Proses Keperawatan

Sebuah Konsep Dasar Keperawatan

 Pendahuluan
Keperawatan adalah ilmu dan kiat yang berkenaan dengan masalah-
masalah fisik, psikologis, budaya, dan spiritual dari individu.

Ilmu keperawatan didasarkan atas kerangka teori yang luas, kiatnya

tergantung pada ketrampilan merawat dan kemampuan perawat secara
individual.
Proses Keperawatan, adalah :
Pendekatan masalah yang sistematik untuk merencanakan
dan memberikan asuhan keperawatan yang melibatkan 5
fase berikut ini pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi.

Metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek

keperawatan.

Bisa disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving

yang memerlukan ilmu; teknik, dan ketrampilan
interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan
klien/keluarga.
 Cont....
Untuk membantu perawat melakukan praktik keperawatan secara sistematis dalam
memecahkan masalah keperawatan.

Dengan menggunakan metode ini perawat dapat mendemonstrasikan tanggung gugat dan
tanggung jawab pada klien, sehingga kualitas praktik keperawatan dapat meningkat.

Memberikan kerangka yang dibutuhkan dalam asuhan keperawatan kepada klien, keluarga,
serta komunitas, dan merupakan metode yang efisien dalam membuat keputusan klinik
serta pemecahan masalah baik aktual maupun potensial dalam mempertahankan kesehatan
Sejarah Proses Keperawatan
Lydia Hall, orang yang pertama kali menggunakan proses
keperawatan melalui 3 tahap yaitu pengkajian, perencanaan, dan
evaluasi dengan menggunakan metode ilmiah yaitu mengobservasi,
mengumpulkan data, mengukur, dan menganalisis temuan tersebut.

American Nurse Association (ANA), mengembangkan

proses keperawatan menjadi 5 tahap : pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
 Manfaat Proses
Keperawatan

Perawat dapat merencanakan asuhan keperawatan dan

membantu mengembangkannya melalui hubungan profesional

Memberikan kepuasan bagi pasien dan perawat

Memberikan kerangka kerja bagi perawat dalam

melaksanakan asuhan keperawatan

Membuat perawat mawas diri dalam keahlian dan kemampuan

merawat pasien
 Keuntungan Proses Keperawatan

1. Proses keperawatan memberikan kerangka untuk memenuhi kebutuhan

individual pasien, keluarga pasien/kerabat lain dan komunitas.

2. Tahap-tahap dari proses keperawatan memfokuskan perhatian perawat

pada respon manusia “secara individual”.

3. Proses keperawatan memberikan metode pemecahan masalah yang

terorganisir dan sistematik.

4. Penggunaan proses keperawatan mempertinggi keterlibatan pasien

secara aktif dalam perawatan kesehatannya.
 Tujuan Proses Keperawatan

Dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dasar manusia yang dibutuhkan

Dapat menentukan diagnosa keperawatan yang ada pada manusia setelah dilakukan identifikasi

Dapat menentukan rencana tindakan yang akan dilakukan setelah diagnosa ditegakkan

Dapat melaksanakan tindakan keperawatan setelah direncanakan

Dapat mengetahui perkembangan pasien dari berbagai tindakan yang telah dilakukan, untuk
menentukan tingkat keberhasilan
Karakteristik Proses
Keperawatan

Tujuan
Sistematik
Dinamik
Interaktif
Fleksibel
Teoritis
Komponen Proses Keperawatan
PENGKAJIAN
 Pengertian
Pengkajian adalah :
Tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber
data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi kesehatan klien.

Pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan (Effendy, 1995).
Ketrampilan yang perlu dikembangkan agar dapat
melakukan pengkajian dengan baik :

Ketrampilan Kognitif
Perawat membutuhkan dasar pengetahuan yang luas dari
berbagai disiplin ilmu

Ketrampilan Interpersonal
Perawat harus mempunyai kemampuan dalam membina
hubungan yang baik dengan klien/keluarga

Ketrampilan Teknis
Keakuratan data tergantung dari ketrampilan perawat dalam
berkomunikasi, mengobservasi, dan melakukan pemeriksaan
fisik
 Cont...,
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan
dibagi dalam 4 tahap kegiatan

A. Pengumpulan Data
B. Validasi Data
C. Pengorganisasian Data
D. Identifikasi Pola/Masalah
 A. PENGUMPULAN DATA
Pengumpulan Data

Pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara

sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-
kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit

(initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah/melengkapi data (re-assessment).
Tujuan Pengumpulan Data
Memperoleh informasi tentang
keadaan kesehatan klien

Untuk menentukan masalah keperawatan dan

kesehatan klien

Untuk menilai keadaan kesehatan klien

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam

menentukan langah-langkah beriutnya.
 Ada 2 Jenis Klasifikasi Data :

a. Pengumpulan Data Dasar , yaitu pengumpulan data secara

lengkap pada saat kontak awal dengan klien/keluarga

b. Pengumpulan Data Fokus, yaitu pengumpulan data yang

berfokus pada masalah yang spesifik yang sudah diidentifikasi
dari hasil pengumpulan data dasar, dilakukan sebagai
pengkajian lanjutan

Area yang menjadi fokus pengkajian :

Fisik/biologik
Psikologis
Sosial
Spiritual
Berdasarkan Sifatnya Ada 2 Jenis Data
Data Subjektif
Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang
disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual,
ketakutan, kecemasan, dan ketidaktahuan

Data Subjektif Penafsiran/kesimpulan

1. Klien mengatakan saya takut Klien cemas tentang
bila penyakit saya tidak bisa penyakitnya
diobati
2. Klien mengatakan luka operasi Klien kesakitan/nyeri
ini menyusahkan saya
3. Klien mengatakan lenih baik Klien marah
tinggalkan saya sendirian
 Data Objektif
Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan
pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui
(berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda vital, tingkat
kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` :
Sight, smell, hearing, touch dan taste

Data Objektif Penafsiran/kesimpulan

1. Wajah menyeringai Klien kesakitan
2. Suhu 40 derajat Klien demam
3. Tensi 120 mmHg Tekanan darah normal
4. Hb : 5mmHg Klien anemia
Karakteristik Data

 Lengkap
 Akurat dan Nyata
 Relevan
 Berdasarkan SumberData
Dapat Dibedakan Menjadi :

DATA PRIMER
Data yang langsung diperoleh dari klien

DATA SEKUNDER
Data yang diperoleh dari orang terdekat klien, catatan
keperawatan, informasi dari team kesehatan
 Metode Pengumpulan Data
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain :
wawancara (interview), pengamatan (observasi),
pemeriksaan fisik (pshysical assessment), pemeriksaan
penunjang

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan
penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama,
riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil
pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya
 1. Wawancara (interview)
Wawancara adalah :
Menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan
dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga
disebut dengan anamnesa

Tujuan Wawancara adalah :

Untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
masalah keperawatan klien
Untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien
Untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi
dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan
Membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut
selama tahap pengajian.
Tahapan Wawancara atau Komunikasi
Persiapan
Pembukaan atau perkenalan
Isi/Tahap kerja
Terminasi
Yang perlu diperhatikan dalam melakukan
wawancara dengan klien :
Menerima keberadaan klien
sebagaimana adanya
Memberikan kesempatan kepada
klien untuk menyampaikan
keluhan-keluhannya /
pendapatnya secara bebas
Dalam melakukan wawancara
harus dapat menjamin rasa aman
dan nyaman bagi klien
Perawat harus bersikap tenang,
sopan dan penuh perhatian
Menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
Tidak bersifat menggurui
Memperhatikan pesan yang
disampaikan
Mengurangi hambatan-hambatan
Posisi duduk yang sesuai
(berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara
duduk)
Menghindari adanya interupsi
Mendengarkan penuh dengan
perasaan
Memberikan kesempatan istirahat
kepada klien
Hambatan Wawancara
Internal External

Klien dalam keadaan cemas Suara yang gaduh dari peralatan,

Klien memberitahukan sesuatu pembicaraan, TV, radio, dll
kepada perawat bahwa dia tidak Kurang privacy
ingin mendengar sesuatu hal Ruangan atau tempat yang tidak
Klien tidak senang dengan memadai untuk belajar
perawat, atau sebaliknya Adanya interupsi atau
Perawat berpikir tentang pertanyaan dari staff perawat
sesuatu hal yang lain / tidak
fokus ke pasien
Perawat sedang merencanakan
pertanyaan selanjutnya
Perawat terlalu gelisah atau
terburu-buru dalam bertanya
 2. Pengamatan/Observasi
OBSERVASI

Mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data

tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien

Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah

yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra

Dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra

lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
melakukan observasi

Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara

terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus
dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan
klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni)
Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam
satu menit` —- kemungkinan besar data yang diperoleh
menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan
berusaha untuk mengatur nafasnya

Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien

Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan

dimengerti oleh perawat yang lain.
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik

Bertujuan untuk menentukan status kesehatan klien,

mengidentifikasi masalah kesehatan, dan mengambil data
dasar untuk menentukan rencana tindakan perawatan

Pemeriksaan fisik dipergunakan untuk memperoleh data

objektif dari riwayat keperawatan klien
 Metode atau Teknik
P.E. (Physical Examination)

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Aspek atau Pendekatan
P.E.HEAD-TO-TOE
(Physical Examination)
(Kepala ke Kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala berurutan sampai ke kaki

ROS (Review of System)-Sistem Tubuh

Pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan

Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982)

Mengumpulkan data secara sistematis dengan cara mengevaluasi pola
fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah
yang khusus, meliputi (persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-
istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-
pola latihan, seks-pola reproduktif, koping-pola toleransi stress, dan
nilai-pola keyakinan)
 Masalah Dalam Pulta

Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar

Kehilangan data yang telah dikumpulkan
Data yang tidak relevan
Adanya duplikasi data
Mispersepsi data
TIDAK lengkap
 Diagram Pengkajian
PENGKAJIAN

WAWANCARA PEMERIKSAAN TES DIAGNOSTIK

FISIK (LAB)

HEAD TO
TOE
ROS
DATA DATA
SUBJEKTIF OBJEKTIF

PENGELOMPOKA
N
DATA
 B. VALIDASI DATA
Merupakan perbandingan data subjektif dan objektif yang dikumpulkan
dari sumber primer dan sekunder dengan standar nilai normal yang
diterima
Validasi data untuk meyakinkan bahwa data yang diperoleh
adalah fakta

Untuk melakukan validasi data antara lain dengan :

Menggunakan skala yang akurat

Berdasarkan informasi/data dari orang lain yang harus diyakinkan kembali oleh
perawat

Memeriksa data abnormal dengan menggunakan skala

Menanyakan pada sumber lain yang lebih mengetahui

 Contoh Validasi Data
1) Data Subjektif : “Kaki saya terasa lemah”
Data objektif : K+ serum 2,5 MeQ/L
Nilai normal : K+ 3,0-5,5 MeQ/L

2) Data Subjektif : “Tekanan darah saya biasanya 110/70 mmHg”

Data objektif : 170/90 mmHg
Nilai normal : 120/80 mmHg

3) Data Subjektif : “Saya merasa lelah sepanjang waktu”

Data objektif : Hb 9,0 g/dl
Nilai normal : Hb wanita : 12-16 g/dl
Hb pria : 13,5-18 g/dl
 C. PENGORGANISASIAN DATA
Adalah Pengelompokan data berdasrkan kerangka kerja yang dapat
membantu mengidentifikasi masalah keperawatan.

Contoh Pengorganisasian Data :

FORMAT BERORIENTASI SISTEM
Sistem Integumen
Kulit utuh, kemerahan yang hangat dan kering ketika disentuh
Mukosa oral kering, lidah berselaput, dan bibir pecah-pecah

Sistem Gastrointestinal
Distensi, abdomen keras dan nyeri ketika dipalpasi pada kuadran bawah
Bising usus yang hiperaktif pada semua kuadran
Riwayat anoreksia, mual, muntah, dan diare selama dua hari
 D. IDENTIFIKASI MASALAH/ANALISA DATA
Merupakan langkah akhir dari pengkajian keperawatan

PETUNJUK UNTUK ANALISA DATA ADALAH :

1) Kategori data secara logis dan sistematis menurut teori/ model/
kerangka kerja
Contoh : kategorisasi menurut abrhan maslow
Data subjektif : “Klien mengeluh badannya lengket, tidak mandi
selama 3 hari”, “takut dilap bahkan mandi”
Data objektif : wanita, 46 th, post op laparatomi

2) Identifikasi data yang kurang atau bertentangan

Contoh : badan lengket & tidak mandi 3 hari, budaya

3) Tentukan pola dengan cara : data subjektif dan objektif digabung,

dikelompokkan berdasarkan data sejenis, saling tergantung dan
mempengaruhi
Contoh : badannya lengket, gerah, tidak mandi selama 3 hari personal
hygiene
4) Aplikasi teori, norma, dan standar dimana data dan pola
digabungkan, kemudian bandingkan dengan teori. Setelah itu
identifikasi kesenjangan dan kekuatan
Contoh :
tidak mandi selama 3 hari secara teori, mandi minimal 2x/hari, berarti ada gangguan personal hygiene

5) Identifikasi kekuatiran berdasarkan pengetahuan ilmiah,

kemudian buat kesimpulan mengenai status/masalah kesehatan,
tentukan masalah tersebut aktual/potensial

6) Identifikasi penyebab berdasarkan pemahaman mengenai

patofisiologi
 Contoh Analisa Data
Tanggal Data Penyebab Masalah
21/12/08 DS : Kurang pengetahuan Gangguan personal
Jam 13.00 “ Sejak 3 hari yang lalu saya belum mandi” tentang kondisi hygiene : mandi/di lap
“ Badan terasa lengket dan gerah” kesehatannya
“ Saya takut dilap bahkan mandi karena
takut luka operasi basah”

DO :
 Pasien post op laparatomi
 pasien tampak kotor
 bau, banyak daki