Guías CANMAT 2018

Manejo Agudo del Trastorno

Bipolar

DRA. CLAUDIA ARANEDA J.

RESIDENTE DE PSIQUIATRÍA ADULTOS
.
UNIVERSIDAD DE CHILE.
Bibliografía
Evidencia
Manejo Agudo de Mania Bipolar
Recomendaciones

 Debido a la solidez de la evidencia de la eficacia en el alivio de la

agitación no controlada por via oral, se recomienda como primera
linea:
 aripiprazol IM (nivel 2),
 lorazepam IM (nivel 2),
 loxapina inhalada (Nivel 1)
 olanzapina IM (nivel 2)

Segunda linea:
Asenapina sublingual (nivel 3), haloperidol IM (nivel 3), haloperidol IM +
midazolam IM (nivel 3), haloperidol IM + prometazina IM (nivel 3
risperidona ODT (nivel 3), y ziprasidona IM (nivel 3)
GUIAS MANIA AGUDA
 La monoterapia y la terapia de combinación se enumeran por
separado como tratamientos de primera línea para la manía
aguda

 Una vez que se toma la decisión de tratar al paciente con

monoterapia o terapia combinada, se puede seguir la jerarquía
relacionada con la monoterapia o la terapia combinada.
Principios generales de manejo de
Manía aguda
Paso 1 Revisión general de los principios y status de medicación

Paso 2 Iniciar optimización de la terapia y chequeo de adherencia

Paso 3 Adicionar o Switch de terapia( agentes de primera linea)

Paso 4 Adicionar o Switch de terapia( agentes de segunda linea)

Paso 5 Adicionar o Switch de terapia( agentes de tercera linea)

Paso 2 Iniciar optimización de la
terapia y chequeo de adherencia
 Se recomienda que, para todos los pacientes (incluidos los que no
reciben tratamiento, así como los que reciben un tratamiento no de
primera línea), se inicie la terapia con uno de los tratamientos de
monoterapia o combinados de primera línea disponibles.

MONOTERAPIA 1 LINEA:
 Litio (nivel 1), quetiapina (nivel 1), divalproex (nivel 1), asenapina
(nivel 1), aripiprazol (nivel 1), paliperidona (nivel 1 para dosis> 6 mg),
risperidona (nivel 1) y cariprazina (Nivel 1) son todos recomendados
como opciones de tratamiento de primera línea
 eficacia comparable
Paso 2 Iniciar optimización de la
terapia y chequeo de adherencia

TERAPIA COMBINADA 1 LINEA:

 La terapia de combinación con los antipsicóticos atípicos quetiapina (nivel 1),
aripiprazol (nivel 2), risperidona (nivel 1) o asenapina (nivel 2) y litio o divalproex
también se recomienda como opciones de tratamiento de primera línea con
mayor eficacia que la monoterapia con litio o divalproex solo(mayor severidad)
 la terapia de combinación se prefiere a la monoterapia con estabilizador del
estado de ánimo porque los ensayos clínicos sugieren que, en promedio, un 20%
más de los pacientes responderán a la terapia de combinación.
Paso 2 Iniciar optimización de la
terapia y chequeo de adherencia

TERAPIA COMBINADA 1 LINEA:

 el litio más quetiapina mostró superioridad a la quetiapina sola.
 Si bien también existe evidencia de nivel 1 para la terapia de combinación con
olanzapina sobre la monoterapia esto se redujo a segunda línea debido a
problemas de tolerabilidad / seguridad con la olanzapina.
 la terapia de combinación se asocia con más eventos adversos que la
monoterapia
Paso 3 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de primera linea)
 Si la terapia con uno o una combinación de los agentes de primera línea (litio,
divalproex y / o un antipsicótico atípico) en dosis óptimas es inadecuada en 2
semanas o no se tolera
 cambiar o agregar un agente alternativo de primera línea.
 Una excepción es que, a pesar de la evidencia de nivel 1 para la monoterapia
con paliperidona y ziprasidona, no recomendamos la terapia de combinación
con estos agentes debido a la falta de evidencia de eficacia adicional
Paso 4 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de segunda
linea)
 Monoterapia con olanzapina (nivel 1), carbamazepina (nivel 1), ziprasidona
(nivel 1) y haloperidol (nivel 1)
 O terapia combinada con olanzapina más Litio o divalproex (nivel 1).
 La olanzapina, que es la más alta en la jerarquía entre los agentes de segunda
línea, debe ser la primera opción antes de pasar al paso 5
 TEC también se recomienda como una opción de segunda línea (nivel
3) respuesta más rápida al tratamiento y menos efectos secundarios cognitivos.
 La combinación de litio y divalproex también se recomienda como una opción
de segunda línea, ya que las pruebas que respaldan su eficacia se limitan a los
ensayos no controlados (nivel 3).
Paso 5 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de tercera linea)
Los agentes de tercera línea solo deben usarse si un paciente no ha respondido a
los ensayos adecuados con todos los agentes de primera y segunda línea solos y
en combinación.
La evidencia es muy limitada para los agentes de tercera línea
GUIAS MANIA AGUDA
GUIAS MANIA AGUDA
Ciraprazina: nueva opción de 1
línea
Ciraprazina: nueva opción de 1
línea
Agentes adicionales evaluados para
Manía aguda
Recomendaciones inespecíficas
/Requieren más estudio
Cambios en recomendaciones de
Manejo de Manía Aguda

 Muchas recomendaciones continúan igual, ej: siguen estando en

primera línea la monoterapia con litio, divalproato, aripiprazol,
asenapina, paliperidona y risperidona, o la combinación de
divalproato o litio con cualquiera de los antipsicoticos previamente
mencionados.
 Dentro de los cambios la combinación de litio o divalproato con
olanzapina pasó de ser una segunda línea, y ya la olanzapina y la
ziprasidona no está como primera línea,
 La cariprazina pasó a estar en primera línea.
Depresión Bipolar Aguda
Principios generales de manejo de
Depresión Bipolar Agudo
Paso 1 Revisión general de los principios y status de medicación

Paso 2 Iniciar optimización de la terapia y chequeo de adherencia

Paso 3 Adicionar o Switch de terapia( agentes de primera linea)

Paso 4 Adicionar o Switch de terapia( agentes de segunda linea)

Paso 5 Adicionar o Switch de terapia( agentes de tercera linea)

Paso 2 Iniciar optimización de la
terapia y chequeo de adherencia
 Quetiapina (nivel 1), litio (nivel 2), lamotrigina (nivel 2) y lurasidona
(nivel 2) se recomiendan como opciones de tratamiento de
primera línea con evidencia de eficacia como monoterapia .
 La lurasidona (nivel 1) y la lamotrigina (nivel 2) también se
recomiendan como tratamientos complementarios de primera
línea
Paso 3 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de primera linea)
 Todas las opciones de primera línea deben probarse en dosis adecuadas
durante un período de tiempo adecuado antes de considerar las opciones de
segunda línea como una estrategia adicional o de cambio
Tratamiento recomendado para
manejo de depresión bipolar I
Paso 4 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de segunda
linea)
 En pacientes que no responden adecuadamente a los agentes de primera
línea, la monoterapia con divalproex (nivel 2) se incluye como una opción de
segunda línea.
 El uso complementario de la terapia antidepresiva ( [ISRS] o bupropión) con litio
/ divalproex o un antipsicótico atípico
 La monoterapia con antidepresivos NO se debe usar para el tratamiento de la
depresión BDI.
 La TEC (nivel 3) también es un tratamiento de segunda línea,
Tratamiento recomendado para
manejo de depresión bipolar I
Paso 5 Adicionar o Switch de
terapia( agentes de tercera linea)
En pacientes que no responden a múltiples agentes de primera y segunda línea,
las opciones de tercera línea incluyen la monoterapia con carbamazepina (nivel
2) o la olanzapina (nivel 1).
Tratamiento recomendado para
manejo de depresión bipolar I
Agentes no recomendados para el
tratamiento de la depresión bipolar
aguda
 Los antidepresivos no deben usarse como monoterapia en pacientes con
depresión BDI, ya que los ensayos disponibles no respaldan su eficacia y
existe una preocupación sobre su seguridad en términos de cambio de
humor (nivel 2 negativo).
 La monoterapia con aripiprazol no se separó del placebo en dos ensayos
de depresión bipolar. Tampoco se recomiendan monoterapia con
Ziprasidona o terapia complementaria (nivel 1 negativo), lamotrigina en
combinación con ácido fólico (nivel 2 negativo), y mifepristona
(adyuvante) (Leve 2 negativo) debido a la falta de eficacia antidepresiva.
Recomendaciones no específicas
Depresión bipolar aguda:
consideraciones para selección de
tratamiento
Algoritmo Depresión Bipolar Aguda
 Rol de Antidepresivos en pacientes
con Depresión Bipolar
 Los ISRS (que no sean paroxetina) y el bupropión podrían usarse como
tratamiento para la depresión BD en combinación con un estabilizador
del ánimo para el tratamiento agudo a corto plazo
 2. Evite el uso de los ATC y las SNRI ya que están asociados con mayor
riesgo de vireje maníaco
 3. No se deben usar antidepresivos en pacientes con síntomas
maníacos concomitantes, agitación psicomotora o con antecedentes
de ciclos rápidos
 4. No se recomienda monoterapia con antidepresivos (principalmente
BD-I)
Evidencia y recomendaciones
para manejo de BD tipo II
Trastorno Bipolar II
Manejo Agudo de Hipomania

 Debe incluir la descontinuación de agentes que pueden empeorar

o prolongar los síntomas, incluidos los antidepresivos y estimulantes,
e iniciar la farmacoterapia apropiada.
 considerar estabilizadores del estado de ánimo como el litio o
divalproex y / o antipsicóticos atípicos. La nacetilcisteína también
puede ser beneficiosa, pero se necesitan más estudios.
Manejo agudo de DB II
Primera línea

 La quetiapina es el único tratamiento de primera línea

recomendado para la depresión BDII (nivel 1).
 la quetiapina fue superior al placebo y, además, fue igualmente
eficaz para la depresión aguda en BDI y BDII.
 Finalmente, los estudios abiertos también sugieren la eficacia de la
quetiapina adyuvante (nivel 4).
Segunda Linea

 Los tratamientos de segunda línea incluyen

 litio, idealmente a un nivel sérico de 0,8-1,2 mEq / L (nivel 2) y los antidepresivos
sertralina (nivel 2) y venlafaxina (nivel 2), principalmente para pacientes con
depresión pura (no mixta)
 La lamotrigina (nivel 2) también se recomienda como agente de segunda línea
 La TEC (nivel 3) también se puede considerar de segunda línea y es una buena
opción, especialmente para pacientes con tratamiento refractario y aquellos
que necesitan una respuesta rápida.
Tercera Linea

 monoterapia con divalproex (nivel 4) , fluoxetina (principalmente para

pacientes con depresión pura) (nivel 3), tranylcypromine (nivel 3), o ziprasidona
(solo para Pacientes con depresión e hipomanía mixta) (nivel 3).
 La ketamina intravenosa (nivel 3) tiene un inicio rápido de eficacia y puede
considerarse para pacientes que son refractarios a los tratamientos de primera y
segunda línea, así como para aquellos que necesitan una respuesta rápida.
 No hay recomendaciones específicas / agentes que requieren un estudio adicional
 Varios agentes no tienen datos suficientes para justificar recomendaciones
específicas para la depresión con BDII, incluida la estimulación con electroterapia
craneal (CES), dextrometorfano + quinidina, terapia con luz, - lisdexamfetamine
(adyuvante), olanzapine, pioglitazone, pregnenolona, celecoxib, levetiracetam, li
sdexamfetamine adyuvante, s-adenosilmetionina, acetil- Lcarnitina + ácido alfa-
lipoico, modafinilo adyuvante, rTMS, y memantina.
No recomendado
 Sobre la base de los datos negativos controlados con placebo, no recomendamos
la paroxetina (nivel 2 negativo)