Puerperio

 Es el período en el que se
producen, transformaciones
progresivas de orden
anatómico y funcional, que
hacen regresar
paulatinamente, todas las
modificaciones gravídicas.
Definición
 Este período se extiende
convencionalmente desde la
finalización del período de
post alumbramiento (T. de
parto) hasta 45-60 días del
pos parto.
 a) Puerperio Inmediato:
comprende las primeras 24 Hs.
b) Puerperio Mediato o
Propiamente Dicho: abarca del
ETAPAS DEL 2do al 10mo día.
c) Puerperio Alejado: hasta los 45
PUERPERIO días luego del parto, el retorno
de la menstruación indica su
finalización.
d) Puerperio Tardío: puede llegar
hasta los 6 meses pos parto y se
acompaña de una lactancia
prolongada y activa.
Cambios Vasos uterinos:

uterinos - En el embarazo incrementan

masivamente
- PP hay cambios hialinos y reabsorción y
sustitución de estos vasos.

Cérvix y segmento inferior.

- OCE: Laceración en el parto.
- Permeable a 2 dedos por varios días (8)
- Cambios epiteliales
- Segmento : Se contrae y retrae, varias
semanas sera un itsmo.
 - Alumbramiento: Ubicación del fundos a nivel

Involución -
umbilical.
Aspecto isquémico.
uterina - 2 semanas esta en pelvis verdadera.
- 4 semanas esta en tamaño normal.

- Entuertos: multíparas, 3 días.

- Loquios: Desprendimiento decidual. 4 a 8 Sem.
Rojos: 2 días(Eritrocitos, decidua,
bacterias, células epiteliales)
Serosos: 3 días
Blancos a amarillos: 10 días. (leucocitos)
Regeneración endometrial.
- Capa superficial:necrosis
- La capa basal lo regenera en
3 semanas excepto en sitio
de implantación placentaria.

Subinvolución:
- Retraso en la involución.
- loquios prolongados.
- HUA irregular o excesiva.
- Puede ser por retención de
restos o infección. Útero blando Cambios
uterinos
Involución del sitio de
implantación placentaria:
- Hemorragia puerperal tardía:
( 1 a 2 sem)
- Tarda hasta 6 Sem, al
principio esta zona mide el
tamaño de una mano, en 2
sem. Mide 3 a 4 cm.
- Primeras horas consta de Cambios
vasos trombosados.
endometriales.
- Proceso de exfoliación y cto
mas lento de tejido
endometrial.
TTO: - Legrado
- oxitócicos,
metilergonovina
 Diuresis puerperal:
Pérdida de la
hipervolemia residual
del embarazo.2do y 5to
día.
 Vejiga puerperal: Mayor
capacidad, distensión y
vaciamiento
incompleto: Retención
urinaria: 1 de cada 200
partos.
 Dilatación de las vías
Cambios en
urinarias mejoran entre
2 a 8 semanas.
las vías
 3 a 26 % manifiestan urinarias.
incontinencia durante 3
a 6 meses después del
parto asociado con la
duración del 1er y 2do
estadio del parto.
 Relajación del orificio
vaginal
 Carúnculas mirtiformes.
 Ligamentos ancho y
redondo.
 Por ruptura de las paredes
elásticas de la piel: Pared
abdominal blanda y flácida
que se recupera en Otros
semanas.
 Diastasis de los rectos
cambios
 Alcanzan el peso previo a
los 6 meses.
 Leucocitos hasta de
30.000, actualmente se
acepta hasta 15.000.
 1 semana después se ha
restablecido el volumen
sanguíneo normal.

 GC elevado hasta 48
horas: Aumento del Cambios de la
retorno venoso
 Fibrinógeno y sangre
sedimentación
permanecen elevados la
primera semana.
 Calostro: Líquido de color
amarillo
- Contiene mas proteínas y
minerales (globulina).
- Menos azúcar y grasa.
- Además Ac e IgA .
- Persiste unos 5 días y en 4
semanas es leche madura. Glándulas
mamarias
- Ambos tienen
complemento, IL-6,
macrófagos, linfocitos ,
lactoferrina ,
lactoperoxidasa y lisozimas,
factor de cto epidérmico,
todas la vitaminas excepto
la Vit. K.
 Es una suspensión de
grasa, chos, aa, linfocitos,
proteínas, y minerales.

 Progesterona-
estrógeno(lactoalbúmina
alfa que estimula la
sintetasa de lactosa) Producción de
 Lactógeno placentario. leche materna
 Prolactina, cortisol e
insulina.
 Lactosa
 Oxitocina(contracción
cdtos)
 Bromocriptina (FDA):Agonista D2 en
hipotálamo
- Nauseas, vomito, hipotensión
postural, mareo
- Convulsiones, IAM, Alteraciones
Inhibición de la
-
psiquiátricas.
CI: Preeclampsia, HTAc
lactancia
- Cabergolina (Dostinex) Agonista D2
en hipófisis
- Nauseas, vomito, cefalea, mareo.
- Hipersensibilidad, daño hepatico

Contraindicaciones para la lactancia:

-VIH.
-Sustancias ilícitas o OH.
-RN con galactosemia.
-TB activa sin tto.
-Medicamentos.
 Sin amamantar la menstruación
se restablece en un lapso de 6 a
8 semanas. Recuperación
de la fertilidad.
 Ovulación se da en promedio de
los 36 a 42 días PP.

 Anticonceptivos a base de
progestágenos.
 Primeras 6 horas en sala de
recuperación
Atención
puerperio  Toma de signos vitales (15 min)
 Vigilancia de hemorragia y tono
inmediato. uterino.
↓
Masaje
Medicamentos.
  Analgesia
 Deambulación
temprana(Constipació
Cuidados del n, retención urinaria
y tvp)
puerperio  Cuidados del perineo,
vulva y abdomen
 Cuidados mamarios
 Alimentación.
 Gimnasia
 Depresión mayor : 20%
Infecciones
puerperales
  Se define Según la Comisión
Conjunta de Bienestar
Materno de Estados Unidos
(US Joint Committee on
Maternal Welfare), como una
temperatura de 38 °C
(100.4 ° F) o más alta, la
cual ocurre en cualquiera de
Fiebre 2 de los primeros 10 días
posparto, excluidas las
puerperal. primeras 24 horas, y que se
toma en la boca mediante
una técnica homologada y al
menos 4 veces al día
  Cualquier infección bacteriana del
aparato genital después del parto.

 CIE10: Temperatura mayor a 38° C,

Infección mantenida por 24 horas o
recurrente durante el 2 al 10mo día
después del nacimiento o aborto.
puerperal
 OMS: Infección del tracto genital
ocurrido desde la ruptura de
membranas ovulares o parto y 42
días posparto, en el cual se
encuentra fiebre y 1 o mas de los
sgtes: dolor pélvico, flujo vaginal
anormal y subinvolución.
  La sepsis constituye la
tercera o cuarta causa
principal de muerte
materna (16%)
Epidemiología
 La sepsis puerperal causa
al menos 75.000 muertes
maternas cada año, la
mayoría en países en vías
de desarrollo.

 La morbilidad infecciosa
puerperal afecta al 5–10%
de las mujeres
embarazadas.
 Parto en casa.
 Bajo nivel
socioeconómico.
 Pobre nutrición.
 Primiparidad.
 Anemia .
 RPMO prolongada. Factores de
 Parto prolongado. riesgo.
 Mayor a 5 tactos
vaginales.
 Cesárea o parto
instrumentado.
 Hemorragia posparto.
Microbiología
  Nosocomial

Modos de  Exógenos.
transmisión.
 Endógenos.
 24 horas: Mamas
distendidas, duras y
nodulares.

 Fiebre por
ingurgitación
mamaria: común.

 TTO: Sostén, hielo Fiebre de la

local y analgésicos.
lactancia.
 2 – 33 %.
 FR: Primiparas, mala
técnica de lactancia,
grietas
 Mas en la 3ra o 4ta S.
 Dolor, endurecimiento,
enrojecimiento.
 Síntomas generales Mastitis
 10 %: Absceso: no disminuye
la turgencia o hay masa
dolorosa, dura, fluctuante
 Causas de
mastitis.
 S. Aureus(50%)

 S.Epidermides,
Estreptococos del grupo A
o B, Hemophilus o
Escherichia coli.
 Cultivo de leche?
Tratamiento:
-Medidas locales
-Seguir lactancia
-No lactar en absceso, extraer.
VO: Dicloxacilina o cefalexina 500
mg cada 6 horas por 7-10
IV: Oxacilina 2 gr c/4-6 H
Drenaje de absceso.
 Infección uterina
 Endometritis.

 Endomiometritis.

 Endoparametritis.
Endometritis posparto

 Infección puerperal mas común. Posparto vaginal 1-3%

 Poscesárea 5-15%, con trabajo de parto 30-35%, 2 a 10 veces mas

frecuente la bacteremia, 2 veces la TAVO, y el riesgo de muerte por
sepsis 80 veces.

 40 % aerobios Gram+: SBGB (8-30%), streptococo grupo D y enterococo.

 22% aerobios Gram-: Garnerella(54%), enterobacter(27%) …

 38% anaerobias: Peptococo, bacteroides.

 Chlamydia 2-4 %.

Diagnóstico
Hipersensibilidad uterina.

 Subinvolución del útero.

 Loquios fétidos y rosados.

 Escalofríos, FIEBRE, cefalea, malestar

general y anorexia , taquicardia y
leucocitosis .

 En endometritis avanzada: íleo adinámico,

peritonitis y absceso pélvico, obstrucción
intestinal, necrosis del segmento uterino
 No se requiere tto
antimicrobiano de amplio
espectro para las pacientes
con metritis posparto Tratamiento
vaginal y puede ser VO.
Alrededor del 90 % de estas
pacientes responden a
régimenes como ampicilina
más gentamicina

 Se requiere tratamiento
antimicrobiano que cubra
gérmenes anaerobios para
pacientes con la metritis
poscesárea y siempre
intrahospitalario
Tratamiento
Posparto
 Elección: Clindamicina: 900 mg IV cada 8
horas más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV

 Otros: penicilina- ampicilina- cefalosporina +

gentamicina + metronidazol.

posparto tardía:
 • Piperacillina / Tazobactam: 3.375 gramos
IV c/6 h más Gentamicina: 5 mg/kg c/24 h IV
 Complicaciones y
diagnostico diferencial
 Menos del 2% se de los casos se desarrollan
complicaciones que amenazan la vida como:
choque séptico, absceso pélvico o
tromboflebitis pélvica séptica.

 resistencia bacteriana: hasta 20%, Ampicilina

o Vancomicina, puede mejorar la tasa de
respuesta

 • Desarrollo de un absceso pélvico o del

sitio quirúrgico
 Hematoma infectado
 Dosis inadecuadas de los antibióticos
 Inicio tardío de terapia antibiótica
 Diagnóstico incorrecto
 Tromboflebitis pélvica séptica
 Trombosis de la microvasculatura del
miometrio
 Necrosis del miometrio
 Fiebre por medicamentos
Diagnostico diferencial.
 Día 1: Atelectasia pulmonar Posparto.

 Día 2: Congestión mamaria

Infección urinaria

 Día 3:Flebitis, ITU

 Día 4 a 7:Endometritis, infección de la herida Qx.

 Día 7:Absceso pélvico.

 Día 7 a 10: Tromboflebitis pélvica.

 Prevención.

 Atención adecuada del parto

 Lavado de manos.

 Aplicación intravaginal de antisépticos.

 Profilaxis antibiótica antes de cesárea

 Infección de la herida.
 2 – 16 %.

 FR: Duración del parto, tactos, profilaxis antibiótica,

corioamnionitis, obesidad, duración de la cirugía y pérdida
sanguínea

 MO de la piel o cavidad amniótica.

 Superficial: Eritema, edema y secreción purulenta

 Descartar fascitis necrotizante asociada. Cultivo

 Infección del sitio quirúrgico
incisional profundo.
Involucra tejido blando profundo (fascia y capas
musculares) de la incisión
 Síntomas generales,abdomen defendido, drenaje
profundo de la incisión o abscesi.
 Clostridium: crepitaciones, bulas, celulitis,
necrosis .
 Realizar gram y cultivo de secreciones.
 Manejo : Desbridar, antibiótico.
 Fascitis necrotizante

 Fascitis necrotizante tipo I:

Es una infección mixta causada por bacterias
aerobias y anaerobias y ocurre más comúnmente
después de procedimientos quirúrgicos y en
pacientes con diabetes, inmunocomprometidos y
con enfermedad vascular periférica.

 Fascitis necrotizante tipo II:

Estreptococo del grupo A y Estafilococo aureus
meticilino resistente. En cualquier edad y sin
complicaciones médicas asociadas.
 Criterios diagnósticos

 Dolor inexplicable
 Fiebre alta
 Mialgias, diarrea y anorexia
 PCR: ≥ 150 mg/L (4 puntos)
 • Leucocitos: 15.000 – 25.000/uL (1 punto)
 > 25.000/uL (2 puntos)
 • Hemoglobina: 11 – 13.5 g/dL (1 punto)
 < 11 g/dL (2 puntos)
 • Sodio sérico: < 135 mEq/L (2 puntos)
 • Creatinina sérica > 1.6 mg/dL (2 puntos)
 • Glucosa sérica > 180 mg/dL (1 punto)
 Un score total ≥ 6: Aumenta la sospecha
de fascitis necrotizante

 ≥ 8: Altamente predictivo (> 75%) de

fascitis necrotizante

 RX de los tejidos blandos, la tomografía y

la resonancia nuclear magnética son más
útiles si hay gas en el tejido
 Otras infecciones.

 Infección de episiotomía:

Dolor, edema y secreciones.

 Absceso pélvico:

Sospecharlo en fiebre persistente.

TAC
Tromboflebitis pélvica séptica.
 Raro 1:2000 partos.

 Incrementa 1-2% en cesárea.

 Injuria de la intima de las venas pélvicas,

causado por endotóxinas, bacteremia y el
trauma del parto o cirugía.

 Mas la derecha por la dextrotación del útero.

 Dolor , hipersensibilidad abdomen inferior, no

tóxica y ocasionalmente masa en forma de
salchicha.
 Diagnostico:

 No respuesta a antibióticos.

 TAC, RM O Doppler color.

 Tratamiento: Anticoagulación y antibióticos de amplio

espectro por 7 a 10 días.