
c.1 Canastilla de salida 1 2 1 2
3. Galería filtrante

c.2 Cono de rebose 1 2 1 2

c.3 Tuberia de rebose 1 2 1 2
c.4 Tuberia de salida 1 2 1 2
c.5 Válvula tubería de salida 1 2 1 2
Dado de protección en salida de
33 1 2 1 2
tubería de limpia y rebose
34 Cerco de protección 1 2 1 2
ACCIÓN: R=Reemplazo; M=Mantenimiento
403 A LR E D E D O R D E LA C A P T A C IÓ N E X IS T E : SI NO DESCRIP CIÓN
a. Residuos sólidos (basura) u otros
1 2
contaminantes de minerales pesados -----
b. Plantas que desfavorecen la recarga del
1 2 -----
acuífero
B. LÍNEA DE CONDUCCIÓN

B. LINEA DE CONDUCCIÓN
404
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este 774689 Norte 9214430 Altura 2870

b. Coordenadas UTM (Cámara de reunión) Este 774688 Norte 9214455 Altura 2860

c. Coordenadas UTM (Cámara rompe presión CRP-6)En caso de existir más de (01) CRP-
Este 774630 Norte 9214356 Altura 2820
6 deberá anotar sus coordenadas y altura por cada una de ellas (A3)

d. Coordenadas UTM (Al final) Este 774520 Norte 9214256 Altura 2780

405 CONDICIONES DE FUNCIONAMIENTO A .Tiene? C. C1. D. A cció n

B . Unidad
Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO M edida
total afectada R M
a. Tuberías 1 2 1 2
a.1 Tuberia de PVC 1 2 m 180 20 1 2 Evidencia daños, tubería presenta rajaduras, 20 m
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 m 0 0 1 2 No es necesario
a.3 Tuberia de HdPE 1 2 m 0 0 1 2 No es necesario
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 m 10 10 1 2 Evidencia daños, tubería presenta empanzamiento, 10 m pvc
c. Válvulas de aire 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
d. Válvulas de purga 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
e. Estructuras de la caja de reunión 1 2 m3 0.45 0 1 2 No presenta daños
f. Tapa sanitaria de la caja de reunión 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.80x0.80 de cemento
g. Cámaras rompe presión 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h. CRP-T6 con tapa sanitaria con seguro 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h1. Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada, de 0.80x0.80 de cemento
h2. Tubo de rebose 1 2 m 1.2 0 1 2 No presenta daños
h3. Tubo de desague y limpieza 1 2 m 2 0 1 2 No presenta daños
h4. Dado de protección 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, destruido de 0.40x0.40x0.20 de concreto
C. RESERVORIO

TIP O DE LONGITUD
TUBERÍAS M A TERIA L (metro s)
DIA M ETRO Malo Regular Bueno DESCRIP CIÓN

Entrada
408 PVC 5 1" 1 2 3 Tuberia en estado bueno

Salida
409 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería de salida presenta rajaduras

Desague
410 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería presenta pequeña colmatación

Rebose
411 PVC 5 1" 1 2 3 Tubería de rebose en estado bueno
412 A .Tiene? C. C1. D. A cció n
B . Unidad
ESTADO DE FUNCIONAMIENTO M edida
Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
SI NO total afec tada R M

a. Cerco de protección 1 2 m 25 0 1 2 Evidencia daños, presenta aberturas en 10m

b. Tapa sanitaria de la caja de válvulas 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.30*0.30 de conceto
1
c. Tapa sanitaria del tanque de almacenamiento 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.60*0.60 de conceto
d. Estructura del reservorio 1 2 m3 6.5 0 1 2 No presenta daños
e. Interior de la estructura 1 2 m2 12.6 0 1 2 No presenta daños
f. Escalera dentro del reservorio 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, escalera necesita mantenimiento de fierro
g. Tubería de limpia y rebose 1 2 m 2.5 0 1 2 No presenta daños
h. Nivel estático 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
1
i. Dado de protección en la salida de limpia y rebose 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, Dado quebrado de 0.20*0.20*0.10
j. Grifo de enjuague 1 2 und 0 0 1 2 No es necesario
k. Tubería de ventilación 1 2 m 1.5 0 1 2 No presenta daños
l. Accesorios dentro del reservorio 1 2 und 3 3 1 2 Evidencia daños, presentan falta de lubricación
m. Sistema de cloración 1 2 gl b 1 1 1 2 Evidencia daños, Sistema defectuoso, requiere remplazo
413 ALREDEDOR DEL RESERVORIO EXISTEN: SI NO DESCRIPCION
a. Residuos sólidos (basura) 1 2 -
b. Excrementos y charcos de agua 1 2 -

D. LINEA DE ADUCCION Y RED DE DISTRIBUCION

414
a. Coordenadas UTM (Al Inicio) Este 774685 Norte 9216454 Altura 2779.9
D. LÍNEA DE ADUCCIÓN Y RED DE DISTRIBUCIÓN

415 COMPONENTES Y ESTADO DE A .Tiene? B . Unidad

C. C1. D. A cció n
Cantidad Cantidad DESCRIPCIÓN
M edida
FUNCIONAMIENTO SI NO total afec tada R M
A. Tuberías Línea de Aducción y Red de
Distribución
a. Tuberías
a.1 tuberia de PVC 1 2 m 0 0 1 2 No requiere
a.2 Tuberia de F°G° 1 2 m 0 0 1 2 No requiere
a.3 Tuberia HdPE 1 2 m 80 0 1 2 No presenta daños
b. Cruces aéreos protegidos 1 2 m 10 0 1 2 No presenta daños
c. Valvulas de aire 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
Evidencia daños, deteriorada 01 unid. De 0.45*0.40
1 2 2 1 1 2
d. Caja de valvula de aire gl b de concreto
e. Válvulas de purga 1 2 und 2 0 1 2 No presenta daños
Evidencia daños, deteriorada 01 unid. De 0.45*0.40
f. Caja de vavula de purga 1 2 2 1 1 2
gl b de concreto
B. Cámara rompe presión tipo 7
a. Tapa sanitaria 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, tapa despintada de 0.15*.15
b. Válvula flotadora 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
c. Válvula de control 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
d. Tubo de rebose 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
e. Tubo de desague y limpieza 1 2 und 1 0 1 2 No presenta daños
f. Dado de protección para tubo de limpieza 1 2 und 1 1 1 2 Evidencia daños, de concreto destrozado de 0.25*0.25
g. Camara humeda 1 2 gl b 1 0 1 2 No presenta daños
h. Cerco perimétrico 1 2 m 8 3.5 1 2 Evidencia daños, Tub. de acero negro deteriordo en 3.5 m
D. EVALUACIÓN DEL SISTEMA

EVALUACION DEL
DESCRIPCIÓN (diametro, longitud, cantidad, material y estado situacional)
SISTEMA DE AGUA
416
a. Tiene fugas de agua
en las tuberías
No tiene fugas
b. Existe tubería
expuesta Existen 20 metros de tuberia expuesta
c. Existen zonas de
deslizamiento
No existen zonas de deslizamiento
d. Otros……

Cuantificar y determinar los posibles riesgos que puedan

ocasionar daños en las estructuras del sistema de agua
potable.
D. CALIFICACIÓN DEL ESTADO SITUACIONAL

C A LIF IC A C IO N D E L
EST A D O D E S C R IP C IÓ N
417 S IT UA C IO N A L

Requiere interven-
1 No
ción con PIP…………………….
Requiere alguna 2 Requiere mantenimiento preventivo de acuerdo a lo diagnosticado
intervención…………………………………..
No requiere interven-
3 No
ción. Está operativo

De acuerdo a la percepción y análisis del profesional que

aplicó el cuestionario, determinará la calificación del
estado situacional del sistema.
Importante:
Se recomienda que el encuestador tenga el perfil de ingeniero o
bachiller en ingeniería (Sanitaria, Civil, Mecánica de fluidos o Agrícola)
o técnico, que acredite conocimiento en sistemas de agua potable y/o
por lo menos contar con capacitaciones en este rubro.
 ELABORACIÓN DEL CROQUIS DEL SISTEMA DE AGUA

Croquis de Sistema de agua del CP San Gregorio la Playa N

M

Reservorio
Este 398383
Norte 8975978
Altitud 705
volumen 10 m3

San Gregorio la Playa

zona 18 L
Este 398899
Norte 8976415
Altitud 678

Leyenda
L. conducción
L. aducción
Captación Departamento Huánuco
Este 398350 Provincia Leoncio Prado
Norte 8975926 Distrito Luyando
Altitud 709 CCPP San Gregorio la Playa

Nota: El presente ejemplo es para elaborar un croquis de un sistema básico.

 ¡Gracias!

Programa Nacional de Saneamiento Rural

Av. Benavides 395, Miraflores
Lima 18, Perú
(51-1) 418 3800
Anexos 8428 - 8425