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EXPLORACIÓN

NEUROCOGNITIVA

“La Esquizofrenia como un trastorno del


neurodesarrollo y neurodegenerativo”
(Woods, 1998)
Vulnerabilidad Primer episodio
biológica psicótico

DÉFICIT PREVIOS A PRIMERDÉFICIT QUE SE DETERIORO COGNITIVO:


EPISODIO (no premórbidos):
MANTIENEN TRAS EL
-“Dementia praecox”
PRIMER EPISODIO:
-En estudios longitudinales de (Kraepelin, 1919)
rendimiento cognitivo en-Hipofrontalidad
futuros -¿CUÁNDO SE INICIA?
psicóticos
-Asociados a síntomas-Perfil neuropsicológico
-En proyectos de detección
negativos
temprana
-Variables que median
DÉFICIT PREVIOS AL PRIMER EPISODIO
Estudio longitudinal de rendimiento cognitivo con 7 años de
edad, comparando cohorte de futuros psicóticos y normales
(Seidman, Buka, Goldstein y Tsuang, 2006)

 El Coeficiente Intelectual Total es menor que los normales: CI


96 (sd: 14). En la literatura “90”
 Rendimiento significativamente menor que los controles en
tareas de atención y memoria de trabajo: “Claves y Dígitos”
 En menor medida, también peor rendimiento en tareas que
evalúan habilidades verbales: “Información y Vocabulario”
DÉFICIT PREVIOS AL PRIMER EPISODIO
Como parte del “Programa de Detección Temprana de Colonia”
(2001), se halló un conjunto de déficit cognitivos en fase
prodrómica inicial con capacidad predictora:

- Atención dividida
-Captación de la atención -Interferencia del
por detalles del campo pensamiento
visual (fragmentación -Presión del pensamiento
perceptiva o atención
selectiva) -Bloqueos
-Razonamiento abstracto -Ideas de referencia
-Trastornos de la inestables
comprensión oral
-Trastornos de la expresión
oral
DÉFICIT QUE SE MANTIENEN TRAS
EL PRIMER EPISODIO

Consecuencia de hipofrontalidad hallada en


estudios de neuroimagen funcional y EEG:

Capacidades atencionales
Razonamiento abstracto y formación de conceptos:
subtest de WAIS “Semejanzas” e “Historietas”;
refranes
Memoria de trabajo
Funciones ejecutivas: el uso del “Test de Clasificación
de Tarjetas de Wisconsin”
DÉFICIT QUE SE MANTIENEN TRAS
EL PRIMER EPISODIO

A menudo la “disfunción frontal leve” es


más sutil:

Tareas de aprendizaje (caso V.B. en HD)


Tareas visuoconstructivas

Leve enlentecimiento en la velocidad de


procesamiento: ¿medicación?
DETERIORO COGNITIVO
Hallazgos e hipótesis:
 Gemelos monocigóticos de esquizofrénicos tienen un CIT
10 puntos mayor. Descenso de 10 puntos menos ¿desde el
primer episodio psicótico? (Goldberg, 1995)

 Sugerencia de perfil de deterioro específico del sistema


fronto-subcortical valorado con el “Test Wisconsin”
(Seidman, 1983)

 Deterioro global desde el primer episodio a los 5 años


posteriores (Bilder, 1992)
DETERIORO COGNITIVO
Hallazgos e hipótesis:
 Los estudios longitudinales detectan deterioro sin poder
concretar cuándo se inicia. En Seidman et al. (2006)
aprecian mayor afectación que los controles, a los 35
años de edad, en…
CUBOS/Wais
VOCABULARIO/Wais Estimulación
ambiental

 Los estudios trasversales sugieren leve deterioro


específicamente en habilidades de abstracción y
funcionamiento ejecutivo
DETERIORO COGNITIVO

Variables mediadoras

 Tipo de Esquizofrenia: paranoide Vs.


desorganizada
 Número de episodios (¿Cómo la epilepsia?)
 Consumo de drogas
 Reserva cognitiva, CI previo
DETERIORO COGNITIVO
Un ejemplo
 Varón de 31 años, diagnosticado de “Esquizofrenia subtipo
paranoide”, primer ingreso en UHP con 27 años (4 ingresos),
¿edad del primer episodio?, nivel de estudios abandonó
Estudios Medios, CI premórbido Medio-Bajo o Límite,
historia de consumo de drogas

– Mini-Mental: 19/30
– Déficit evidentes de localización frontal: atención, memoria de
trabajo, inflexibilidad cognitiva, falta de abstracción
– PERO ADEMÁS…Mayor enlentecimiento en la velocidad de
procesamiento del esperable por medicación
– Y ADEMÁS… en tarea de aprendizaje presenta EVOCACIÓN
LIBRE ALTERADA (pt=4) y RECONOCIMIENTO ALTERADO
(pt=3)
REHABILITACIÓN
COGNITIVA

Orientaciones para un programa


específico en Psicóticos
Orientaciones para un programa
específico con Psicóticos
Objetivo: desarrollar un programa de tratamiento
específico para “amortiguar” deterioro y compensar
déficit, mediante tareas de estimulación de las funciones
afectadas (teoría de la reserva cognitiva) y entrenamiento
en técnicas compensatorias.
Preselección y evaluación previa:
estabilización de síntomas positivos interfirientes con
presencia de déficit cognitivos y/o negativos. Posibilidad
de evaluación pre- y post-grupo
Encuadre: grupo en 6-8 pacientes, 1-2 terapeutas, 1
hora semanal y dos tiempos extra de actividades fuera del
grupo con mínima supervisión. 3 meses, con mantenimiento
posterior de actividades de estimulación cognitiva
Inicio del grupo

 Debate sobre las dificultades mentales


que los pacientes se notan, explicar que
“no todo es efecto de la medicación”
 Explicar el encuadre
 Obtener compromiso de participación en
las tareas fuera del grupo (ya iniciado en
preselección)
Memoria de trabajo y atención

 Tareas de lápiz y papel en dificultad creciente


(“Estimulación Cognitiva”©). Se registrará para seguir
evolución y para motivar
 Dar hojas de tareas de registro y cronometrar la
actividad. Podrán seguir utilizándose al comienzo de
sesiones en las que se trabajen otras funciones. El
paciente tendrá otros dos momentos de la semana para
realizarlas
 Posibilidad de plantear tareas rutinarias fuera del grupo
que impliquen mantenimiento de la atención
Aprendizaje

 Entrenamiento en reglas mnésicas como ayudas a la


evocación libre. Se trabajará en el grupo con tareas tipo
“Pares Asociados” para valorar el desarrollo espontáneo
de estrategias en primer lugar y posteriormente se
practicará con “visualización” y “asociación semántica
mediante frases”

 Ayudas externas: se enseñará uso de agenda personal


Funciones ejecutivas y atención:
competencias narrativas

 A partir de varios elementos sin relación, el


paciente deberá contar una historia con
planteamiento, nudo y desenlace.
 Los demás deberán repetirla
Funciones ejecutivas
 Planificación: tareas de laberintos de lápiz y
papel
 Secuenciación: tareas de lápiz y papel.
Exponer una tarea compleja y tratar que el
grupo la divida en pasos
 Planificación y secuenciación: técnica de
Autoinstrucciones (concretando los pasos en la
opción decidida)
Razonamiento: categotización

 Tareas de lápiz y papel


 En el grupo, a partir de concepto se tratará de
establecer una “pirámide jerárquica” por
asociaciones semánticas. Se trabajará por tanto
la capacidad de inclusión en subcategorías
Finalización del grupo

 Se fomentará la realización de
actividades que impliquen el
mantenimiento de la atención y esfuerzo
mental o se planificarán actividades si
fuese posible

 Evaluación Post-grupo??